無錫聯(lián)勤保障中心安全合理用藥監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)問題與對策研究

張心悅，王家振，郭紹東，張曉丹，卜 瑩

0 引 言

自2016年以來，全軍開展以“五整治、三檢查”為重點的安全合理用藥專項整治活動，該活動是深入貫徹習主席藥品安全監(jiān)管“四個最嚴”重要指示，持續(xù)深入推進醫(yī)療行業(yè)作風建設和醫(yī)藥安全風險防范工作的一項重要舉措，2017年是專項整治活動的第二年，也是全面糾治問題、重塑新型監(jiān)管機制的關鍵之年。

無錫聯(lián)勤保障中心依據(jù)相關政策法規(guī)[1]，連續(xù)兩年對所屬醫(yī)療機構進行拉網(wǎng)式安全合理用藥檢查，2016年檢查重點是安全合理用藥管理體系規(guī)范化建設，2017年檢查重點是藥品在臨床的合理使用。2017年檢查中通過“醫(yī)院藥品保障及合理醫(yī)療監(jiān)測系統(tǒng)”預先提取分析不合理用藥問題線索，結合各醫(yī)療機構對2016年問題清單整改情況以及抗菌藥物、輔助性藥品、營養(yǎng)性藥品等重點監(jiān)控藥物的使用情況，采用調(diào)取數(shù)據(jù)信息、查閱檔案資料、核查會議記錄、個別談話核實及隨機抽取處方等方法，逐條拉單列表，詳細指出存在問題，對不合理用藥問題具體到病例ID號進行現(xiàn)場點評，并限時整改，為進一步規(guī)范和提高醫(yī)療機構合理用藥整體建設水平，推進中心所屬醫(yī)療機構藥品安全合理使用工作的制度化、規(guī)范化、常態(tài)化提供有力支撐。

1 前期整改成效

中心各醫(yī)療機構將“安全合理用藥專項整治活動”作為落實習主席關于藥品安全監(jiān)管“四個最嚴”要求及提高醫(yī)療服務質量、醫(yī)德醫(yī)風建設的重要抓手，對照“軍隊合理用藥工作檢查要點”和“2016年度藥品保障評估與專項評價檢查問題清單”推動問題整改，注重組織領導，嚴格建章立制[2]，關注重點環(huán)節(jié)管控，建立了常態(tài)監(jiān)管機制，合理用藥指標較2016年有了顯著進步。

1.1黨委領導重視建立健全組織架構各醫(yī)療機構將藥品安全合理使用列入黨委重要議事日程，按照《軍隊醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會工作規(guī)則(試行)》[3]健全了藥事管理與藥物治療學委員會及各工作小組的組織機構、規(guī)章制度，加大了臨床不合理用藥的管控和糾治力度。

1.2完善規(guī)章制度形成常態(tài)監(jiān)管機制為保證藥品安全管理規(guī)范有序運行，各醫(yī)療機構制定了適合本單位實際情況的規(guī)章制度，規(guī)范藥品采供流程，定期發(fā)布藥品使用監(jiān)測和預警報告，同時加大了對臨床藥師的培訓力度，加強了對處方及醫(yī)囑的審查[4]，鼓勵臨床藥師參與臨床科室治療方案的制定和調(diào)整，開展用藥干預、用藥咨詢和不良反應監(jiān)測等工作。5所醫(yī)院采取醫(yī)師處方權“駕照式”計分考核辦法[5]，有效遏制了臨床醫(yī)師不合理用藥行為；2所醫(yī)院發(fā)揮臨床藥師技術優(yōu)勢，深入臨床進行溝通和交流，切實開展處方點評與醫(yī)囑干預，對醫(yī)院合理用藥進行動態(tài)監(jiān)控與干預，取得良好效果；10所醫(yī)院藥品不良反應上報率達到國家要求，較2016年有明顯進步。

1.3推動末端落實監(jiān)管督導漸顯成效各醫(yī)療機構強化領導機關監(jiān)督職能，大力推動制度落實；與臨床科室簽訂“合理用藥責任狀”，將合理用藥指標納入科室和個人績效考評；采取了暫停供藥、經(jīng)濟處罰、誡勉約談、調(diào)離崗位等措施嚴肅查處不合格處方和不合理用藥情況；抗菌藥物、中藥注射劑、營養(yǎng)性藥物、輔助性藥品和質子泵抑制劑等重點監(jiān)控藥物的不合理使用現(xiàn)象有不同程度減少；部分醫(yī)療機構合理用藥指標較上年有了顯著改進。統(tǒng)計分析2017年上半年數(shù)據(jù)可看出：4所醫(yī)院 “總體藥占比”達到國家要求(30%)；11所醫(yī)院“住院患者抗菌藥物使用強度”達到國家要求(40DDDs)；2所醫(yī)院“I類切口手術抗菌藥物預防使用率”達到國家要求(30%)。

