剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩成功的因素及母嬰結(jié)局分析

張麗萍, 楊玉嬌, 曾雯瓊, 李曉瓊

(江蘇省淮安市婦幼保健院 產(chǎn)科, 江蘇 淮安, 223002)

隨著“二胎政策”的開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠受到了廣泛關(guān)注，瘢痕子宮妊娠、盆腔粘連、前置胎盤、子宮破裂等并發(fā)癥較為常見，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦如何選擇分娩方式，能否減少再次手術(shù)的并發(fā)癥，降低剖宮產(chǎn)率，是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員亟待解決的問題[1]。本文就剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩成功的影響因素進(jìn)行分析，并比較母嬰結(jié)局，報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取本院產(chǎn)科2016年1月—2017年5月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)孕婦290例，其中210例產(chǎn)婦成功陰道分娩，30例急診入院后宮頸口開大>6 cm，未來得及行產(chǎn)前B超檢查即陰道分娩，剔除病例，將180例作為觀察組，年齡23～34歲，平均年齡(28.79±2.34)歲; 孕周36～42周，平均孕(39.27±0.45)周。另外80例剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦作為對照組，年齡24～33歲，平均年齡(28.80±2.35)歲; 孕周36～41周，平均孕(39.29±0.46)周。2組產(chǎn)婦年齡、孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

入組標(biāo)準(zhǔn): ① 有一次剖宮產(chǎn)史，無陰道分娩禁忌證; ② 此次妊娠不存在前次剖宮產(chǎn)指征; ③ 距離前次分娩時間>2年; ④ 前次剖宮產(chǎn)術(shù)后未出現(xiàn)切口愈合不良的情況; ⑤ 此次妊娠無合并癥; ⑥ 臨產(chǎn)時經(jīng)B超檢查顯示子宮瘢痕Ⅰ級; ⑦ 本院具有行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的條件，全程監(jiān)護(hù)陰道分娩，緊急情況下改為剖宮產(chǎn)。全部孕婦在了解陰道分娩、剖宮產(chǎn)的利弊后，自愿選擇陰道試產(chǎn)，并由高年資醫(yī)師科學(xué)評估各項因素，由產(chǎn)婦或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 前次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良; ② 既往有子宮破裂史; ③ 合并妊娠期基礎(chǔ)疾病; ④ 產(chǎn)道異常; ⑤ 重要臟器功能嚴(yán)重不全、精神疾病者。

1.2　方法

1.2.1產(chǎn)程管理: 自然臨產(chǎn)，進(jìn)入產(chǎn)程后建立靜脈通路，密切監(jiān)測胎心、生命體征，觀察產(chǎn)程進(jìn)展，可通過會陰側(cè)切縮短產(chǎn)程時間。在陰道試產(chǎn)過程中，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫、產(chǎn)程停滯、胎心率異常、可疑子宮破裂或家屬要求剖宮產(chǎn)者，立即改為剖宮產(chǎn)術(shù)完成分娩。

1.2.2相關(guān)因素分析: 記錄影響VBAC成功的可能因素，包括年齡、產(chǎn)前BMI、胎兒腹圍、胎兒雙頂徑、胎膜早破、Bishop評分、宮高、胎頭方位、子宮下段厚度、產(chǎn)時硬膜外麻醉。

1.3　觀察指標(biāo)

① Bishop評分標(biāo)準(zhǔn)[2]: 包括宮頸擴(kuò)張、宮頸管消失、胎先露位置、頸口位置、宮頸質(zhì)硬等5項，宮頸成熟為總分≥6分。② 統(tǒng)計2組新生兒Apgar評分、新生兒窒息率、新生兒住院率。③ 統(tǒng)計2組產(chǎn)婦子宮破裂發(fā)生率，記錄產(chǎn)后2、24 h出血量。

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

收集本研究數(shù)據(jù)后錄入計算機(jī)中，在軟件SPSS 20.0中處理和分析，研究產(chǎn)生的計量數(shù)據(jù)應(yīng)用均數(shù)±平均數(shù)形式描述，行t檢驗; 研究出現(xiàn)的計數(shù)數(shù)據(jù)應(yīng)用百分率[n(%)]表示，采用χ2檢驗，將統(tǒng)計學(xué)檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對各種因素計算相對危險度(OR)值及95%可信區(qū)間(95%CI), 經(jīng)多因素Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　陰道試產(chǎn)結(jié)局分析

