妊娠期糖尿病孕婦終止妊娠的時(shí)機(jī)對圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響

張麗娜

(河南省三門峽市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 河南 三門峽, 472000)

妊娠期糖尿病(GDM)是指患者在妊娠前血糖水平正常，在妊娠期間第1次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)糖尿病，與妊娠相關(guān)[1]。早在1979年，國際衛(wèi)生組織已將妊娠期糖尿病單獨(dú)列為糖尿病的一種疾病分型[2]。流行病學(xué)研究[3]指出，全球妊娠期糖耐量異常發(fā)病率約為16.9%, 妊娠期糖尿病發(fā)病率約為14.2%, 且發(fā)病率呈逐年升高趨勢。妊娠期糖尿病對妊娠期婦女及胎兒造成較大威脅，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大胎兒等不良結(jié)局，使新生兒和孕產(chǎn)婦的病死率升高[4-5]。降低GDM患者血糖水平以及終止合適的妊娠時(shí)機(jī)是降低孕產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥、病死率，提高生存率的關(guān)鍵。本研究探討了妊娠期糖尿病孕婦終止妊娠的時(shí)機(jī)對圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2014年6月—2017年7月于本院婦產(chǎn)科因妊娠期糖尿病收治入院的86例患者，年齡18～35歲，平均(27.15±3.19)歲，孕1～4次，平均(1.37±0.37)次，初產(chǎn)婦68例、經(jīng)產(chǎn)婦18例。將86例患者根據(jù)血糖控制滿意程度分為血糖控制滿意組和血糖控制不滿意組，根據(jù)分娩方式不同分為剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組，并根據(jù)終止妊娠時(shí)間分為37周前終止妊娠組、37～<38周終止妊娠組、38～<40周末終止妊娠組、40周及以上組。本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者簽署知情同意書。

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)及選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn): 參照2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)頒布的《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[6]中關(guān)于妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。① 患者無糖尿病病史，在孕期首次出現(xiàn)餐后2 h血糖≥11.2 mmol/L, 和(或)空腹血糖≥5.8 mmol/L即可定為妊娠期糖尿病，或予患者行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT), 若患者空腹血糖和服用定量葡萄糖后1、2、3 h的血糖值，有其中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上分別大于5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L, 亦可定為妊娠期糖尿病。

1.2.2血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn): 參照文獻(xiàn)[7]對患者血糖控制滿意與否進(jìn)行判斷。① 孕婦無明顯饑餓感，空腹血糖3.3～5.6 mmol/L; ② 孕婦餐后2 h血糖4.4～6.7 mmol/L。以上2條有1條未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，即可判斷血糖控制不滿意。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 在妊娠期無糖尿病病史; ③ 年齡18～35周歲; ④ 均為單胎; ⑤ 患者及家屬同意參與本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患者同時(shí)伴有高血壓病; ② 患者在妊娠前即已診斷糖尿病或糖耐量異常者; ③ 經(jīng)查有心、肝、腎等系統(tǒng)功能不全者; ④ 同時(shí)伴有肝炎、艾滋病等傳染性較強(qiáng)疾病者; ⑤ 并發(fā)胎膜早破、感染等妊娠期并發(fā)癥者。

1.3　治療方法

在患者入院后予內(nèi)科二級護(hù)理，低鹽、低脂、糖尿病飲食，嚴(yán)格參照《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[6]中關(guān)于妊娠期糖尿病的治療原則進(jìn)行治療。囑患者臥床休息，注意保暖，避免聲光刺激，給予高蛋白飲食、維生素和鈣劑。患者應(yīng)在飲食控制的基礎(chǔ)上檢測血糖，每日攝入熱量為130 kJ/kg[8]。若患者血糖仍控制欠佳，予胰島素干預(yù)，胰島素注射量根據(jù)患者血糖水平由內(nèi)分泌科醫(yī)生調(diào)整。

1.4　觀察指標(biāo)

圍產(chǎn)兒出生后，評價(jià)各組巨大兒、胎兒生長受限、新生兒病率、圍產(chǎn)兒死亡等不良結(jié)局的發(fā)生情況。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，巨大兒、胎兒生長受限、新生兒病率、圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生情況均采用[n(%)]表示，檢驗(yàn)方式采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　妊娠期糖尿病患者血糖控制情況和圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

治療期間, 86例妊娠期糖尿病患者中，血糖控制不滿意率為36.05%(31/86), 血糖控制滿意率為63.95%(55/86), 說明經(jīng)積極飲食控制和降糖干預(yù)治療后，大部分患者血糖可控制在滿意水平。血糖控制不滿意組巨大兒、胎兒生長受限、新生兒疾病以及圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率均高于血糖控制滿意組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1　妊娠期糖尿病患者血糖控制情況和圍產(chǎn)兒結(jié)局比較[n(%)]

與血糖控制不滿意組比較, *P<0.05。

2.2　妊娠期糖尿病患者分娩方式和圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

86例妊娠期糖尿病患者中，陰道分娩者占46.51%(40/86), 剖宮產(chǎn)者占53.49%(46/86), 2組巨大兒、胎兒生長受限、新生兒疾病、圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2　妊娠期糖尿病患者分娩方式和圍產(chǎn)兒結(jié)局比較[n(%)]

2.3　妊娠期糖尿病患者終止妊娠時(shí)機(jī)對圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響

38～<40周終止妊娠組相較于其他3組，巨大兒、胎兒生長受限、新生兒病率、圍產(chǎn)兒死亡率的發(fā)生率均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3　妊娠期糖尿病患者終止妊娠時(shí)機(jī)對圍產(chǎn)兒結(jié)局影響[n(%)]