2 存在的主要問題

2.1組織領導方面部分醫(yī)療機構對臨床合理用藥管理的理念還存在誤區(qū)，將監(jiān)管工作推給藥學部門，導致合理用藥工作措施偏軟、手段不多，未形成組合拳。一是藥事委員會下設的合理用藥監(jiān)測、抗菌藥物管理、特殊管理藥品監(jiān)管、藥品不良反應事件監(jiān)測等工作組工作制度可操作性不強，具體工作過程未能以制度形式固化下來；藥事會及工作組的人員組成欠合理，未能有效開展工作，且會議記錄不夠完善。二是部分醫(yī)療機構領導層研究討論合理用藥問題時，問題研究不夠深入、討論不夠充分、分析不夠到位，未能提出切實有效的管理措施，且會議記錄不完善，會議未形成決議，也無實施和效果評估記錄。三是部分醫(yī)療機構未將合理用藥指標監(jiān)測結果列入醫(yī)療質量考評管理中或監(jiān)測指標不全，且未與個人職稱晉升、評優(yōu)評先等進行掛鉤。四是部分醫(yī)療機構醫(yī)務部門年度工作計劃中合理用藥相關工作不夠具體細化，無專人負責，未見具體目標和實施步驟，可操作性不強，獎懲力度不夠，缺少持續(xù)改進機制。五是部分醫(yī)療機構機關監(jiān)管部門未對不合理用藥情況進行及時有效干預，個別科室不合理用藥現(xiàn)象長期存在，去年未達標的合理用藥指標仍未得到有效改善，使用金額排名前30位的藥品中重點監(jiān)控藥物占比仍然較高，合理用藥工作成效不顯著。

2.2規(guī)章制度方面部分醫(yī)療機構與藥事會相關的管理制度內(nèi)容不完善，時效性不強，可操作性有待進一步提高。如“藥品遴選制度”、“抗菌藥物遴選制度”、“藥品使用監(jiān)測與預警制度”、“處方管理辦法實施細則”、“處方點評制度”、“超說明書用藥管理規(guī)定”、“藥品不良反應報告和監(jiān)測制度”及抗菌藥物專項管理各項制度等。一是部分醫(yī)療機構的規(guī)章制度未根據(jù)當前國家和軍隊相關規(guī)定及時更新，未結合醫(yī)院實際情況進行細化完善，缺少量化標準及監(jiān)測考核指標，在制度的完整性、規(guī)范性和可操作性等方面還存在一定問題。二是缺少系統(tǒng)的文件管理制度，規(guī)章制度未按上級文件及時修訂更新，無修訂日期、執(zhí)行日期及正式下發(fā)記錄。三是部分醫(yī)療機構合理用藥信息化監(jiān)管手段不足，無法對處方(醫(yī)囑)做到事前設置、事中干預和事后點評，影響監(jiān)管效率。四是部分醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用指標和合理用藥責任狀太過籠統(tǒng)，制定的指標值欠缺科學性，內(nèi)科、外科指標值均相同，未能體現(xiàn)各臨床科室的專業(yè)特點，可操作性不強。

