急性缺血性中風(fēng)中醫(yī)證候與頸動脈硬化的相關(guān)性研究

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頸動脈斑塊與缺血性腦卒中密切相關(guān)，是引起缺血性腦卒中主要的危險因素[1]。頸動脈斑塊形成導(dǎo)致血流動力學(xué)改變及斑塊脫落形成血栓栓塞是引起腦梗死的主要機制[2]。辨證是中醫(yī)理論體系的一大特色，是在中醫(yī)整體觀思想指導(dǎo)下，基于臨床表現(xiàn)在內(nèi)的各種證據(jù)，經(jīng)過綜合歸納分析做出診斷[3]。本研究探討頸動脈硬化與中醫(yī)證候要素之間的相關(guān)性，為中醫(yī)辨證提供客觀依據(jù)，使中風(fēng)病的中醫(yī)辨證更直觀、完善。

1　資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組1996年制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標準(試行)》診斷標準。

1.1.2西醫(yī)診斷標準參考2007年《中國腦血管病防治指南2005》腦梗死診斷標準[4]。

1.1.3中醫(yī)證候分級標準參考國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組制訂《中風(fēng)病辨證診斷標準(試行)》使用說明。

1.1.4頸動脈硬化診斷標準血管超聲檢測頸動脈局部平均最大內(nèi)膜中層厚度(IMT)≥1 mm為早期動脈硬化[5]；最大IMT≥1.2 mm為斑塊[6]。根據(jù)超聲檢查回聲特征，將頸動脈斑塊分為硬斑、軟斑和混合斑，硬斑塊回聲增強，可伴有明顯聲影；軟斑塊為弱回聲、等回聲或混合回聲，其后不伴聲影[7]

1.1.5納入標準符合中醫(yī)缺血性中風(fēng)病、中風(fēng)病分期符合急性期病人；均為發(fā)病1周內(nèi)入院；符合西醫(yī)腦梗死病名診斷且為前循環(huán)梗死病人；經(jīng)CT或MRI證實；病情允許并能配合檢查。

1.1.6排除標準合并肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴重疾病、精神病病人；臨床診斷心源性腦栓塞或有心臟栓子來源的高危因素，如房顫、急性心肌梗死；腦卒中；資料不全影響辨證等病人。

1.2一般資料80例病例均來源于2015年1月—2016年7月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科住院病人，男49例，女31例。無斑塊組24例，男17例，女7例；年齡38歲～72歲，平均年齡55.1歲。有斑塊組56例，男32例，女24例，年齡42歲～81歲，平均年齡67.0歲。所有受試者均為漢族，南昌地區(qū)人群。

1.3研究方法根據(jù)《中風(fēng)病辨證診斷標準(試行)》，分為風(fēng)證、痰證、火熱證、瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證6個證候。入院后詳細詢問病人癥狀，仔細查體，結(jié)合舌脈象進行打分和證候歸類。每一證候得分是將診斷這一證候的各項所得最高分相加而成，滿分均為30分。證候診斷得分：≥7分為證候診斷成立。若多個證候達到診斷分值，則為復(fù)合證候。

1.4檢驗儀器采用美國Philip HDISonoCT-5000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5 MHz～12 MHz。依次顯示頸總動脈(CCA)、動脈分叉處(BIF)、頸內(nèi)動脈起始處(ICA)，觀察有無斑塊、斑塊的大小、斑塊的形態(tài)及回聲特點，測量管腔IMT、管腔直徑。

2　結(jié)　果

2.1缺血性中風(fēng)急性期基本證候發(fā)生頻率按照缺血性中風(fēng)基本證候發(fā)生頻率大小，其中風(fēng)證>痰證>火熱證>血瘀證>氣虛證>陰虛陽亢證。風(fēng)證、痰證發(fā)生頻率均大于50%，其次為火熱證占39%，說明大多數(shù)腦梗死病人急性期有風(fēng)證、痰證、火熱證存在，符合中風(fēng)病急性期病機。腦梗死急性期基本證候主要是風(fēng)證、痰證、火熱證和血瘀證，其次為氣虛證，陰虛陽亢癥。詳見表1。

表1　缺血性中風(fēng)急性期基本證候發(fā)生頻率　%

2.2中醫(yī)證候與頸動脈硬化分布表經(jīng)卡方檢驗，各證候間兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)：有斑塊組主要見于風(fēng)證(P=0.001)、血瘀證(P=0.001)、痰證(P=0.036)、火熱證(P=0.031)；無斑塊組主要見于氣虛證(P=0.002)、陰虛陽亢證(P=0.040)。詳見表2。