290例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn), 210例經(jīng)陰道分娩，占71.43%。80例試產(chǎn)失敗改為剖宮產(chǎn)手術(shù), 18例產(chǎn)婦放棄繼續(xù)試產(chǎn), 12例下腹部持續(xù)疼痛, 24例胎頭下降停滯, 20例活躍早期停滯，6例宮頸水腫。

2.2　影響VBAC成功的相關(guān)因素分析

2組孕婦年齡、產(chǎn)前體質(zhì)量指標(biāo)(BMI)、子宮下段厚度等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 2組胎頭方位、胎兒腹圍、胎兒雙頂徑、宮高、胎膜早破、Bishop評分、產(chǎn)時硬膜外麻醉等比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

2.3　多因素Logistic回歸分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，胎兒腹圍、胎頭方位、Bishop評分、產(chǎn)時硬膜外麻醉為VBAC成功的獨立影響因素(P<0.05)。見表2。

2.4　2組產(chǎn)婦分娩情況比較

2組產(chǎn)婦子宮破裂發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05); 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2、24 h出血量顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.5　2組新生兒情況分析

2組新生兒Apgar評分、窒息率、住院率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表1　影響VBAC成功的相關(guān)因素分析

與對照組比較, *P<0.05。

表2　多因素Logistic回歸分析

表3　2組產(chǎn)婦分娩情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

表4　2組新生兒情況分析

3　討　論

近年來，中國臨床剖宮產(chǎn)率不斷升高，有關(guān)剖宮產(chǎn)方面的研究不斷增加，剖宮產(chǎn)后再次妊娠受重度程度越來越高。臨床常見的剖宮產(chǎn)術(shù)指征包括胎盤異位、胎兒窘迫、頭盆不稱、產(chǎn)婦恐懼陰道分娩疼痛等。部分產(chǎn)科醫(yī)師存在“一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)”的錯誤認(rèn)知，有文獻(xiàn)[3]報道，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行陰道試產(chǎn)可導(dǎo)致子宮破裂、新生兒窒息等，陰道試產(chǎn)失敗會增加產(chǎn)后出血，嚴(yán)重者切除子宮，多數(shù)產(chǎn)婦會再次選擇剖宮產(chǎn)分娩。另外醫(yī)患關(guān)系緊張，孕婦不愿承擔(dān)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的風(fēng)險，大大增加了剖宮產(chǎn)率。但受前次剖宮產(chǎn)術(shù)的影響，腹腔內(nèi)不同程度粘連，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)可能引起子宮組織損傷，增加產(chǎn)后出血量。2010年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會制定了VBAC指南[4]，認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦在嚴(yán)格條件下，可選擇陰道試產(chǎn)。

