食管賁門癌術(shù)后胃排空障礙的影響因素

居冠軍, 施民新, 陸海敏, 毛清華, 樊懌輝, 劉紅利

(南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院, 1. 胸外科; 2. 檢驗科, 江蘇 南通, 226000)

食管賁門癌是臨床常見惡性腫瘤之一，多發(fā)于老年人，主要臨床表現(xiàn)為進行性吞咽困難，中晚期會出現(xiàn)消瘦和脫水等癥狀，目前多采取手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥較多，胃功能性排空障礙是其常見并發(fā)癥之一[1]。胃排空障礙又叫胃無力癥，由術(shù)后胸胃運動功能異常而引起大量胃內(nèi)容物潴留，但無器質(zhì)性梗阻，引起食管賁門癌術(shù)后胃排空障礙的因素尚未完全明確[2]。本文對食管賁門癌患者的資料進行分析，探討術(shù)后胃排空障礙發(fā)病的危險因素，報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年1月—2016年12月江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院診治食管賁門癌術(shù)后胃排空障礙患者45例，男20例，女25例，年齡46～90歲，平均(63.16±7.22)歲，臨床表現(xiàn)為術(shù)后腸道功能恢復(fù)后拔除胃管，存在惡心、嘔吐、呃逆及上腹部飽脹感等，置胃管行胃腸減壓后癥狀緩解，引流量800 mL/d以上，平均(1 109.25±210.35) mL, 上消化道造影/胃鏡檢查確定不存在胃出口機械性梗阻，無明顯水電解質(zhì)失調(diào)，且甲狀腺功能未出現(xiàn)減退狀況等基礎(chǔ)性疾病，無嗎啡等對平滑肌收縮產(chǎn)生影響的藥品用藥史，符合胃排空障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2　方法

45例食管賁門癌術(shù)后胃排空障礙患者作為觀察組，另選擇45例食管賁門癌術(shù)后無胃排空障礙者作為對照組(選擇方法: 將食管賁門癌患者按入院時間排列，選擇胃排空障礙患者順位下一例)，比較2組食管賁門癌手術(shù)患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受教育時間、性別、營養(yǎng)情況、心理狀態(tài)、居住地、手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用、補液量等指標(biāo)的差異。

1.3　統(tǒng)計學(xué)處理

計數(shù)資料采用Pearson卡方檢驗，計量資料的采用Student′st檢驗分析，多因素分析采用非條件Logistic回歸法，計算P值、OR值以及95%CI。所有統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件進行。

2　結(jié)　果

單因素分析顯示，年齡大、體質(zhì)量指數(shù)高、教育時間短、營養(yǎng)不良、不良心理狀態(tài)、居住地農(nóng)村、手術(shù)切口長、術(shù)中失血量多、手術(shù)時間長、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用、補液量多等與胃排空障礙的發(fā)生均有相關(guān)性(P<0.05), 見表1。進一步行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示胃排空障礙獨立影響因素為年齡大(OR=4.15, 95%CI: 1.89～26.30)、不良心理反應(yīng)(OR=3.96, 95%CI: 1.38～25.38)、手術(shù)時間長(OR=3.40, 95%CI: 1.11～20.28 )、營養(yǎng)不良(OR=3.02, 95%CI: 1.09～19.35), 見表2。

