低溫氨甲環(huán)酸在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應(yīng)用的療效研究

黃 秋，王永才，劉 凱，王紅川（樂山市人民醫(yī)院骨一科，四川614000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）已成為多種髖關(guān)節(jié)疾病終末期的重要治療方法，但是圍手術(shù)期失血一直是困擾關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的難題。手術(shù)應(yīng)激和創(chuàng)傷所致的纖溶亢進是THA圍手術(shù)期出血的主要原因之一[1-2]。氨甲環(huán)酸（TXA）可以競爭性抑制纖溶酶和纖溶酶原活性，減少纖維蛋白的降解，從而有效地減少纖溶亢進所致的出血[3]。靜脈滴注TXA已被證實可以減少THA圍手術(shù)期失血，但局部應(yīng)用TXA及其與靜脈滴注的聯(lián)合使用能否增強TXA的抗出血作用目前仍存在爭議。目前TXA局部應(yīng)用的方法不統(tǒng)一，局部使用策略仍需優(yōu)化。本文將低溫TXA用于THA，探討在TXA靜脈滴注的基礎(chǔ)上聯(lián)合低溫TXA局部給藥能否增強其減少THA后失血的療效及其安全性，為臨床優(yōu)化TXA使用策略，安全、有效地減少THA術(shù)后失血提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 將2015年1月至2017年1月符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并擬于本院行THA的120例患者納入研究。所有患者按隨機數(shù)字表法分為單純靜脈組與聯(lián)合應(yīng)用組，每組60例。術(shù)前均簽署臨床試驗知情同意書，患者及數(shù)據(jù)收集人員不被告知具體分組情況。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死具備行THA指征，且擬首次行單側(cè)THA者；（2）術(shù)前血常規(guī)及凝血功能正常者；（3）雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查未見異常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）目前正在接受抗凝治療者；（2）凝血功能紊亂者；（3）既往或術(shù)前有血栓病史者；（4）肝腎功能不全者；（5）髖關(guān)節(jié)或股骨近端存在明顯畸形需截骨矯形者；（6）因各種原因不能配合完成圍手術(shù)期管理者。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

注：Hb為血紅蛋白，HCT為血細胞比容，Plt為血小板計數(shù)，APTT為活化部分凝血活酶時間，PT為血漿凝血酶原時間，D-D為D二聚體，F(xiàn)DP為纖維蛋白降解物

FDP（g/L）3.61±1.79 3.54±1.68組別單純靜脈組聯(lián)合應(yīng)用組n 60 58 Hb（g/L）127.64±13.71 125.23±15.48 HCT 0.38±0.06 0.39±0.05 Plt（×109L-1）217.35±62.47 208.36±59.83 APTT（s）35.03±4.89 34.49±4.21 PT（s）12.52±1.57 11.73±1.72 D-D（μg/L）0.61±0.32 0.66±0.47

1.2 方法

1.2.1 治療方法 手術(shù)前由同一組麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師實施神經(jīng)阻滯+靜脈復(fù)合麻醉和手術(shù)，術(shù)后留置神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，手術(shù)入路和手術(shù)方式一致，假體均采用英國施樂輝公司生物型假體。所有患者于切皮前10 min以10 mg/kg的標(biāo)準(zhǔn)靜脈輸入TXA（倍特，氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液）。聯(lián)合應(yīng)用組術(shù)中完成髖臼磨銼后使用低溫TXA（0.03 g/mL）紗布填塞浸泡，此時進行股骨髓腔的準(zhǔn)備，擴髓完成后用低溫TXA（0.03 g/mL）紗布填塞髓腔浸泡，隨后安裝髖臼假體，繼之股骨柄假體。單純靜脈組則用低溫生理鹽水紗布進行填塞。所有患者縫合前安置引流管，縫合完畢后經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔灌注50 mL低溫TXA后連接高真空負壓引流瓶，單純靜脈組則注入等量低溫生理鹽水。術(shù)后延遲4 h開放負壓引流管。所有患者術(shù)后48 h拔出血漿引流管。

1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)后8、24、48 h由專人記錄引流量并復(fù)查血常規(guī)，通過公式計算術(shù)后8、24、48 h時失血量[4]；記錄兩組患者輸血率及深靜脈血栓栓塞癥發(fā)生情況；術(shù)后第5天復(fù)查雙下肢靜脈彩色多普勒超聲。兩組患者術(shù)前及術(shù)后均按照《中國預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》進行深靜脈血栓預(yù)防。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較 單純靜脈組患者全部順利完成本研究，聯(lián)合應(yīng)用組2例患者因提前出院而退出本研究。單純靜脈組60例，男32例，女28例；年齡 52～74 歲，平均（62.12±10.81）歲；其中骨性關(guān)節(jié)炎19例，股骨頭壞死41例。聯(lián)合應(yīng)用組58例，男34例，女 24例；年齡 53～76歲，平均（63.41±11.32）歲；其中骨性關(guān)節(jié)炎20例，股骨頭壞死38例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前血常規(guī)及凝血功能檢查結(jié)果等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 兩組術(shù)后引流量比較 聯(lián)合應(yīng)用組術(shù)后引流量在術(shù)后8 h[（276.31±107.94）mL]、24 h[（491.77±162.86）mL]及48 h[（635.98±217.55）mL]均低于單純靜脈組[（438.99±137.86）、（657.15±203.67）、（763.67 ±246.54）mL]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖 1。

