腦白質疏松與腦梗死的相關性及危險因素

程力群

(江南大學附屬醫(yī)院 無錫市第四人民醫(yī)院 神經內科, 江蘇 無錫, 214062)

腦白質疏松癥(LA)是指腦室周圍或皮質下腦白質的一種缺血性改變，最初是由加拿大學者[1]于1987年提出的一個影像學的診斷術語。由于腦白質疏松癥常常導致認知功能下降，表現(xiàn)為慢性進行性癡呆，它的出現(xiàn)可作為腦損害的早期標志。關于LA的發(fā)病機制尚未完全明了，多數認為LA屬于腦小血管病，與小動脈粥樣硬化和血流動力學障礙有關。腦梗死即缺血性卒中，也是一種局部腦組織區(qū)域缺血缺氧壞死的疾病。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)腦梗死患者常并發(fā)腦白質疏松癥，二者之間有密切的相關性。本研究對102例腦梗死患者進行臨床觀察，探討LA發(fā)生與腦梗死的關系及LA發(fā)病的危險因素，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

收集2016年6月—2017年6月在本院神經內科接受治療的腦梗死患者共102例，以是否并發(fā)LA將患者分為LA組與非LA組。其中LA組52例，男28例，女24例，平均年齡(67.23±7.69)歲;非LA組50例，男26例，女24例，平均年齡(64.72±8.98)歲。

腦梗死診斷: 按照全國第4屆腦血管病學術會議修訂的腦血管病診斷標準，經過頭顱影像學檢查確診。腦白質疏松癥診斷: ① 臨床癥狀可出現(xiàn)抑郁、認知功能障礙、思維及計算速度變慢、共濟失調、尿失禁等; ② MRI檢查可見兩側基本對稱的側腦室周圍腦白質的斑點狀或斑片狀改變, T1加權像為低或等信號, T2加權像為高信號片狀、點狀影, FLAIR像為高信號。腦白質疏松嚴重程度分級: 按照Fazekas量表[4]進行嚴重程度分級。

納入標準: ① 符合腦梗死的診斷標準; ② 年齡18～90歲，男女不限; ③ 患者意識清醒，可配合完成頭顱CT或MRI、臨床生化指標等檢查; ④ 患者及其家屬知情同意。排除標準: ① 存在其他可能引起腦白質病變的疾病，如自身免疫性疾病、中毒、感染、惡性腫瘤等; ② 近期接受過放療、化療、生物免疫治療者; ③ 有嚴重心、肺、肝、腎功能衰竭者。

1.2　研究方法

收集患者基本資料，包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、高脂血癥等，抽取患者入院第2天空腹外周靜脈血，檢測凝血指標[纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、活化部分凝血活酶時間(APTT)]以及超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。

1.3　統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件統(tǒng)計分析數據，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的資料釆用秩和檢驗，結果以均數±標準差的形式表示，計數資料采用卡方檢驗, LA危險因素的分析采用Logistic回歸分析，等級相關分析采用Spearman相關分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1　一般資料

2組患者在年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史及高脂血癥方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); LA組高血壓病史10年以上、腔隙性梗死的病例數多于非LA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2　凝血指標及hs-CRP水平

2組患者的纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); LA組D-二聚體(D-D)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平顯著高于非LA組(P<0.05)。見表2。

表1　2組患者一般資料比較

與非LA組比較, *P<0.05。

表2　2組患者凝血指標及hs-CRP水平比較

與非LA組比較, *P<0.05。

2.3　LA與相關危險因素的關系

多因素Logistic回歸分析中，以是否合并發(fā)生LA為因變量，以各危險因素為自變量，結果顯示高血壓10年以上、高D-D水平是腦梗死并發(fā)LA的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3　多因素Logistic回歸分析

2.4　腔隙性腦梗死病灶數目與LA嚴重程度相關性

將LA組中腔隙性腦梗死按病灶數目分為1～2個、3～5個、5個以上3個類別，與LA的嚴重程度進行Spearman等級相關分析，結果顯示腔隙性腦梗死中LA嚴重程度與腔梗病灶數目具有正相關性(相關系數=0.631,P<0.01)。

3　討　論

腦白質疏松癥是一種常見于老年人的腦部損害疾病，與認知功能障礙有關，主要表現(xiàn)為計算力、記憶力、執(zhí)行力等方面的功能減退[5], 起病隱匿，在早期可以無癥狀或癥狀輕微，一度被認為是機體正常的衰老過程，從而被忽視。