表1　2組食管賁門癌術(shù)后胃排空障礙影響因素單因素分析

與對照組比較, *P<0.05。

表2　胃排空障礙相關(guān)因素Logistic回歸法分析結(jié)果

3　討　論

3.1　食管賁門癌術(shù)后胃排空障礙影響因素

食管賁門癌術(shù)后消化道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化[4-5]: 近端胃組織被手術(shù)切除后，因靠近胃大彎中上約1/3處的胃蠕動起搏點和迷走神經(jīng)被切斷，從而導(dǎo)致胃腸正常的蠕動和排空功能受影響，而且隨著患者胃腸道重建的實施，胃正常生理解剖結(jié)構(gòu)也會遭到破壞，經(jīng)過適應(yīng)過程胃動力改變大部分為一過性和自限性，但有少數(shù)患者由于各種因素的影響可以最終誘發(fā)術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生[6]。本研究通過Logistic回歸法分析結(jié)果顯示，食管賁門癌術(shù)后胃排空障礙影響因素包括: ① 年齡大。高齡患者消化、吸收、應(yīng)激、修復(fù)、愈合等各項生理功能與其他年輕患者相比均出現(xiàn)不同程度的衰退，同時還合并有多種慢性疾病，手術(shù)以后機體恢復(fù)慢，殘胃適應(yīng)過程時間長[7], 易導(dǎo)致術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生(OR=4.15, 95%CI: 1.89～26.30)。② 精神-神經(jīng)因素。那些胃大部切除術(shù)患者心理壓力比較大，他們在圍術(shù)期精神就長期處于高度緊張狀態(tài)，再加手術(shù)造成的創(chuàng)傷也較大，這些患者術(shù)后往往會出現(xiàn)強烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，進而導(dǎo)致胃腸神經(jīng)活動異常使其平滑肌中的副交感神經(jīng)元細(xì)胞末梢無法釋放乙酰膽堿，延緩胃排空[8](OR=3.96, 95%CI: 1.38～25.38)。③ 手術(shù)時間。手術(shù)作為應(yīng)激因素會影響胃腸激素產(chǎn)生，致胃腸功能調(diào)節(jié)出現(xiàn)異常，抑制胃動力，導(dǎo)致胃排空延遲，手術(shù)操作時間越長影響越明顯，同時臟器暴露，手術(shù)創(chuàng)傷也隨著手術(shù)時間的延長而加重，手術(shù)后殘胃壁及吻合口容易發(fā)生炎癥、水腫、粘連等而導(dǎo)致胃排空障礙[9](OR=3.40, 95%CI: 1.11～20.28)。④ 食管賁門癌是一種常見的消化道腫瘤消耗性疾病，由于患者在術(shù)前都受飲食控制，因此術(shù)后患者往往會出現(xiàn)營養(yǎng)攝入不足、吸收障礙等癥狀，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，低蛋白血癥可引起術(shù)后吻合口漏、吻合口水腫，產(chǎn)生局限性運動功能障礙(OR=3.02, 95%CI: 1.09～19.35)。

3.2　預(yù)防食管賁門癌術(shù)后胃排空障礙措施

選擇合適手術(shù)方式，在重建食管裂孔時注意縫合完畢后胃與膈肌之間應(yīng)可容納一食指通過，要避免因縫合過緊壓迫胃部導(dǎo)致機械性梗阻，另外胃后壁與脊柱間的膈肌縫合松緊度也要適中，太緊易發(fā)生胃竇部嵌頓，因胃壁高度水腫使嵌入部分形成環(huán)狀，進而形成胸胃梗阻; 太松又易使腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔。有學(xué)者[10]指出，由于管狀胃有限制胃容積防止胃擴張的作用，采用這種手術(shù)方式也可起到防止術(shù)后胸胃排空障礙的發(fā)生。同時針對性影響因素實施相應(yīng)的方法: ① 對高齡食管癌賁門癌患者，綜合評估術(shù)前的全身情況，充分估計患者手術(shù)的風(fēng)險，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)前合理處理，遵循個體化，根治性與安全性相兼顧原則，實施個體化的手術(shù)方案，選擇對患者機體創(chuàng)傷小的手術(shù)方法。② 加強與患者以及患者家屬之間的協(xié)調(diào)和溝通和健康教育，使得患者能夠正視疾病的發(fā)展，對治療方法有一定的了解，盡可能滿足患者的合理要求提升治療信心，及時消除緊張焦慮的情緒[11]。③ 完善術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)相關(guān)人員緊密配合，縮短手術(shù)時間。④ 改善患者營養(yǎng)給予的方式可有效縮短其腸胃道蠕動恢復(fù)時間，為術(shù)后患者提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)，有助于患者盡快恢復(fù)，一般認(rèn)為術(shù)后給患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)是一種較好的處理措施，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以維持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，還可避免腸道內(nèi)細(xì)菌移位，使腸源性感染的發(fā)生率大大降低，促使肌力較早恢復(fù)，進而能保證腸黏膜屏障功能，提高吻合口愈合速度。

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