與37～38周組比較, *P<0.05; 與37周前組比較, #P<0.05; 與40周及以上組比較, △P<0.05。

3　討　論

妊娠期糖尿病是臨床較為常見的疾病，且由于生活水平提高，肥胖者增加，以及中國對糖尿病的檢查力度增強(qiáng)，近年來妊娠期糖尿病發(fā)病率呈逐年升高趨勢[9-10]。研究[11]指出，妊娠期糖尿病的發(fā)病機(jī)制主要與婦女在妊娠時(shí)體內(nèi)糖代謝發(fā)生變化有關(guān)。妊娠中早期時(shí)，體內(nèi)胎兒由于體質(zhì)量增加以及各器官發(fā)育，需要更多的營養(yǎng)物質(zhì)，即需要妊娠婦女提供更多的葡萄糖以滿足胎兒的營養(yǎng)需要，故隨著孕周增加，胎兒逐漸發(fā)育，所需求的能量水平增高，妊娠期婦女的血糖水平隨之降低。然而，當(dāng)妊娠至中晚期后，孕婦會(huì)因?yàn)轶w內(nèi)孕酮以及雌激素等具有抵抗胰島素作用的激素水平升高，導(dǎo)致對胰島素具有一定抵抗，且因其對胰島素的敏感性進(jìn)一步下降，進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)血糖水平升高，可發(fā)展為妊娠期糖尿病[12]。

本研究結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病孕婦血糖控制滿意程度與巨大兒、胎兒生長受限、新生兒疾病、圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率成反比，血糖水平控制越差，圍產(chǎn)兒出現(xiàn)以上不良結(jié)局的比例越高。分析原因，可能與妊娠期糖尿病患者持續(xù)高水平的血糖累積于微血管，導(dǎo)致大量微血管病變，糖代謝異常多并發(fā)血脂代謝異常，而過高的血脂水平會(huì)誘發(fā)胎盤血管出現(xiàn)炎癥改變[13]，抗炎因子水平失調(diào)，導(dǎo)致患兒從母體獲得的血液、營養(yǎng)和氧氣不足，出現(xiàn)巨大兒、胎兒生長受限、新生兒疾病以及圍產(chǎn)兒死亡等不良結(jié)局。圍產(chǎn)期出現(xiàn)巨大兒的主要原因與妊娠期長期高水平血糖促進(jìn)機(jī)體合成蛋白和脂肪，使胎兒肢體過度發(fā)育有關(guān)。生長受限與妊娠早期胎兒生長期間，持續(xù)高血糖抑制胚胎發(fā)育有關(guān)[14]。高血糖導(dǎo)致的胎兒肺臟表面活性物質(zhì)合成減少，肺臟不能及時(shí)發(fā)育完全，在分娩時(shí)出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一[15]。

本研究結(jié)果顯示, 37周前終止妊娠組和40周及以上組終止妊娠組，圍產(chǎn)期出現(xiàn)巨大兒、胎兒生長受限、新生兒疾病以及圍產(chǎn)兒死亡等不良結(jié)局的發(fā)生率均明顯高于其他2組，說明過早或過晚終止妊娠對圍產(chǎn)兒均帶來不良影響，選擇38～<40周終止妊娠對圍產(chǎn)兒生命安全可起到最大保障。因此，妊娠期糖尿病孕婦終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇尤為重要，臨床多根據(jù)孕婦血糖控制水平、合并癥以及胎兒發(fā)育情況綜合考慮。有學(xué)者[16-17]將終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇歸納為以下幾點(diǎn): ① 妊娠期糖尿病患者經(jīng)嚴(yán)格飲食控制，可將血糖控制在正常水平，此時(shí)通過胎心監(jiān)護(hù)等措施對胎兒密切監(jiān)測，可選擇預(yù)產(chǎn)期分娩; ② 若妊娠期糖尿病患者經(jīng)過飲食控制血糖仍未達(dá)標(biāo)，需應(yīng)用胰島素干預(yù)，但胰島素干預(yù)后血糖控制在正常水平，可選擇在妊娠38～39 周時(shí)終止妊娠; ③ 若患者血糖在飲食控制、胰島素干預(yù)后，血糖水平仍未達(dá)到滿意程度，或孕婦已出現(xiàn)微血管病變，或有死胎、早產(chǎn)病史，則根據(jù)胎兒肺臟發(fā)育成熟時(shí)間選擇終止妊娠時(shí)間，一旦胎兒肺臟發(fā)育成熟則可原則上終止妊娠，最大程度避免出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致死亡[18-21]。本研究結(jié)果顯示，陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩的比例已基本達(dá)到1∶1, 但剖宮產(chǎn)組患兒出現(xiàn)巨大兒、胎兒生長受限、新生兒疾病以及圍產(chǎn)兒死亡等不良結(jié)局的發(fā)生率并不低于陰道分娩組，因此選擇合適分娩方式應(yīng)當(dāng)根據(jù)孕婦血糖控制情況以及孕婦并發(fā)癥的輕重程度。

綜上所述，妊娠期婦女應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血糖水平，在最早時(shí)間發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病，并通過飲食控制和胰島素干預(yù)將血糖控制在滿意范圍內(nèi)，從而減輕妊娠期糖尿病對孕婦及圍產(chǎn)兒的不良影響。血糖控制水平滿意、在38～<40周終止妊娠，可有效降低巨大兒、胎兒生長受限、新生兒疾病、圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率，避免過早或過晚終止妊娠。

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