NLR和PLR與成人斯蒂爾病的相關(guān)性分析*

秦臻，何成松△，何彥威，唐林，左朝宇（.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川瀘州646000；.西南醫(yī)科大學(xué)，四川瀘州646000；.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科，四川瀘州646000）

成人斯蒂爾?。ˋOSD）是一組以持續(xù)或間斷高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛伴咽痛、肝脾淋巴結(jié)腫大為主要特征的綜合征，其病因和發(fā)病機制尚未完全清楚[1]。有研究認(rèn)為該病屬于一類少見類型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，根據(jù)現(xiàn)有研究，考慮與感染、遺傳、免疫異常相關(guān)。在診治過程中，因為AOSD臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查均無特異性，因此屬于排除性診斷，常為經(jīng)驗性治療，診治過程冗長。AOSD易引起心、肝、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)等損害，早期對病情進(jìn)行評估及干預(yù)顯得尤為重要。感染是誘發(fā)AOSD的原因之一，而在高度疑似AOSD又不能排除感染的情況下，臨床醫(yī)生往往在用藥選擇上頗為困難，因此，尋找能協(xié)助診治該病且簡單、快捷、經(jīng)濟、易獲得的炎性標(biāo)志物已成為研究的熱點。近期有大量研究提出，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）可以作為常規(guī)的炎癥指標(biāo)，目前已在風(fēng)濕免疫疾病及其他炎性疾病的研究中得以印證[2-7]。本研究采用回顧性分析的方法，對在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院治療的50例AOSD患者及同期47例健康體檢人員的血常規(guī)等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較研究，探討NLR和PLR與AOSD的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2017年8月以發(fā)熱就診于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院且符合美國Cush診斷標(biāo)準(zhǔn)的AOSD患者50例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他結(jié)締組織病、慢性感染、嚴(yán)重的器官功能損害者；（2）腫瘤、創(chuàng)傷及手術(shù)者；（3）就診前行任何激素、慢作用抗風(fēng)濕藥、生物制劑等治療者。納入研究的所有患者使用抗生素前取血液、骨髓、痰液、咽拭子分泌物、尿液、糞便進(jìn)行微生物學(xué)檢查，完成CT和（或）PET-CT等影像學(xué)檢查。按照是否合并感染分為非感染組27例和感染組23例。非感染組男7例，女20例；平均年齡（29.07±10.39）歲；均未發(fā)現(xiàn)明顯確切感染灶，根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)經(jīng)驗性抗感染治療患者癥狀無緩解。感染組男9例，女14例；平均年齡（35.30±12.95）歲；微生物培養(yǎng)提示陽性8例：血培養(yǎng)示熒光/惡臭假單胞菌1例，大腸埃希菌2例，骨髓培養(yǎng)提示表皮葡萄球菌1例，痰培養(yǎng)金黃色葡萄球菌2例，肺炎克雷伯桿菌2例（據(jù)藥敏試驗進(jìn)行抗感染治療后，患者癥狀無緩解），典型的影像學(xué)檢查提示肺部感染15例（在使用抗生素后復(fù)查影像學(xué)示炎變減少，但患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)）。對照組為同期健康體檢人員，其中男17例，女30例；平均年齡（32.32±5.61）歲。各組受試者在年齡、性別等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有研究對象知情并同意參與本研究，并經(jīng)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 抽取入院當(dāng)天研究對象靜脈血，包括血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采集的血液標(biāo)本立即送往檢驗科，由檢驗專業(yè)人員分析測定。對AOSD患者進(jìn)行病情評估，采用POUCHOT等[8]提出的系統(tǒng)評分方法并調(diào)整如下：發(fā)熱、皮疹、胸膜炎、肺炎、心包炎、肝腫大或肝功能異常、脾大、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）≥15×109L-1、咽痛、肌痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛，伴隨癥狀出現(xiàn)1項加1分，總分13分。

