《脈微》之辨脈

王佳佳　劉文蘭　張凈秋　王智瑜

摘要：《脈微》為明代施沛所撰，分為二卷，上卷為脈微總說，下卷為脈學(xué)理論，作者結(jié)合自身診脈經(jīng)驗(yàn)，引經(jīng)斷義，使其兼具理論系統(tǒng)性與臨床實(shí)用性?！睹}微》具備沿襲經(jīng)典、四脈為綱、圖文并茂、憑脈辨證、博涉眾家、去偽存真等特點(diǎn)，研讀《脈微》，可以提高脈理認(rèn)識，增廣臨床視野。

關(guān)鍵詞：《脈微》；施沛；《脈經(jīng)》；獨(dú)取寸口；脈診

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2018.02.014

中圖分類號：R241.19 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5707（2018）02-0054-03

Abstract： Mai Wei was written by Shi Pei in Ming Dynasty. It was divided into two volumes. The first book was about overview of the pulse and the second book was about theory of pulse. The author combined his own experience in taking pulse， cited classics and definitions， with a purpose to make the book with theoretical system and clinical practice. Mai Wei was with the features of inheriting classics， guided by four principal pulses， having excellent pictures and articles， syndrome differentiation by pulses， adopting the viewpoints of many doctors， and eliminating the false and retaining the true. Studying Mai Wei could both improve the understanding about theory of pulse and broaden clinical view.

Key words： Mai Wei； Shi Pei； Mai Jing； taking the pulse at Cunkou alone； pulse diagnosis

《脈微》為明代施沛所撰，他反復(fù)研習(xí)《內(nèi)經(jīng)》《靈樞》，參考倉公、扁鵲、張仲景、王叔和諸書，緊密結(jié)合自身40余年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)闡述脈理，使本書兼具理論系統(tǒng)性與臨床實(shí)用性，醫(yī)者寄死生，應(yīng)克服困難，鉆研脈理，辨脈精微。本文對《脈微》的內(nèi)容進(jìn)行分析，以提高脈理認(rèn)識，增廣臨床視野。

1 《脈微》成書與作者簡介

著者施沛（1585-1661年），字沛然，號笠澤

居士，又號元元子，華亭（今上海市松江）人，明末醫(yī)家，著《脈要精微》（簡稱《脈微》）二卷，約成書于明崇禎十二年（1639年）?！端貑枴っ}要精微論》曰“微妙在脈，不可不察”[1]。晉代醫(yī)學(xué)家王叔和所著《脈經(jīng)》對中醫(yī)脈學(xué)從理論到臨床運(yùn)用作了較全面、系統(tǒng)的論述，但其“昧不能讀，讀不能解，解不能明”[2]小序1，而六朝時期高陽生的《脈訣》托名叔和，通俗易懂，簡單易學(xué)，在后世流傳中行醫(yī)者往往舍難就易，使得《脈訣》行而《脈經(jīng)》隱。施氏認(rèn)為有必要使“微者著，晦者明，隱者見”[2]小序1，故著《脈微》。本書共二卷，摘《脈經(jīng)》之精要，卷上列臟腑、經(jīng)脈、三部診候之類，論述中先列《靈樞》之論，再附諸家之說，后附施氏見解；卷下則以浮、沉、遲、數(shù)脈為綱，論述諸脈脈象證治。卷前有《脈經(jīng)》、《脈訣》辨誤，后有“丹溪評脈”，附崔紫虛《四言脈訣》?，F(xiàn)存《脈微》明崇禎十二年刻本[3]。

2 《脈微》辨脈特點(diǎn)