2.3制度落實方面部分醫(yī)療機構雖然建立了各項規(guī)章制度并下發(fā)科室執(zhí)行，但仍存在落實不到位的情況，機關職能部門的監(jiān)督管理作用不明顯。一是部分醫(yī)療機構缺乏針對輔助用藥、抗菌藥物、中藥注射劑和質子泵抑制劑等重點監(jiān)控藥物進行的專項點評，或點評中缺少系統(tǒng)性的用藥趨勢分析評估，機關對藥品使用和預警結果干預力度不夠，獎懲未落實到位。二是部分醫(yī)療機構新藥引進缺少初審和遴選環(huán)節(jié)，引進藥品目錄中，輔助用藥品種比例偏高，目錄外采購及臨時采購品規(guī)較多，“醫(yī)院基本用藥供應目錄”中存在超出“一品兩規(guī)”的現(xiàn)象。三是部分醫(yī)療機構抗菌藥物供應目錄品規(guī)結構欠合理，非2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》[6]推薦品種占比較高，用量較大，且目錄調(diào)整時手續(xù)不完備，論證不充分，記錄不詳細。四是大部分醫(yī)療機構藥學專業(yè)技術人員在全院衛(wèi)生系列人員中的占比過低，高學歷人才匱乏；經(jīng)國家或軍隊臨床藥師培訓基地培訓并取得證書、能夠獨立開展臨床藥學工作的藥師短缺；臨床藥師進行醫(yī)囑點評和處方點評的能力和規(guī)范化水平有待提高，未能進行個體化給藥方案的研究制定和相關科研工作，在臨床藥物治療方案設計及危重患者的救治和病案討論方面未發(fā)揮實質性作用。五是仍有部分醫(yī)療機構未定期開展藥品不良反應報告和監(jiān)測工作，藥品不良反應上報率較低，未達到國家相關要求。六是個別醫(yī)療機構未對麻醉精神藥品、抗菌藥物進行專項培訓、考核及處方授權。

2.4工作成效方面大部分醫(yī)療機構總體藥占比和合理用藥監(jiān)測數(shù)據(jù)相比去年有所下降，但距離國家要求還有差距，個別醫(yī)療機構差距較大。隨機抽查病歷中還存在不合理用藥現(xiàn)象。一是部分醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用強度不符合國家規(guī)定，大部分醫(yī)療機構Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的比例、7種清潔手術預防用抗菌藥物臨床應用指標不達標且明顯偏高。二是臨床用藥結構不合理的狀況依然存在。使用金額前30位藥品中，抗菌藥物、中藥注射劑、質子泵抑制劑、營養(yǎng)性藥物、輔助用藥等重點監(jiān)控藥物占比依然偏高，個別醫(yī)療機構重點監(jiān)控藥物在前30位藥品金額占比超過60%。三是部分醫(yī)療機構處方不合格率仍然偏高，超過5%，不符合國家要求。主要存在用藥與診斷不符，給藥途徑、用法用量不符合規(guī)定等問題。四是隨機抽查病歷發(fā)現(xiàn)，國家重點監(jiān)控藥物還存在無指征用藥、重復用藥、超劑量、超療程的現(xiàn)象，抗菌藥物使用存在級別過高、療程過長、預防使用無指征、無理由頻繁更換的現(xiàn)象，個別醫(yī)療機構存在溶媒使用不合理現(xiàn)象。

2.5軍人合理醫(yī)療藥品保障方面大部分醫(yī)療機構基本做到了軍地患者同病同治，并在處方(醫(yī)囑)點評中已關注軍地患者處方(醫(yī)囑)合理率差異，但對軍隊人員用藥消耗和需求還需進行深入細致的合理分析[7]。

3 對策分析

合理用藥工作的執(zhí)行主體在臨床，科學評估在藥學，監(jiān)督和干預在機關，獎懲政策在醫(yī)院領導層。

3.1加強重視程度強化合理用藥問責力度醫(yī)療機構要從領導層面做起，切實從維護部隊官兵、老干部和人民群眾的利益出發(fā)，提高對專項整治活動重要性的認識，加強領導、精心組織、周密安排、層層落實。一是各醫(yī)療機構應每年至少兩次在領導層會議上討論合理用藥問題，并針對有關問題提出解決方案或意見。二是強化機關的監(jiān)督作用和執(zhí)行力度，從領導層面抓手，臨床科室層面落地，充分利用各種檢查、考評和業(yè)務學習等機會，合理用藥的必要性以及不合理用藥的危害性，提高各級人員合理用藥意識[8]。三是推行合理用藥管理辦法，完善合理用藥監(jiān)管指標，將指標納入科室考評，并與個人職稱晉升、評優(yōu)評先、處方權限、年度考核、醫(yī)院表彰等密切掛鉤。