1.2.2 儀器與試劑 采用Sysmex XN9000血常規(guī)分析流水線及配套試劑檢驗出血小板計數(shù)（Plt）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（NEU）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（LYM）、WBC，采用意大利TEST1血沉儀測定ESR，采用全程全血CRP通過比濁法經(jīng)國賽Aristo測定CRP。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 通過Excel計算NLR及PLR，應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的數(shù)值采用表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析、LSD-t檢驗及Games-Howell檢驗，分類變量使用秩和檢驗，NLR、PLR與ESR、CRP、系統(tǒng)評分的相關(guān)性使用Pearson相關(guān)性分析，采用受試者工作特性曲線（ROC）計算NLR預(yù)測AOSD患者合并感染的截斷點的敏感度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 非感染組、感染組及對照組血常規(guī)各指標(biāo)比較 AOSD患者無論是否合并感染，其 WBC、NEU、Plt、NLR、PLR與對照組比較均明顯升高（對照組無ESR及CRP檢測），LYM 明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；非感染組與感染組 WBC、NEU、LYM、Plt、ESR 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但感染組NLR、CRP明顯高于AOSD非感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 AOSD患者NLR、PLR與系統(tǒng)評分的相關(guān)性 AOSD患者系統(tǒng)評分為（4.78±1.06）分，具體臨床表現(xiàn)情況見表 2。NLR、PLR與系統(tǒng)評分均呈正相關(guān)（r=0.363、0.393，P=0.010、0.005），見圖 1、2。

表1 非感染組、感染組及對照組血常規(guī)各指標(biāo)比較（±s）

表1 非感染組、感染組及對照組血常規(guī)各指標(biāo)比較（±s）

注：三組比較，P＜0.05；與對照組比較，aP＜0.05；與感染組比較，bP＜0.05；-表示無數(shù)據(jù)

組別非感染組感染組對照組CRP（mg/L）93.65±52.33b 132.49±68.55-n 27 23 47 WBC（×109L-1）14.70±6.32a 18.13±8.28a 6.55±0.86 NEU（×109L-1）12.45±6.04a 16.10±8.22a 3.88±0.75 LYM（×109L-1）1.57±1.03a 1.27±0.70a 2.11±0.46 Plt（×109L-1）308.19±117.05a 323.48±135.31a 228.34±41.26 NLR 9.17±5.18ab 17.28±13.08a 1.92±0.52 PLR 224.93±99.45a 340.69±223.06a 112.2±28.46 ESR（mm/H）77.04±30.98 89.55±35.04-

表2 AOSD患者臨床表現(xiàn)

圖1 NLR與系統(tǒng)評分的相關(guān)性分析

圖2 PLR與系統(tǒng)評分的相關(guān)性分析

2.3 AOSD患者NLR、PLR與ESR、CRP的相關(guān)性 非感染組 NLR 與 CRP、ESR 呈正相關(guān)（r=0.583、0.432，P=0.001、P=0.024），PLR 與 CRP、ESR 呈正相關(guān)（r=0.446、0.441，P=0.020、0.021），感染組 NLR、PLR 與 ESR、CRP未顯示明顯相關(guān)性。見圖3～6。

圖3 NLR 與CPR 的相關(guān)性分析

2.4 NLR對AOSD合并感染的診斷效率 經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)NLR為10.86時診斷效能最高，此時敏感度為65.2%，特異度為77.8%；當(dāng)CRP為126.62 mg/L時診斷效能最高，此時敏感度為56.5%，特異度為81.5%。見圖 7、表 3。

