新時(shí)期我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展

蔣沂萍

摘要：隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的健康持續(xù)發(fā)展，作為民生保障重要組成部分的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系也日益完善。本文結(jié)合我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的現(xiàn)狀，對(duì)其改革與發(fā)展中面臨的一些問(wèn)題以及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行了分析闡述，以期在加快推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展進(jìn)程、不斷鞏固和擴(kuò)大人民群眾醫(yī)療保障水平方面提供一定的借鑒參考。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；改革；發(fā)展

1.前言

從1998年國(guó)務(wù)院出臺(tái)制度規(guī)定，我國(guó)逐步探索推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的持續(xù)發(fā)展，全民參與醫(yī)療保險(xiǎn)的體系日臻完善，人民群眾看病難、看病貴的問(wèn)題日益得到緩解，人民群眾的身體健康和切身利益日益得到了保障，為維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。然而隨著國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)體制改革的逐漸深入以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)入新時(shí)期，人民群眾對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際需求和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系自身的服務(wù)定位出現(xiàn)了明顯的變化，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代所形成的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系越來(lái)越難以適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的客觀需要，加強(qiáng)新時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革與發(fā)展已經(jīng)成為了一件迫在眉睫的大事。因此，筆者試就新時(shí)期我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展，進(jìn)行粗淺的分析探討。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的現(xiàn)狀及改革和發(fā)展中存在的薄弱環(huán)節(jié)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與發(fā)展，主要是為了保障人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求，自從上個(gè)世紀(jì)90年代中期我國(guó)開始推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，經(jīng)過(guò)20年的發(fā)展完善，從最初的試點(diǎn)到后期的全面推開，再到制度建設(shè)的日趨健全完善，群眾的參保面越來(lái)越廣，基本上確立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的制度框架，在解決人民群眾看病難、看病貴的瓶頸問(wèn)題上發(fā)揮了很大的積極作用。但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，以及人民群眾對(duì)于醫(yī)保制度改革需求的不斷增強(qiáng)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系目前也存在著一些薄弱環(huán)節(jié)，急需在改革和發(fā)展中加以妥善解決。

一是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性還需要不斷加以完善。隨著全民醫(yī)保體系的日益完善，參保的覆蓋面不斷拓寬，保障待遇不斷增強(qiáng)，參保人員已經(jīng)逐漸享有了基本的醫(yī)療保障的政策紅利。但是由于城鄉(xiāng)之間存在的差異化，目前在城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的籌資水平上依然存在著一定的差距，尤其是公立醫(yī)院過(guò)于追求利益的最大化，很多醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格持續(xù)增加，農(nóng)民群眾報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的比例又不能得到合理的增長(zhǎng)，這些都導(dǎo)致了一些弱勢(shì)群體包括農(nóng)民群眾看病難、看病貴的問(wèn)題始終客觀存在，一定程度上顯失了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的公平性。

二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付機(jī)制無(wú)法實(shí)現(xiàn)費(fèi)用核銷的有效控制。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付機(jī)制是滿足醫(yī)院合理收費(fèi)的基本保障。最初實(shí)行社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的時(shí)候，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都采取的是根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目收取費(fèi)用的辦法，雖然方便了醫(yī)療服務(wù)需求，但是也很容易出現(xiàn)隨意增加檢查項(xiàng)目、增加處方支出等現(xiàn)象，給診療的患者帶來(lái)了支出壓力。盡管2011年以來(lái)國(guó)家探索實(shí)行了依據(jù)總額預(yù)付費(fèi)用的改革措施，加強(qiáng)了患者付費(fèi)的剛性控制，但是由于在執(zhí)行中缺乏有效的監(jiān)督制約，實(shí)施的效果并不是很好，特別是很容易造成醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度不好或者故意人為增加診療次數(shù)的行為。2016年下半年，人力資源和社會(huì)保障部又明確要求實(shí)行以人頭、病種、床日、總額等有機(jī)結(jié)合的付費(fèi)機(jī)制改革，不過(guò)基于各地之間存在的差異性，并沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)全面推開實(shí)施，參保人員的醫(yī)療費(fèi)用核銷仍然沒(méi)有得到根本的控制。

三是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的步伐過(guò)于緩慢。1998年國(guó)家探索推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的時(shí)候，由于沒(méi)有進(jìn)行整體上的規(guī)劃考慮，在具體管理實(shí)施中比較分散，后期在總體協(xié)調(diào)推進(jìn)上就出現(xiàn)了很大的瓶頸問(wèn)題，不僅增加了行政運(yùn)行成本，也造成了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作效率的低下，一定程度上阻礙了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的健康發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化。從2016年開始，各地都逐漸探索推行了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合制度的整合改革，提升了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，不過(guò)在具體實(shí)施環(huán)節(jié)也存在著進(jìn)展緩慢、管理部門權(quán)責(zé)不清、服務(wù)效率低下等問(wèn)題，客觀上急需加以解決。

3.新時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革與發(fā)展的對(duì)策措施

一是加強(qiáng)制度建設(shè)，努力拓寬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系保障范疇。要按照長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的觀念出發(fā)，強(qiáng)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度立法，完善社會(huì)醫(yī)療保障政策規(guī)定，加大各級(jí)政府投入補(bǔ)助力度，積極主動(dòng)地拓寬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障方式，擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保面，讓各類人群特別是社會(huì)弱勢(shì)群體都參與到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)中來(lái)，并且積極探索實(shí)行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的新體制，努力建立健全多形式參保、全方位覆蓋、多元化服務(wù)的新時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

二是加強(qiáng)管理約束，努力促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系健康運(yùn)行。要牢固樹立以人為本、科學(xué)發(fā)展的理念，根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障對(duì)象的實(shí)際需求，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際情況，統(tǒng)籌考量醫(yī)療保障能力，加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系內(nèi)部監(jiān)督約束機(jī)制建設(shè)，優(yōu)化再造崗位服務(wù)流程，探索應(yīng)用先進(jìn)的現(xiàn)代化管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，加強(qiáng)日常管理服務(wù)監(jiān)控和分析預(yù)警，努力提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦人員的服務(wù)效率，努力保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的健康有序運(yùn)行。

三是加強(qiáng)協(xié)調(diào)服務(wù)，努力推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。要注重引導(dǎo)多個(gè)部門的主動(dòng)參與和橫向聯(lián)系，發(fā)揮整體合力作用，在制度建設(shè)、資金運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用核銷、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控等方面健全完善多元化、高效能的保障機(jī)制，確保資金來(lái)源多樣化、制度建設(shè)規(guī)范化、日常管理常態(tài)化、醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化、費(fèi)用支付科學(xué)化、運(yùn)行監(jiān)控信息化，努力解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行中的瓶頸制約因素，努力保障參保對(duì)象的合法權(quán)益，努力推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的健康可持續(xù)發(fā)展。

4.結(jié)束語(yǔ)

總而言之，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革走到新時(shí)期，人民群眾在診療看病、費(fèi)用核銷上充分享受到了政策改革的紅利，獲得感和幸福感得到了明顯的增強(qiáng)。但是隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的日益健全完善和經(jīng)濟(jì)社會(huì)改革力度的不斷增強(qiáng)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系在改革與發(fā)展中也逐漸暴露出了一系列的問(wèn)題，需要各級(jí)政府以及行業(yè)主管部門認(rèn)真采取措施從根本上加以解決，以最大限度地緩解人民群眾看病難、看病貴的瓶頸問(wèn)題，努力推進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)的步伐。

參考文獻(xiàn)：

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