圖1 兩組術(shù)后引流量比較

2.3 兩組術(shù)后失血量比較 聯(lián)合應(yīng)用組術(shù)后失血量在術(shù)后8 h[（471.89±102.25）mL]、24 h[（776.21±241.27）mL]、48 h[（893.44±301.37）mL]均低于單純靜脈組[（734.27±191.54）、（1 075.23±352.53）、（1 157.64±382.83）mL]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖 2。

圖2 兩組術(shù)后失血量比較

2.4 兩組圍手術(shù)期輸血率比較 聯(lián)合應(yīng)用組圍手術(shù)期輸血率[12.07%（7/58）]明顯低于單純靜脈組[28.33%（17/60）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。聯(lián)合應(yīng)用組發(fā)生無癥狀性小腿肌間靜脈血栓3例（5.17%），單純靜脈組2例（3.33%），均未予特殊治療，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

作為抗纖溶藥物，TXA被認為可有效減少THA術(shù)中及術(shù)后出血，且不增加靜脈血栓的風(fēng)險。目前，TXA使用方法的報道主要集中在靜脈使用，局部應(yīng)用是否安全有效尚存爭議。DIBLASI等[5]在關(guān)閉切口前采用TXA對術(shù)區(qū)進行浸泡、關(guān)閉切口后經(jīng)引流管灌注TXA并留滯30 min，發(fā)現(xiàn)局部使用TXA較靜脈使用可更有效地減小THA術(shù)后血紅蛋白降低的幅度。ZHANG等[6]在關(guān)閉切口后經(jīng)引流管灌注TXA并留滯3 h，發(fā)現(xiàn)術(shù)前靜脈使用TXA和術(shù)后局部注射TXA均可明顯降低術(shù)后失血量和輸血率，且局部注射TXA具有更好的療效。NORTH等[7]在關(guān)閉切口前采用TXA浸泡5 min，發(fā)現(xiàn)靜脈使用與局部應(yīng)用均可有效減少THA術(shù)后失血量，但因靜脈使用所需藥物量小，且更為便捷，故支持TXA經(jīng)靜脈使用。理論上局部應(yīng)用TXA可增加藥物局部分布濃度，靶向性更強，同時減少全身藥物使用劑量，減少全身不良反應(yīng)，在靜脈使用TXA的基礎(chǔ)上聯(lián)合局部給藥對控制THA術(shù)后失血較單純靜脈使用更為有效。

回顧文獻可發(fā)現(xiàn)，局部應(yīng)用療效不一也伴隨著各研究間局部應(yīng)用具體方法上的差異。選擇合適的局部應(yīng)用方法，可能是增強TXA局部應(yīng)用療效的關(guān)鍵[5-7]。有文獻報道，THA術(shù)后出血高峰期為術(shù)后前4 h，且術(shù)后延遲4 h開放引流可減少關(guān)節(jié)腔引流量及輸血率，且對髖關(guān)節(jié)功能鍛煉及切口愈合沒有負面影響[8-10]。同時THA主要出血部位包括磨挫后的髖臼和股骨髓腔及關(guān)節(jié)周圍軟組織[11]。足夠濃度的TXA在出血的高峰期充分作用于出血部位可能是減少術(shù)后出血的關(guān)鍵。TXA在-20～50℃的溫度內(nèi)可長時間保持性質(zhì)穩(wěn)定[12]。馬濤等[13]采用兔全膝關(guān)節(jié)置換模型發(fā)現(xiàn)，術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注冷凍TXA（0℃）較常溫TXA能更有效地減少術(shù)后引流量和術(shù)后Hb的下降幅度。冷療是THA術(shù)后臨床管理的重要環(huán)節(jié)，可減輕局部軟組織腫脹、疼痛，也可刺激皮膚、軟組織冷感受器，收縮局部血管，減少THA術(shù)后關(guān)節(jié)周圍微小血管的出血。本研究在術(shù)中采用低溫TXA（0.03 g/mL）對髖臼、髓腔進行浸泡，術(shù)后經(jīng)引流管給藥并留滯4 h后開放引流。使出血的高峰期有足夠濃度的TXA作用于出血部位，并將低溫冷療巧妙地融入到TXA局部應(yīng)用中，在發(fā)揮TXA藥理作用的同時使其低溫直接作用于關(guān)節(jié)周圍深部組織，冷療效果明確，同時又避免了外用冰袋在融化過程中冷凝水污染敷料的問題。從本研究結(jié)果來看，聯(lián)合應(yīng)用組術(shù)后的失血量、引流量及輸血率均明顯低于單純靜脈組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示在靜脈使用TXA的基礎(chǔ)上聯(lián)合局部應(yīng)用低溫TXA可進一步減少患者術(shù)后丟血量及輸血率，且不增加血栓栓塞癥的風(fēng)險。

綜上所述，低溫TXA局部應(yīng)用是一種安全、有效地減少THA術(shù)后失血的方法，與靜脈使用TXA聯(lián)合應(yīng)用效果優(yōu)于單純靜脈使用，且不增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，具有較好的臨床價值。

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