圖5 PLR與CRP的相關(guān)性分析

圖6 PLR與ESR的相關(guān)性分析

圖7 NLR對AOSD合并感染的診斷效率ROC曲線

表3 ROC曲線下面積分析

3 討 論

在炎性疾病中，白細(xì)胞和血小板都扮演著極其重要的角色。中性粒細(xì)胞參與固有及適應(yīng)性免疫的相互作用，并能區(qū)別和影響上下級聯(lián)反應(yīng)，在自身免疫疾病和感染過程中發(fā)揮著重要的免疫效應(yīng)[9-10]；血小板釋放出細(xì)胞因子，通過多種機制調(diào)節(jié)和放大白細(xì)胞的作用[11]；而淋巴細(xì)胞的減少可能與炎癥狀態(tài)下細(xì)胞凋亡有關(guān)[7]。這三者在炎癥活動中通過自身免疫途徑實現(xiàn)其作用，又在免疫活動中彼此影響，因此在最新的研究中，NLR和PLR被越來越多的研究證明可以作為評判炎癥活動的指標(biāo)。與中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板的獨立評估相比，NLR和PLR更具有協(xié)助診斷的價值。有最新研究指出，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、強直性脊柱炎、白塞病患者NLR及PLR均可以指導(dǎo)其疾病炎癥活動[2-6]；也有研究證實NLR對于菌血癥有一定預(yù)測作用[7]。本研究結(jié)果指出，無論AOSD是否合并感染，患者 WBC、NEU、LYM、Plt、NLR、PLR、ESR、CRP與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示AOSD的炎性活動表現(xiàn)活躍。NLR、PLR與AOSD疾病系統(tǒng)評分呈低度正相關(guān)，非感染組NLR、PLR與CRP、ESR分別呈中度正相關(guān)。系統(tǒng)評分是病情嚴(yán)重程度的直觀判斷指標(biāo)，而ESR和CRP是目前已經(jīng)公認(rèn)的炎性標(biāo)志物。因此本研究認(rèn)為NLR及PLR能協(xié)助監(jiān)控AOSD病情活動進(jìn)展情況，并且可視為炎性標(biāo)志物來預(yù)測及判斷疾病炎性活動。這與SEO等[12]研究NLR可以作為AOSD診斷標(biāo)志物的結(jié)論一致，但其研究報告中指出NLR與ESR和CRP的相關(guān)性較弱，這與本研究結(jié)論不完全相符，因此還需更多的研究探究這一點。AOSD感染組NLR、PLR與ESR、CRP未顯示明顯相關(guān)性，考慮可能因為與樣本量太小有關(guān)。

AOSD作為臨床的疑難少見病，因其沒有特異性的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查指標(biāo)，如何判斷及鑒別AOSD是否合并感染成為臨床工作一大難題。本研究對于AOSD伴感染狀態(tài)下和不伴感染狀態(tài)下的NLR、PLR、CRP、ESR進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)感染組NLR明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而二者CRP、ESR及PLR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可以推測在AOSD伴感染時，機體在感染和免疫紊亂雙重狀態(tài)下，免疫活動呈現(xiàn)出明顯的疊加效應(yīng)。根據(jù)本研究ROC曲線分析，NLR和CRP曲線下面積分別為0.702和0.670，敏感度分別為65.2%及56.5%，特異度分別為77.8%及81.5%，NLR診斷價值優(yōu)于CRP，當(dāng)NLR為10.86時對于AOSD伴感染的診斷效能最高。AOSD和感染的治療藥物激素與抗生素使用存在矛盾，在疑似診斷AOSD并且不能排除感染的前期診治，經(jīng)驗性地使用抗生素容易導(dǎo)致耐藥菌的生成，增加二重感染的概率。本研究認(rèn)為，NLR在AOSD合并感染的診斷上具有一定的指導(dǎo)意義，可以有效提高臨床醫(yī)生的診治效率，減輕患者負(fù)擔(dān)。

綜上所述，NLR及PLR可以作為炎性標(biāo)志物協(xié)助診治AOSD病情活動情況，并且在AOSD是否合并感染的診治方面NLR有一定參考意義。但由于AOSD在臨床屬于疑難少見病，作為一個樣本較小的回顧性研究，本研究不可避免地存在局限性，結(jié)論還需要提高樣本數(shù)量進(jìn)行前瞻性研究來加以驗證。

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