2.1 沿襲經(jīng)典，四脈為綱

中醫(yī)脈診學(xué)是建立于《素問》《靈樞》《難經(jīng)》等經(jīng)典理論之上，經(jīng)過后世醫(yī)家大量臨床實(shí)踐，不斷完善改進(jìn)而逐步形成的。施氏對脈法研究透徹，引經(jīng)據(jù)典，廣泛收集《素問》《靈樞》《難經(jīng)》《傷寒論》《脈經(jīng)》等傳統(tǒng)著作的理論精髓，并收集當(dāng)時有建樹的醫(yī)家的論述，結(jié)合自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真總結(jié)，傳承精華，脈理?xiàng)l理清晰。例如，施氏沿用《素問》“寸口為脈之大會”“氣口獨(dú)為五臟主”的觀點(diǎn)，深入淺出地闡明了診脈“獨(dú)取寸口”的原理與重要意義[2]卷之上5-6，并指出“獨(dú)取寸口”這一說法實(shí)際始見于《內(nèi)經(jīng)》，而非《難經(jīng)》；又如，匯總分析《靈樞》中論述“人迎氣口”的相關(guān)理論，以及如何依據(jù)人迎氣口的變化推斷病位、病性及病情進(jìn)退[2]卷之上32。施氏在闡述五臟平脈、病脈、死脈、真脈、怪脈、有力無力、奇經(jīng)八脈等脈體形象時采用《內(nèi)經(jīng)》中常見的取類比象的方法，運(yùn)用駢語形式對脈體形象進(jìn)行比喻式的描述及簡要的病機(jī)說明，便于習(xí)脈者體會揣摩，加強(qiáng)記憶。以脾脈為例，“脾脈來，和柔相離，如雞踐地，曰脾平”；脾脈來，實(shí)而盈數(shù)，如雞舉足，曰脾病”；“脾脈來，銳堅如鳥之喙，如鳥之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死”[2]卷之上41-42。在闡述“諸病宜忌”時采用韻語形式，朗朗上口，便于誦讀。《脈經(jīng)》集岐伯、扁鵲以來諸名家經(jīng)論要訣，保存了不少早期的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)內(nèi)容，為脈學(xué)的建立和發(fā)展奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)，備受施氏推崇，贊譽(yù)其為“診家萬世不易之準(zhǔn)繩也”[2]卷之上1。故在闡述脈形時，主要遵循《脈經(jīng)》以浮、沉、遲、數(shù)為諸脈綱領(lǐng)的思想，并以四脈統(tǒng)領(lǐng)其他20脈?！爸T脈形狀，指下秘訣，分別列于四脈之下，以便覽觀”[2]卷之下49，54。

2.2 圖文并茂，憑脈辨證

在論述紛繁復(fù)雜的脈學(xué)理論時，施氏善于向前人學(xué)習(xí)，不斷鉆研，取長補(bǔ)短，精益求精，對歷代醫(yī)家的脈學(xué)思想“心領(lǐng)神會，援筆圖之”，將晦澀難懂的脈理繪制成“陰陽離合分配六位之圖”“三部九候之圖”“寸之中分為九道圖”“一脈分為九道之圖”，并借助表格的形式將17種常見脈象所提示的臨床意義[2]卷之上18-20，包括病位、病性及嚴(yán)重程度等方面詳實(shí)的加以分析、歸納、提煉，簡單明了，直觀易懂，便于理解記憶。

王叔和在《脈經(jīng)》中云“脈理精微，其體難辨”[4]。脈診是中醫(yī)診法中的認(rèn)知難點(diǎn)，醫(yī)生憑借三指，了解患者陰陽表里、寒熱虛實(shí)、氣血津液、五臟六腑等方面的狀況，不僅要具備堅實(shí)的理論基礎(chǔ)，還需積累豐富的診脈經(jīng)驗(yàn)。施氏精于辨證，十分注重脈學(xué)理論的臨床應(yīng)用，臨床辨脈錯綜復(fù)雜，變化多端，為使臨證而不迷，在論脈時突出了診脈提示的臨床意義。在論述脈來“必不單至”時沿用滑壽《診家樞要》六脈為綱診脈法，“大抵提綱之要，不出浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀之六脈也”[5]，認(rèn)為這6個字能夠準(zhǔn)確概括脈來相兼時不同脈象所提示的病因病機(jī)。脈形是以四脈為綱，其他的脈象皆分屬于四脈之下，提到滑和數(shù)、澀和遲，雖然脈形相近，但是脈理相差懸殊，因此“所謂提綱不出乎六字者，蓋以其足以統(tǒng)夫表里陰陽、冷熱虛實(shí)、風(fēng)寒燥濕、臟腑氣血也”[2]卷之下50。此外，施氏把“有力無力”單列出來，由于各種脈象有力無力提示的臨床意義各不相同，因此在論述不同脈象有力、無力的差別時也蘊(yùn)含了脈象之間的鑒別，并針對性地提出了其發(fā)病原因及相應(yīng)的治療方法，例如，“無力為弱，柔小如綿。弱甚則細(xì)，如蛛絲然”[2]卷之下52；“浮有力主風(fēng)，無力主虛。凡得浮脈，是外得之病，宜發(fā)散”[2]卷之下50。

“脈象既立，證候可推”[2]卷之下55，施氏在論述諸脈主病時以寸、關(guān)、尺三部為依據(jù)，結(jié)合兼夾脈象提出臨床辨證意義。在相似脈象的鑒別方面也側(cè)重于相似脈象相兼時所提示的臨床意義，例如，“微緩則為血崩兮，微滑則為帶疾。微芤則唾血尿血兮，微數(shù)必汗出而振栗脈”[2]卷之下56。

施氏臨證辨脈，匯集了“男女脈異”、“婦人脈法”、“老少脈異”、“小兒脈法”等內(nèi)容，臨床診療針對性強(qiáng)，尤其是婦人脈法涉及婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的各種異常脈象，例如，“婦人尺脈微遲為居經(jīng)，月事三月一下”，“左疾為男，右疾為女，俱疾為生二子”，“新產(chǎn)傷陰，出血不止，尺脈不能上關(guān)者死”[2]卷之上44。對于不同人群脈法亦論述詳盡，“老少脈異”突出了診脈以辨別壯、病、壽、死的情況，“小兒脈法”著重從小兒指紋的顏色、部位、至數(shù)等方面進(jìn)行診察，為臨床診斷提供了脈象參考。