表2頸動脈硬化與頸動脈硬化分布表

例(%)

2.3頸動脈斑塊性質(zhì)與單一證型關(guān)系頸動脈斑塊中軟斑發(fā)生率最高的為風(fēng)證(83.3%)，其次為血瘀證(77.8%)及痰證(69.7%)；硬斑發(fā)生率主要以陰虛陽亢證為主，占81.8%。詳見表3。

表3　頸動脈斑塊性質(zhì)與單一證型關(guān)系 　例(%)

2.4中風(fēng)急性期病人復(fù)合證候與頸動脈斑塊關(guān)系復(fù)合證候中以風(fēng)證、痰證、血瘀證三證復(fù)合為最多，含有風(fēng)痰瘀三證的病人14例(25.00%)，而其中有12例為軟斑，占85.71%，明顯高于平均水平(80例中風(fēng)急性期有斑塊病人中軟斑占67.86%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。產(chǎn)生的原因可能是樣本量偏小，觀察中心單一等。詳見表4。

表4　中風(fēng)急性期病人復(fù)合證候與頸動脈斑塊的關(guān)系　例

3　討　論

3.1中風(fēng)證候分布規(guī)律本研究顯示，按照中風(fēng)基本證候發(fā)生頻率區(qū)分，風(fēng)證>痰證>火熱證>血瘀證>氣虛證>陰虛陽亢證。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·中風(fēng)》講述中風(fēng)的病機為風(fēng)、火、痰、氣、虛、瘀六端。此六端相互影響，相互作用，合而為病。中風(fēng)急性期是一個本虛標實，以實為主的急性表現(xiàn)，風(fēng)證、痰證發(fā)生頻率均大于50%，其次為火熱證占39%，說明大多數(shù)腦梗死病人急性期有風(fēng)證、痰證、火熱證存在。清代廖希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》論述：“東南之人，質(zhì)多柔脆，往往多熱多痰，真陰既虧，內(nèi)熱彌甚，煎熬津液，凝結(jié)為痰，壅塞氣道，不得通力，熱極生風(fēng)，致中風(fēng)證”。

風(fēng)證是中風(fēng)急性期發(fā)生頻率最高的證候。中風(fēng)病存在“風(fēng)”之病因，是歷代醫(yī)家的共識。古代對中風(fēng)機制的認識分為兩個階段，唐宋以前主要以“外風(fēng)”學(xué)說為主，唐宋以后突出以“內(nèi)風(fēng)”立論?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》講到：“虛邪偏刻于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯。”正是“內(nèi)虛邪中”之“外風(fēng)”論。而關(guān)于“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說，以金元四大家為代表，李東垣力主“本氣自病，人年過四旬，氣衰者多有此疾”，認為氣虛引動內(nèi)風(fēng)，劉河間認為“心火暴盛，水不制火”“風(fēng)生于熱，以熱為本，風(fēng)為標”，朱丹溪則主張“痰熱生風(fēng)”，張從正認為“以風(fēng)為本，以痰為標”。清代葉天士創(chuàng)立“肝陽化風(fēng)”之說。因此認為中風(fēng)病存在“風(fēng)”之病因，臨床應(yīng)根據(jù)“證”的情況，靈活掌握，而不必強分外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)。一般來說，肝陽上亢、痰熱生風(fēng)、血瘀生風(fēng)、陰虛風(fēng)動的證型以內(nèi)風(fēng)為主，其他存在外風(fēng)。

痰瘀互結(jié)也是中風(fēng)的基本病機。黃燕等[8]談到血瘀證是中風(fēng)病最基本的證候要素，痰是津液代謝產(chǎn)生的一種病理產(chǎn)物，“血不利則為水”，水濕不化則聚而成痰，痰飲流注，阻塞脈道，進一步加重血液流通不暢，故痰瘀互結(jié)成為中風(fēng)常見的病理組合?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，痰濁為脂質(zhì)代謝紊亂，瘀血為微循環(huán)功能障礙，痰瘀互結(jié)可致血管內(nèi)皮損傷及動脈粥樣硬化發(fā)生，痰瘀同治可抗動脈粥樣硬化。因此認為痰在中風(fēng)病因病機中占有十分重要地位，“痰瘀同源”是以痰為主要方面，瘀是痰的進一步發(fā)展，痰證在頸動脈粥樣斑塊形成過程中起重要的作用[9]。

