持續(xù)腎臟替代治療時機對感染性休克合并急性腎損傷患者預(yù)后的影響

殷靜靜, 鄭瑞強, 林　華, 邵　俊

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 揚州, 225001)

感染性休克是ICU中危重患者死亡的主要原因, 可導(dǎo)致多器官功能損害，約50%的感染性休克患者合并有急性腎損傷(AKI), 發(fā)病率與病死率均很高[1]。目前連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是臨床上治療感染性休克合并AKI患者的主要手段。本研究選取感染性休克合并AKI患者，觀察CRRT治療不同開始時機對患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

采用前瞻性隨機對照研究方法，選擇2015年6月—2017年5月蘇北人民醫(yī)院ICU收治的感染性休克合并急性腎損傷的患者。入選標(biāo)準(zhǔn): 同時滿足下列2項條件。① 感染性休克: 符合以下2項: 體溫>38 ℃或<36 ℃; 心率>90次/min; 呼吸頻率>20次/min或動脈血二氧化碳分壓<32 mmHg; 白細胞計數(shù)>12×109/L或4×109/L; 或有感染的證據(jù)或高度懷疑感染; 予20 mL/kg液體復(fù)蘇后，平均動脈壓(MAP)<65 mmHg, 或者動脈血乳酸≥4 mmol/L; ② 根據(jù)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，達到Failure階段: 肌酐增加量×3或腎小球濾過率(GFR)減少量>75%或尿量<0.3 mL/(kg·h)達24 h或無尿達12 h。排除標(biāo)準(zhǔn): 慢性透析患者; 梗阻性腎病; 隨機分組前需急性腎臟替代者(血鉀>6.5 mmol/L, pH值<7.15, 急性肺水腫等); 入組前已接受腎臟替代治療的AKI患者; 妊娠狀態(tài); 預(yù)期24 h內(nèi)可能死亡; 有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病(如惡性腫瘤晚期、嚴(yán)重缺氧缺血性腦病、肝病末期、肝腎綜合征等); 未簽署知情同意書者。

1.2　方法

本研究應(yīng)用隨機數(shù)字表法，將滿足上述條件患者隨機分為早期CRRT及晚期CRRT組。早期CRRT組: 根據(jù)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)診斷AKI達到F階段后最多12 h內(nèi)即開始CRRT; 晚期CRRT組: 根據(jù)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)診斷AKI后至少48 h后開始CRRT?；颊呷虢M后均積極控制感染，給予器官功能支持治療。根據(jù)分組不同時機開始CRRT, 采用Prismaflex血濾機，聚丙烯腈膜(AN-69), 留置中心靜脈導(dǎo)管為血管通路。治療模式選擇連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH), 血流量100～150 mL/min, 超濾率設(shè)定35 mL/(kg·h), 置換液為碳酸氫鹽; 采用枸櫞酸體外抗凝或肝素抗凝。在腎功能恢復(fù)(即停止CRRT至少24 h后尿量>1 000 mL/d, 應(yīng)用利尿劑>2 000 mL/d)后停用CRRT。記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、基礎(chǔ)病史、手術(shù)史、血肌酐、尿素氮、血乳酸，急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分; 記錄2組患者機械通氣時間、CRRT時間、ICU住院時間，住院時間及存活情況。

1.3　統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，樣本均數(shù)比較用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗; 生存分析應(yīng)用Kaplan-Meier生存分析曲線以及Log-Rank檢驗; 死亡危險因素分析采用Cox回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　2組患者一般資料

在研究期間內(nèi)共收集到符合分析要求的病例共計63例，其中早期組33例，晚期組30例。2組性別、年齡、基礎(chǔ)病史、手術(shù)情況、疾病危重程度、治療前腎功能、血pH、血乳酸等實驗室指標(biāo)均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者一般資料比較

2.2　2組患者預(yù)后比較

2組患者ICU住院時間、總住院時間以及CRRT時間比較均無顯著差異(P>0.05)。早期組機械通氣時間顯著短于晚期組(P<0.05)。早期組發(fā)生1例嚴(yán)重的血小板減少癥患者，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。見表2。研究期間未有失訪患者，早期組28、60、90 d病死率分別為18.2%(6/33)、36.4%(12/33)、36.4%(12/33); 晚期組28、60、90 d病死率分別為20.0%(6/30)、30.0%(9/30)、33.3%(10/30); 2組相比無顯著差異(P>0.05)。對2組患者分別進行Kaplan-Meier生存曲線分析，經(jīng)Log-Rank檢驗2組各時段生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.380,P=0.574)。見圖1。