本研究結(jié)果表明，290例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)，自然分娩率72.41%(210/290), 與國內(nèi)外報道的60%～80%相當(dāng)，可能與產(chǎn)婦、家屬文化水平提高，以及對剖宮產(chǎn)利弊理解程度提高有關(guān)。另外27.59%中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)患者，可能對剖宮產(chǎn)理解不足，甚至存在封建思想，希望“吉時”分娩; 再者產(chǎn)婦對試產(chǎn)信心不足，中途放棄，最終改為剖宮產(chǎn)術(shù)，這也是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率居高不下的原因。伍紹文等[5]研究顯示，產(chǎn)婦年齡、與去年BMI是影響VBAC的因素。肥胖孕婦子宮過度膨大，出現(xiàn)原發(fā)性子宮收縮乏力，導(dǎo)致第2產(chǎn)程產(chǎn)力不佳，出現(xiàn)產(chǎn)程異常。國外有研究顯示，以孕婦年齡40歲為界，40歲以下陰道試產(chǎn)成功率高于40歲以上。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦年齡、術(shù)前BMI對剖宮產(chǎn)術(shù)再次妊娠陰道分娩無顯著影響(P>0.05)，推測納入病例生活方式良好，體質(zhì)量適中者較多，另外產(chǎn)婦生育年齡總體偏小，也可能與納入樣本量少有關(guān)。胎兒腹圍、胎兒雙頂徑、宮高是確定胎兒體質(zhì)量的常見指標(biāo)，胎兒越重，陰道分娩成功率越低[6]。張雅娟等[7]研究顯示，宮高、胎兒腹圍、胎兒雙頂徑是影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩成功的因素。馬淑琴等[8]研究表明，胎兒因素包括巨大兒、雙胎、胎兒異常、胎兒窘迫等，使產(chǎn)婦選擇了剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。本研究表明, 2組產(chǎn)婦Bishop評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Bishop評分是評估宮頸成熟的重要指標(biāo)，包括子宮頸口位置、子宮頸管消退情況、子宮頸硬度、宮口擴(kuò)張程度、先露位置等，Bishop評分越高，提示子宮頸越程度，引產(chǎn)成功率越高。有研究表明，宮頸口擴(kuò)張<4 cm, 先露位置>-2 cm以上，會增加試產(chǎn)失敗率。楊方等[9]研究表明，Bishop評分一定程度可預(yù)測剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道分娩成功與否。在分娩過程中，胎頭方位至關(guān)重要，枕后位和枕橫位可使得產(chǎn)婦在活躍期疼痛難忍，宮頸水腫、煩躁不安、產(chǎn)程異常等均會降低試產(chǎn)成功率，同時長時間壓迫子宮下段，增加子宮破裂發(fā)生率。鄒蓮英等[10]研究顯示，子宮下段肌層厚度越高，再次妊娠經(jīng)陰道分娩成功越高。子宮下段厚度>3 mm者，上次手術(shù)瘢痕撕裂發(fā)生子宮破裂風(fēng)險較小，明顯提高陰道分娩成功率[11]。本研究結(jié)果表明, 2組產(chǎn)婦子宮下段厚度比較無顯著差異(P>0.05), 推測與納入樣本嚴(yán)格篩選有關(guān)。研究[12]表明，產(chǎn)婦因懼怕自然分娩的疼痛而選擇剖宮產(chǎn)。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，無痛分娩在臨床廣泛應(yīng)用，通過硬膜外麻醉技術(shù)，有效減輕產(chǎn)時疼痛，提高自然分娩率。江絮萍等[13]研究表明，連續(xù)硬膜外麻醉用于無痛分娩，可縮短第2產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，對母嬰影響非常小。趙宏俠等[14]發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉可減輕產(chǎn)痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，確保自然分娩順利進(jìn)行。目前認(rèn)為，產(chǎn)時硬膜外麻醉可有效減輕疼痛，不會增加VBAC失敗率，不會掩蓋子宮破裂的癥狀和體征。本研究表明，180例陰道成功分娩患者中，硬膜外麻醉使用率為92.22%, 可見產(chǎn)時硬膜外麻醉有利于提高VBAC成功率。近年來中國臨床麻醉技術(shù)不斷發(fā)展，大量麻醉技術(shù)應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中。硬膜外間歇脈沖注入技術(shù)可推遲首次PCA時間，減少麻醉藥物用量，縮短第2產(chǎn)程，降低難產(chǎn)率。蘇仙等[15]研究表明，硬膜外間歇脈沖注入技術(shù)可安全有效地應(yīng)用于無痛分娩中，降低惡心嘔吐、皮膚瘙癢、運動阻滯、下肢麻木等發(fā)生率，提高產(chǎn)婦滿意度。

除產(chǎn)后出血量外，2組母嬰結(jié)局差異不大，尤其是子宮破裂率、新生兒Apgar評分、窒息率、住院率比較無顯著差異(P>0.05)，表明在條件允許的情況下，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩對母嬰而言是安全可靠的。徐云[16]、劉麗霞等[17]認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦做好產(chǎn)前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格把握陰道分娩指征，可提高陰道分娩率。多數(shù)研究表明，VBAC可改善圍生期狀況，對新生兒無不良影響，安全性高。可見，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)成功無疑是最佳分娩方式。當(dāng)然在產(chǎn)前應(yīng)由高年資醫(yī)師評估陰道試產(chǎn)風(fēng)險，確定適合陰道試產(chǎn)人群，詳細(xì)耐心講解剖宮產(chǎn)、自然分娩的利弊，幫助產(chǎn)婦樹立信心，同時介紹硬膜外麻醉無痛分娩的利弊，從國內(nèi)外研究成果、臨床應(yīng)用成果等方面分析，幫助產(chǎn)婦科學(xué)選擇鎮(zhèn)痛方式，有效減輕產(chǎn)婦分娩痛苦，從而降低盲目分娩所致的并發(fā)癥，提高VBAC成功率[18]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩成功的影響因素較多，產(chǎn)前綜合評估陰道分娩條件，指導(dǎo)產(chǎn)婦合理選擇分娩方式，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善母嬰結(jié)局。

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