2.3 博涉眾家，去偽存真

施氏在論述“寸口分為三部”“三部候診定位”時，援引《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《脈經(jīng)》等觀點(diǎn)，謹(jǐn)遵《脈經(jīng)》經(jīng)旨，反對后世醫(yī)家妄自揣度，機(jī)械地把診脈部位與人體的臟腑一一對應(yīng)，“三焦分配三部，正所以候胃氣，而合之四時五行，以知病存亡，所關(guān)豈小？乃后人不能理會經(jīng)旨，妄自揣度，即明達(dá)如滑伯仁，而亦謂右尺乃手心主三焦脈所出，一何謬也！”[2]卷之上11他認(rèn)為《素問》中的三部九候診法主要是針刺時審察邪入何經(jīng)、判斷氣血盛衰以實(shí)施補(bǔ)瀉手法的一種方法，而不是古人認(rèn)為的依據(jù)十二經(jīng)動脈來診察疾病的方法[2]卷之上14-17。他反對張仲景執(zhí)人迎為足陽明動脈的理論，診人迎于喉結(jié)兩旁的說法，認(rèn)為這是斷章取義對人迎寸口診察部位的誤傳[2]卷之上32。施氏博聞強(qiáng)識，注重在臨床實(shí)踐中體會脈象的意義，比如依據(jù)“代散則死”的論點(diǎn)，他診察一七旬老人為代脈后認(rèn)為其預(yù)后不良，但病患卻慢慢恢復(fù)，與其預(yù)測相悖，后來通過查閱諸家脈法，確實(shí)有“老者生，少者死”的提法，并感嘆“醫(yī)非博涉，未易語也”[2]卷之下62。書中載有“張仲景平脈法”“丹溪手鏡圖”“丹溪評脈”及宋代崔紫虛《四言脈訣》等內(nèi)容，施氏認(rèn)為這些脈法、脈圖內(nèi)容簡明扼要，統(tǒng)括經(jīng)旨，通俗易懂，便加以引用借鑒，以利于初學(xué)者研習(xí)。

施氏針砭時弊，直抒胸臆，他認(rèn)為高陽生《脈訣》所述與《脈經(jīng)》比較，錯誤較多，誤人不淺，因此多次在書中旁征博引，通過對經(jīng)文、原理等的分析比較，指出其違背經(jīng)旨的謬誤與不當(dāng)之處，同時也客觀地羅列出正確的論述，以提醒后世業(yè)醫(yī)之人。例如，“三焦即胸腹臟腑之郭，膻中即心主之官城……故其經(jīng)雖與手心主合為表里，而部位各異。但三焦之原，實(shí)在下焦，與膀胱相屬，故《靈樞·本腧》云：少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟。三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。故三焦診法，《脈經(jīng)》分配于寸關(guān)尺三部之中。而高陽生乃以三焦、心包絡(luò)屬右尺，誤孰甚焉”[2]卷之上17。行文中有作者的質(zhì)疑或指正有誤之處，是非判斷明確。例如，《脈經(jīng)》中認(rèn)為芤脈浮大而軟，按之中央空，兩邊實(shí)，為失血?！睹}訣》言其兩頭有，中間無，是脈斷截也，主淋瀝，氣入小腸。二者對芤脈脈形與脈理的闡述上大相徑庭，施氏認(rèn)為《脈經(jīng)》的論述更加準(zhǔn)確，符合臨床實(shí)際。又如，《脈經(jīng)》中載有“左手關(guān)前寸口陽絕者，無小腸脈也……刺手心主經(jīng)，治陰。左手關(guān)前寸口陰絕者，無心脈也……刺手太陽經(jīng)，治陽”[4]15。則心與手心主小腸之脈，俱候于左寸明矣；而《脈訣》之手心主脈，則診之右尺。后世又有以小腸脈診于左尺者。施氏認(rèn)為高陽生等執(zhí)尺內(nèi)以候腹中一語，診大小腸于兩尺的看法大謬經(jīng)旨。

3 結(jié)語

《脈微》之論脈精要，辨脈有據(jù)，縱觀全書，施氏謙虛謹(jǐn)慎，慎思明辨，對脈學(xué)的深刻內(nèi)涵有獨(dú)到的見解，并啟迪后世“若欲登軒岐之堂，入倉扁之室，必須仰鉆《靈》《素》，卓有定見，庶不為邪說所惑，所謂神而明之，存乎其人也”[2]卷之上1。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2017-11-17）

（修回日期：2017-12-18；編輯：魏民）