2.3　患者死亡的危險因素分析

將性別、年齡、手術(shù)情況、病史、血乳酸、APACHEⅡ評分、血肌酐、尿素氮、治療前MAP、血pH、機械通氣時間等變量采用Cox回歸分析，對上述變量擬合Cox模型并采用逐步回歸進行變量篩選，提示血乳酸危險度(HR)為1.394, 95%可信區(qū)間為1.097～1.771,P=0.007, APACHE Ⅱ評分危險度(HR)為1.093, 95%可信區(qū)間為1.006～1.186,P=0.035, 是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。

表2　2組患者住院時間、機械通氣時間、CRRT時間比較　d

與晚期組比較, *P<0.05。

圖1　腎臟替代治療不同時機兩組患者生存曲線圖

3　討　論

感染性休克合并AKI在ICU中發(fā)病率高，病死率高達60%以上[1-2]。CRRT可以清除毒素及炎癥介質(zhì)、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂并避免進一步的腎損傷，從而改善預(yù)后，是治療感染性休克合并AKI的重要手段[3-4]。Bouman等[5]進行了一項隨機對照研究，早期組在少尿后12 h內(nèi)即開始CRRT, 而晚期組在BUN>40 mmol/L或出現(xiàn)嚴(yán)重肺水腫后才開始CRRT, 2組的28 d生存率相比無顯著差異。Wierstra等[6]進行了一項薈萃分析表明，早期行CRRT并不改善患者病死率，對總住院時間以及ICU住院時間也沒有影響。而早期CRRT可能會使患者承擔(dān)不必要的風(fēng)險，比如低磷血癥、凝血功能障礙、導(dǎo)管相關(guān)性感染等，而這些不良事件可能會增加病死率，并且可能增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)[7-8]。但也有研究顯示早期CRRT可能改善患者生存率。Oh等[9]進行了一項回顧性分析，將開始使用血管活性藥物后2 d內(nèi)行CRRT治療定義為“早期CRRT”, 早期組28 d病死率明顯低于晚期CRRT組。Karvellas、Wang等[10-11]薈萃分析也顯示，早期開始CRRT可明顯降低患者早期病死率，但對住院時間沒有影響，但這兩項分析其統(tǒng)計的研究存在異質(zhì)性和局限性，大多為回顧性研究，并且病例數(shù)較少，缺少大樣本的前瞻性的研究數(shù)據(jù)。因此目前關(guān)于CRRT治療開始時機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要進一步的研究。

本研究以達到RIFLE分期診斷標(biāo)準(zhǔn)F階段的感染性休克合并AKI患者為目標(biāo)人群，將明確診斷后12 h內(nèi)開始CRRT定義為早期, 48 h后定義為晚期，分析CRRT不同開始時機對感染性休克合并AKI患者存活率的影響。本研究結(jié)果顯示，早期開始CRRT治療與晚期開始CRRT治療比較，患者各時間段存活率無顯著差異。但早期組機械通氣時間明顯短于晚期組，早期行CRRT可能有助于早期脫機拔管，改善臨床癥狀。

本研究的死亡危險因素分析也顯示，血乳酸是導(dǎo)致感染性休克合并急性腎損傷患者死亡的獨立危險因素。乳酸是葡萄糖無氧酵解的最終產(chǎn)物。乳酸的生成代表機體的缺氧、低灌注，其嚴(yán)重程度與休克的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并且與預(yù)后相關(guān)，隨著乳酸水平的上升，患者的病死率明顯增高[12-14]。另外, APACHEⅡ評分也是感染性休克合并急性腎損傷患者死亡的獨立危險因素，其綜合了年齡、慢性健康及多項急性生理指標(biāo)，有一定的判斷預(yù)后的價值[15-18]。總之，本研究結(jié)果顯示，對于感染性休克合并AKI患者(RIFLE標(biāo)準(zhǔn)Failure階段)，早期開始CRRT治療不能改善患者存活率。

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