寧波市某小學(xué)水痘暴發(fā)疫情調(diào)查分析

李麗娟，張棟梁，潘紅梅，易波，陳奕

水痘是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，多見(jiàn)于兒童，臨床上以輕微的全身癥狀和皮膚、黏膜分批出現(xiàn)迅速發(fā)展的斑疹、丘疹、皰疹與結(jié)痂為特征，易造成小區(qū)域內(nèi)群體性的流行[1]。2016年3—5月寧波市某小學(xué)陸續(xù)報(bào)告18例水痘病例。為研究本起疫情的波及范圍，探討可能的危險(xiǎn)因素，筆者開(kāi)展了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1對(duì)象 疑似病例：某小學(xué)學(xué)生和教職工中出現(xiàn)具有輕度或中度發(fā)熱、頭痛、咽痛、食欲不振等全身癥狀，數(shù)天后皮膚黏膜分批出現(xiàn)斑疹、丘疹、水皰和結(jié)痂特征的病例[2]。臨床診斷病例：疑似病例與水痘確診病例有流行病學(xué)接觸史。確診病例：疑似病例或臨床診斷病例基礎(chǔ)上，病例相關(guān)標(biāo)本水痘病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

1.2調(diào)查方法

1.2.1病例搜索 缺勤、缺課記錄追蹤，加強(qiáng)晨檢，對(duì)出現(xiàn)發(fā)熱、出疹等癥狀的病例進(jìn)行報(bào)告；赴縣醫(yī)院、婦保院、周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、個(gè)體診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢?cè)撔熒诰驮\記錄，所有符合病例定義的個(gè)案均進(jìn)行報(bào)告。

1.2.2病例對(duì)照研究 為驗(yàn)證假設(shè)在病例所在班級(jí)將未發(fā)病的學(xué)生作為對(duì)照，開(kāi)展病例對(duì)照研究，比較兩組在流行病學(xué)接觸史、醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診史及參加集體活動(dòng)等方面的差異。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 采集病例的皰疹液進(jìn)行水痘病毒核酸檢測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1學(xué)?；厩闆r 某小學(xué)為六年制公立小學(xué)，共有33個(gè)班級(jí)，學(xué)生1 715名，教師94名，無(wú)住校生。學(xué)校有1名兼職保健老師，無(wú)專職校醫(yī)。

2.2臨床特征 共搜索到18名水痘患者（臨床診斷13名，實(shí)驗(yàn)室確診5名），均為學(xué)生，癥狀較輕。臨床表現(xiàn)：出疹18名（100%）、斑疹15名（83.33%）、瘙癢15名（83.33%）、皰疹12名（66.67%）、發(fā)熱5名（27.78%）、頭痛5名（27.78%）、咽痛4名（22.22%）及厭食4名（22.22%）。本次疫情共采集到5名出疹后5 d內(nèi)的皰疹液，經(jīng)水痘病毒核酸檢測(cè)顯示均為陽(yáng)性。

2.3三間分布 首例患者2016年3月19日發(fā)病，末例患者2016年5月6日發(fā)病，高峰在4月22～23日，共報(bào)告發(fā)病11名，占報(bào)告病例總數(shù)的61.11%。18名均為學(xué)生，全部集中在六（4）班，年齡11～13歲，主要集中在12歲，共報(bào)告12名，占66.67%。男生11名（37.93%，11/29），女生7名（30.43%，7/23），男女生罹患率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.31＞0.05）；對(duì)病例座位分布情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病例座位處于相對(duì)集中的位置。