腦白質疏松為小血管病變，病變的腦白質區(qū)主要由深穿支動脈供血，側支循環(huán)少，并且腦深穿支動脈管徑較小，長期高血壓易引起小動脈血管結構改變，造成動脈內膜增厚和玻璃樣變，形成動脈粥樣硬化，使管腔變窄，造成慢性低灌注，導致深部腦白質長期處于缺血缺氧狀態(tài)。此外，持續(xù)和反復發(fā)作的高血壓損傷血管內皮，致血腦屏障受損，影響腦白質靜脈回流，釋放的血管源性毒素引起腦白質脫髓鞘改變，最終導致LA的發(fā)生。腔梗亦屬于腦小血管病，發(fā)病機制及部位與LA相同，主要由于腦內小穿支動脈分布區(qū)血流動力學改變而造成的血栓形成和栓塞，而腦白質的病變程度又與腦內小動脈低灌注密切相關，眾多研究[6]表明腔隙性腦梗死是LA發(fā)病的獨立危險因素。本研究中, 2組高血壓病例數相比較雖無顯著差異，但LA組高血壓病史10年以上的病例數多于非LA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 結合Logistic回歸分析結果，提示高血壓病程長更容易導致LA的發(fā)生。LA組腔隙性腦梗死的病例數多于非LA組，且LA嚴重程度與腔梗病灶數目呈正相關，提示深穿支小動脈栓塞越嚴重，腦白質區(qū)血液灌注越差，腦白質疏松的程度就越高。

hs-CRP是肝臟合成的一種炎癥反應標志物，是心腦血管事件危險性的強有力預測因子，參與了動脈粥樣硬化和血栓形成的病理過程。動脈粥樣硬化與缺血性腦血管病的發(fā)生、發(fā)展密切相關[7], 其不穩(wěn)定的斑塊脫落易形成動脈血栓阻礙血流灌注，誘發(fā)腦血管疾病。目前認為，動脈粥樣硬化在本質上是一種慢性炎癥性增生性疾病，炎癥反應是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程中的關鍵因素。hs-CRP作為炎癥反應標志物與動脈粥樣硬化有著十分密切的聯(lián)系。呂良芬[8]研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化組患者血漿hs-CRP顯著高于對照組(P<0.05), 在糾正了其他危險因子后, hs-CRP濃度增高是動脈粥樣硬化人群的獨立危險因子。黃華勇等[9]發(fā)現(xiàn)，中/重度LA組血清hs-CRP水平顯著高于無/輕度LA組，提示hs-CRP介導的炎癥可能參與LA的發(fā)病機制。D-D是交聯(lián)纖維蛋白凝塊經過纖溶酶水解產生的特異性降解產物, D-D增高反映機體存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶酶蛋白溶解功能增強。當腦梗死發(fā)生時，機體處于高凝狀態(tài)，高纖維蛋白促進血栓的形成，同時體內開始自發(fā)纖溶，此時會引起血液中D-D水平的增高。當D-D水平增高時, D-D結晶會直接造成血管內膜的損傷, D-D通過干擾纖溶系統(tǒng)使纖溶與凝血功能異常，進一步促進血栓形成阻塞腦血管。同時D-D可以促進血小板黏附、聚集，使血液處于高凝狀態(tài)，造成血液流變學異常，深穿支小動脈受血流動力學影響而造成穿行的腦白質區(qū)低灌注，從而促進LA的發(fā)生、發(fā)展。趙新秀等[10]研究發(fā)現(xiàn)，腦白質疏松組D-二聚體水平顯著高于非腦白質疏松組(P<0.05), Spearman相關分析顯示，腦白質疏松程度與D-二聚體水平呈正相關(相關系數=0.089,P<0.05)。本研究結果顯示，在腦梗死患者中LA組hs-CRP、D-D水平明顯高于非LA組，表明hs-CRP、D-D與LA密切相關; 通過多因素Logistic回歸分析顯示, D-D是LA發(fā)病的獨立危險因素(P<0.05), 而hs-CRP并非LA發(fā)病的獨立危險因素(P>0.05), 這與以往的研究結果不一致[9], 可能與本研究觀察樣本量較少有關, hs-CRP在LA發(fā)病中的作用有待進一步深入研究。

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