3.2健全規(guī)章制度確保藥學工作有法可依合理用藥管理是一項長期系統(tǒng)的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法[9]。一是緊跟地方和軍隊醫(yī)藥衛(wèi)生改革步伐，加強對國家及軍隊相關法規(guī)和文件精神的學習、領會，根據(jù)醫(yī)療機構自身規(guī)模和發(fā)展實際，及時制定、修訂相關制度及標準。二是依規(guī)調(diào)整藥事會及相關工作組的組織架構，健全各工作組工作制度，更新藥事會章程，并以醫(yī)院正式文件的形式頒布執(zhí)行[10]。三是嚴格按照相關規(guī)定要求，完善合理用藥監(jiān)測等各工作小組成員配置和制度建設，明確醫(yī)療、質控、政工、感控、醫(yī)保、信息、藥學、財務等部門的職責分工，建立多部門協(xié)作的常態(tài)工作機制[11]，定期組織召開工作組例會，培養(yǎng)和打造合格的監(jiān)管隊伍。四是詳細制定并落實年度合理用藥工作計劃，由專人負責，及時向全院通報合理用藥情況，重點加強抗菌藥物、輔助治療藥物、中藥注射劑和質子泵抑制劑的使用管理。

3.3狠抓制度落實常態(tài)開展監(jiān)督管理工作合理用藥工作要從末端環(huán)節(jié)落實入手，切實將合理用藥管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化、常態(tài)化的管理軌道。一是根據(jù)藥事會章程及藥品遴選制度，對引進的新藥注明輔助用藥、國家基本藥物品種的比例，對淘汰或停用的藥品做好相關記錄，落實網(wǎng)上目錄報備工作。二是落實好藥品使用定期監(jiān)測及預警報告制度，加強藥品不良反應監(jiān)測工作，督促臨床科室積極上報[12]。三是合理調(diào)整藥品供應目錄(尤其是抗菌藥物)的品規(guī)及其結構目錄，按照抗菌藥物臨床應用指導原則，修訂抗菌藥物臨床應用責任狀。四是根據(jù)處方管理辦法，規(guī)范處方用紙及格式，適時引進審方軟件加強處方管理[13]，減少不合格處方比例，并定期深入開展處方點評工作。

3.4鞏固現(xiàn)有基礎拓展監(jiān)管工作成效醫(yī)療機構要結合實際情況，制定控制藥占比的有效方案，提高醫(yī)療質量，逐步降低藥品占整個醫(yī)療收入的比例，力爭藥占比控制在30%以下。一是制定并推行輔助用藥目錄，明確輔助用藥使用范圍，避免輔助用藥濫用現(xiàn)象的發(fā)生。二是進一步規(guī)范醫(yī)院抗菌藥物分級管理及合理使用，加強培訓考核，督促臨床科室嚴格按照指征使用抗菌藥物，加大監(jiān)控檢查力度，力爭使抗菌藥物使用率和使用強度等各項臨床應用指標均能符合規(guī)定。三是適時引進合理用藥監(jiān)管軟件[14]，逐步完善抗菌藥物、輔助用藥、營養(yǎng)性藥物、中藥注射劑和質子泵抑制劑等重點藥物的監(jiān)管，定期通報檢查結果，嚴格落實獎懲制度，督導臨床合理用藥。

3.5加強人才培養(yǎng)提高藥學工作水平藥學工作面向臨床、面向患者，醫(yī)療機構要促進藥學部門從藥品供給型向藥學服務型轉變，讓更多的臨床藥師真正參與到臨床用藥指導工作。一是制定藥學專業(yè)人才的引進計劃，擴大臨床藥學人員的招收規(guī)模，提高藥學專業(yè)技術人才的比重。二是通過建立集中學習制度，定期組織藥師學習臨床病歷并進行討論，加大處方點評和住院醫(yī)囑點評力度，不斷提高醫(yī)院藥學人員整體服務能力。三是制定臨床藥師培訓計劃，加大臨床藥師培訓力度，鼓勵有潛質的藥師外出深造，培養(yǎng)專業(yè)后備骨干，提高團隊素質，建強臨床藥師師資力量。四是積極開展血藥濃度監(jiān)測、藥物基因檢測以及臨床藥學科研工作，提高藥學服務水平[15-16]。

4 結 語

此次安全合理用藥專項監(jiān)督檢查后，我們詳細分析了各醫(yī)療機構在合理用藥組織領導、規(guī)章制度、制度落實、工作成效及軍人合理醫(yī)療藥品保障方面存在的問題，為醫(yī)療機構提出下一步持續(xù)改進的意見和建議，積極推動醫(yī)療機構以查促建，確保習主席關于藥品安全監(jiān)管“四個最嚴”的重要指示精神落到實處，切實維護部隊官兵、老干部和人民群眾的用藥安全。

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