《丹溪心法·中風(fēng)》云：“東南之人，多是濕土生痰，熱生風(fēng)也”。本研究所取樣本均為南昌地區(qū)人群，南昌屬中亞熱帶濕潤季風(fēng)氣候，氣候濕潤溫和，一年中夏冬季長，春秋季短，為典型的“夏炎冬寒”型城市，春季陰雨連綿，空氣潮濕；夏季漫長酷熱；秋季多燥；冬季多風(fēng)。復(fù)雜的氣候條件決定當(dāng)?shù)厝巳阂资茱L(fēng)邪、痰濕之邪、火熱之邪的侵擾。由于老年多氣血不足，脈絡(luò)空虛，尤其在氣候突變之際，風(fēng)邪乘虛入中，氣血痹阻，或痰濕素盛，形盛氣衰，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，痰濕痹阻經(jīng)絡(luò)，而致氣虛邪中，或年老體衰，肝腎陰虛，肝陽偏亢，復(fù)因?qū)⑾⑹б?，致使陰虛陽亢，氣血上逆，上蒙神竅，而突發(fā)昏仆、半身不遂等中風(fēng)之癥。

3.2中風(fēng)證候與頸動脈硬化的關(guān)系頸動脈硬化是西醫(yī)學(xué)術(shù)語，在中醫(yī)學(xué)雖中無此病癥，但隨著現(xiàn)代醫(yī)家臨床觀察及基礎(chǔ)研究深入，在中風(fēng)、眩暈等疾病中常有提及?，F(xiàn)代醫(yī)家大多認為頸動脈粥樣硬化的病機為氣、血、津液紊亂，臟腑功能失調(diào)形成的痰證、瘀證，屬于虛實夾雜之證，與肝脾腎關(guān)系密切。周仲瑛等[10]運用中醫(yī)中藥理論，通過臨床實踐，提出動脈粥樣硬化的基本病理是“肝腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)”，自擬絡(luò)脈通膠囊對軟斑有很好的消減作用。張永全等[11]認為頸動脈粥樣硬化的病機有本虛標實之分，本虛多為氣虛、陰虛，標實則以血瘀、痰濁、寒凝、氣滯多見，而“血瘀”之病機則貫穿于頸動脈粥樣硬化發(fā)病的整個過程。陳俊發(fā)[12]認為七情內(nèi)傷，情志失調(diào)、飲食不節(jié)或吸煙酗酒等不良生活方式，損傷脾胃，影響臟腑氣機的正常運行，而致氣滯、血瘀、痰阻，逐漸形成頸動脈粥樣硬化之有形實邪。

本研究結(jié)果提示，急性缺血性中風(fēng)風(fēng)證、痰證、血瘀證、火熱證與頸動脈粥樣斑塊相關(guān)，頸動脈斑塊中軟斑發(fā)生率最高為風(fēng)證(83.3%)，其次為血瘀證(77.8%)及痰證(69.7%)。復(fù)合證候中以風(fēng)痰瘀證最多，共14例(25.00%)，而其中有12例為軟斑，占85.71%，明顯高于平均水平(在80例中風(fēng)急性期有斑塊病人中軟斑占67.86%)。說明缺血性中風(fēng)與頸動脈粥樣硬化具有相同的病理基礎(chǔ)，動脈粥樣硬化是一個由無形之邪氣發(fā)展為有形之瘀滯的過程，當(dāng)邪實積聚到一定程度，遇到某些誘因如感受風(fēng)寒、情志不遂、飲食不節(jié)等，致氣血逆亂，上沖于腦而發(fā)為中風(fēng)。

3.3重視頸動脈粥樣硬化的篩查及干預(yù)目前，頸動脈斑塊認為是缺血性中風(fēng)獨立的危險因素[13]，特別在不穩(wěn)定斑塊病人中。有研究發(fā)現(xiàn)，約25%的缺血性中風(fēng)發(fā)生歸結(jié)于頸動脈粥樣硬化[14]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)的危險性隨著頸動脈粥樣硬化嚴重程度增加而增加[15]。因此應(yīng)重視頸動脈粥樣硬化的篩查及干預(yù)。本研究初步證實中風(fēng)病風(fēng)證、痰證、火熱證、血瘀證與頸動脈粥樣硬化斑塊相關(guān)，特別是存在軟斑者，設(shè)想能否通過對祛風(fēng)化痰清熱活血藥物的篩選，研發(fā)干預(yù)頸動脈粥樣硬化進程的中風(fēng)新型藥物，以期運用中醫(yī)藥穩(wěn)定斑塊，為中風(fēng)防治提供新方法。

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