2.4疫苗接種情況 對(duì)該校全部學(xué)生的接種記錄進(jìn)行查驗(yàn)整理，結(jié)果所調(diào)查的1715名學(xué)生中接種過(guò)水痘疫苗的有1 002名（58.43%），接種時(shí)間均在2004～2006年，未接種的有713名。對(duì)發(fā)生病例班級(jí)水痘疫苗接種情況進(jìn)一步分析，疫苗接種者罹患率30.00%（9/30），未接種罹患率40.91%（9/22），疫苗保護(hù)率26.67%，RR值為0.73（95%：0.35～1.54），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.65，＞0.05）。對(duì)接種疫苗的種類進(jìn)行分層分析，國(guó)產(chǎn)疫苗保護(hù)率略高于進(jìn)口疫苗，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.10＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.5假設(shè)形成及驗(yàn)證 考慮到本次水痘暴發(fā)疫情局限在六（4）班學(xué)生中，推測(cè)本次疫情暴發(fā)可能是首發(fā)病例發(fā)病后未及時(shí)休假隔離治療，堅(jiān)持上課，病原引入后導(dǎo)致水痘病毒通過(guò)呼吸道吸入和日常接觸傳播擴(kuò)散。為了驗(yàn)證這個(gè)假設(shè)，調(diào)查組在六（4）班學(xué)生中開(kāi)展了病例對(duì)照調(diào)查，選擇18名水痘病例作為病例組，其余34名同班同學(xué)為對(duì)照組，通過(guò)問(wèn)卷訪談，了解病例和對(duì)照在近期醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診史、接觸史及集體活動(dòng)參加情況等方面的差異。經(jīng)調(diào)查，六（4）班全體52名學(xué)生發(fā)病前 1個(gè)月無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診史，學(xué)校近期無(wú)大型集體活動(dòng)，僅在接觸史方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=7.38＜0.05），其中 72.22%（13/18）的病例表示與同班水痘病例有接觸史（包括同桌、共用器具及身體接觸等）。見(jiàn)表2。

表1　寧波市某小學(xué)水痘暴發(fā)疫情疫苗保護(hù)率分析

表2　寧波市某小學(xué)水痘暴發(fā)疫情危險(xiǎn)因素調(diào)查分析

2.6控制措施及結(jié)果 當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心在接到疫情報(bào)告后向?qū)W校下發(fā)了疾病控制意見(jiàn)書(shū)，采取了以落實(shí)病例隔離、發(fā)病班級(jí)停課、加強(qiáng)晨午檢和教室通風(fēng)消毒、積極開(kāi)展應(yīng)急接種和健康教育宣傳。在報(bào)告最后1例水痘病例后，經(jīng)過(guò)1個(gè)最長(zhǎng)潛伏期（21d）的觀察，未出現(xiàn)新發(fā)病例，達(dá)到水痘暴發(fā)疫情結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)。

3　討論

水痘是一種呼吸道傳染病，主要通過(guò)空氣飛沫和接觸傳播。全年均可發(fā)病，以冬春季多見(jiàn)，是幼托機(jī)構(gòu)、學(xué)校等集體單位常見(jiàn)的傳染病之一，以傳染性強(qiáng)，傳播快為特點(diǎn)，嚴(yán)重影響兒童、學(xué)生的身心健康和學(xué)習(xí)生活[3]。集體生活的學(xué)生普遍缺乏免疫力，水痘潛伏期長(zhǎng)，感染后對(duì)無(wú)癥狀或是癥狀輕微的患者未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)告和隔離，使新的傳染病一直存在[4]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，引起水痘暴發(fā)的原因主要有：（1）水痘的潛伏期較長(zhǎng)，傳染途徑易于實(shí)現(xiàn)，傳染性強(qiáng)，學(xué)生普遍易感；（2）由于早期疫苗接種，病例臨床癥狀大多不典型，出疹部位不易被發(fā)現(xiàn)，使得病例未及時(shí)隔離治療，帶病上課造成周圍同學(xué)繼發(fā)感染；（3）部分學(xué)生接種水痘疫苗后仍可發(fā)病，且免疫史接近或超過(guò)10年，提示在學(xué)校等集體機(jī)構(gòu)中，“突破性水痘病例”是目前要解決的問(wèn)題；（4）學(xué)校晨午檢工作流于形式，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病例并報(bào)告。本次疫情為發(fā)生在同一班級(jí)中的水痘暴發(fā)疫情，罹患率為34.62%，從流行曲線上來(lái)看，為同源持續(xù)傳播，自首例病例發(fā)病后，先后出現(xiàn)了3個(gè)發(fā)病高峰，高峰間隔均在一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)，且第2個(gè)發(fā)病高峰病例數(shù)遠(yuǎn)超第1個(gè)發(fā)病高峰。水痘具有高度傳染性，在出疹前1～2 d到皮膚結(jié)痂都有很強(qiáng)的傳染性，在家庭易感接觸者中二代發(fā)病率高達(dá)85%～90%[5]。第2個(gè)高峰的出現(xiàn)是由于首發(fā)病例出現(xiàn)后未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取隔離措施，帶病上課導(dǎo)致疫情進(jìn)一步擴(kuò)散出現(xiàn)二代病例。

水痘是由感染水痘-帶狀皰疹病毒引起，病毒傳播廣泛，目前尚無(wú)治療特效藥物，接種疫苗是預(yù)防感染的唯一手段[5]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：病例所在班級(jí)疫苗接種者罹患率略低于未接種者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；此外，國(guó)產(chǎn)疫苗保護(hù)率略高于進(jìn)口疫苗，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。目前寧波市已將水痘疫苗納入市級(jí)免疫規(guī)劃管理，但仍屬于二類疫苗，需自費(fèi)接種。根據(jù)2014年浙江省疾病預(yù)防控制中心下發(fā)的《浙江省水痘減毒活疫苗接種指導(dǎo)意見(jiàn)》，適齡兒童需完成兩劑次水痘疫苗接種。因此，未完成兩劑次水痘疫苗接種的學(xué)生盡快完成疫苗補(bǔ)種，對(duì)保護(hù)易感兒童，減少水痘突破病例，預(yù)防校內(nèi)水痘暴發(fā)十分必要。

水痘雖然不是烈性傳染病，但傳染性較強(qiáng)，主要發(fā)生在兒童，易在學(xué)校中引起流行，嚴(yán)重影響兒童身心健康和學(xué)校正常教學(xué)活動(dòng)。因此，針對(duì)學(xué)校水痘疫情的防控提出如下建議：（1）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要密切關(guān)注學(xué)校、幼兒園等重點(diǎn)單位疫情動(dòng)態(tài)，學(xué)校和幼兒園保健老師（醫(yī)師）做好師生晨檢及學(xué)生因病缺課監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)傳染病疫情，及時(shí)向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告，以盡快控制疫情。（2）一旦發(fā)現(xiàn)水痘暴發(fā)疫情，應(yīng)在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和學(xué)校的共同努力下，通過(guò)采取隔離傳染源，加強(qiáng)教室環(huán)境通風(fēng)與消毒，有針對(duì)性的開(kāi)展水痘防控知識(shí)健康教育，應(yīng)急接種等措施，及時(shí)控制疫情。（3）建議學(xué)校加強(qiáng)對(duì)師生及家長(zhǎng)常見(jiàn)傳染病防治知識(shí)的教育，提高對(duì)傳染性疾病的警惕性，及時(shí)完成兩劑次水痘疫苗接種。

參考文獻(xiàn)：

[1] 許闖,李物華,魏大偉.上海市某中學(xué)水痘暴發(fā)疫情調(diào)查分析[J].上海醫(yī)藥,2016,37(8):53-55.

[2] 李夢(mèng)東.實(shí)用傳染病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:77-81.

[3] 王青海,蔣長(zhǎng)會(huì).一起學(xué)校水痘暴發(fā)疫情流行病學(xué)調(diào)查[J].首都公共衛(wèi)生,2011,5(2):88-89.

[4] 李若詩(shī),劉祥營(yíng),王洪玲,等.一起學(xué)校水痘暴發(fā)流行的調(diào)查分析[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥雜志,2010,19(6):73.

[5] 羅耀星.免疫預(yù)防與疾病控制[M].廣州:廣東科技出版社,2004:257-261.