嬰幼兒急性闌尾炎的診療體會(huì)

文剛，李勇，喬鍵，諸建明

急性闌尾炎是小兒急腹癥中較常見(jiàn)的原因之一。但嬰幼兒闌尾炎較少見(jiàn)，僅占小兒闌尾炎的5%～9.6%[1]。由于患兒自身特點(diǎn)及其臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)病急、進(jìn)展快，易誤診、漏診，從而產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及患兒生命，故早期準(zhǔn)確診斷，及時(shí)正確治療，至關(guān)重要。現(xiàn)將寧波市婦女兒童醫(yī)院2014年1月至2016年12月收治的75例急性闌尾炎患兒臨床資料分析報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本組75例患兒中男50例，女25例，男女比例為2∶1；年齡4個(gè)月至3歲，平均2歲6個(gè)月；住院天數(shù)5～13 d，平均8.57 d。其中5例患兒為小兒內(nèi)科轉(zhuǎn)入，2例入院診斷為小兒腸炎，1例為關(guān)節(jié)炎，1例為咽炎，1例為敗血癥。

1.2臨床表現(xiàn) 以腹部不適為主訴就診64例（85.3%），以發(fā)熱就診6例（8%），以嘔吐、腹瀉就診3例（4%），以腹脹就診1例（1.3%），以右側(cè)髖部疼痛就診1例（1.3%）。發(fā)病時(shí)間4 h至10 d，平均2.65 d。所有患兒均有食欲不振（厭食或納差），63例（84%）伴有發(fā)熱，55例（73.3%）伴有嘔吐，24例（32%）出現(xiàn)腹瀉，3例（4%）出現(xiàn)明顯腹脹，1例出現(xiàn)感染性休克。查體可見(jiàn)所有患兒均有腹部壓痛，65例（86.7%）有明確右下腹壓痛，42例（56%）出現(xiàn)腹肌緊張。

1.3輔助檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞10×109/L者65例（86.7%），中性粒細(xì)胞百分比（N）≥75%者54例（72.0%），C反應(yīng)蛋白（CRP）＞ 8 mg/L者 69例（92.0%）。63例術(shù)前行超聲檢查，其中發(fā)現(xiàn)右下腹異常者51例（80.9%）（如闌尾增粗、右下腹不均質(zhì)回聲、回盲部淋巴結(jié)腫大等），5例（7.9%）僅發(fā)現(xiàn)存在腹腔積液，3例（4.8%）未見(jiàn)明顯異常。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用 Spearman相關(guān)分析方法分析病理結(jié)果與改良 Alvarado評(píng)分的相關(guān)性。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

75例患兒行手術(shù)治療 57例（76.0%），闌尾膿腫18例（24.0%）行抗感染保守治療。術(shù)中見(jiàn)39例（68.4%）出現(xiàn)腹膜炎。術(shù)后病理提示單純性闌尾炎7例（12.3%），化膿性闌尾炎 28例（49.1%），壞疽性闌尾炎22例（38.6%），其中28例（49.1%）可見(jiàn)闌尾穿孔。膿液培養(yǎng)陽(yáng)性42例（73.7%），主要為大腸埃希菌27例（64.3%）、銅綠假單胞菌5例（11.9%）。術(shù)后予以半合成青霉素、2代頭孢兩聯(lián)抗感染，對(duì)于出現(xiàn)腹膜炎患兒加用甲硝唑。18例闌尾膿腫患兒均保守成功出院，其中10例出院3個(gè)月后再次來(lái)院行闌尾切除術(shù)，痊愈出院。57例手術(shù)患兒均治愈出院，其中出現(xiàn)并發(fā)癥5例（6.7%），3例切口感染，1例腹腔殘余感染，1例粘連性腸梗阻，均予以加強(qiáng)抗感染、換藥等對(duì)癥支持治療痊愈出院。所有患兒均采用改良Alvarado評(píng)分，具體見(jiàn)表1。Alvarado評(píng)分分值與病理分級(jí)成正相關(guān)（=0.605＜ 0.01）；其中1～3分4例（5.3%）均為單純性闌尾炎；4～7分10例（13.3%），10例中單純性闌尾炎3例，闌尾膿腫7例；≥8分61例（81.3%），61例中化膿性闌尾炎28例，壞疽性闌尾炎22例，闌尾膿腫11例。

3　討論

急性闌尾炎是小兒常見(jiàn)急腹癥之一，發(fā)病率較成人低，5歲以后隨年齡而增長(zhǎng)，10～12歲達(dá)高峰，12歲以上反而下降，占全部闌尾炎患者的2.5%～10.0%[2]。男性多于女性，比值為1.3～2.2∶1[3]。

3.1嬰幼兒急性闌尾炎缺乏典型臨床表現(xiàn) 嬰幼兒因年齡幼小常不能準(zhǔn)確表達(dá)，代之以哭吵或煩躁不安等不適，缺乏典型臨床表現(xiàn)。腹部不適為最主要表現(xiàn)，本組病例腹部不適患兒占85.3%；但典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛癥狀的患兒僅有1例（1.3%）。發(fā)熱、嘔吐、腹瀉及腹脹等消化道癥狀也是嬰幼兒闌尾炎的常見(jiàn)癥狀，在本組中分別占 84.0%、73.3%、32.0%和4.0%。另1例來(lái)院時(shí)已出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。因此，嬰幼兒急性闌尾炎在早期就診時(shí)常常出現(xiàn)誤診、漏診。本組5例為兒內(nèi)科轉(zhuǎn)入患兒，其中2例首要表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等急性胃腸炎癥狀，1例為關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，1例為咽炎表現(xiàn)，1例為敗血癥表現(xiàn)；轉(zhuǎn)科時(shí)2例已闌尾穿孔、腹膜炎，行手術(shù)治療，痊愈后出院；3例最后診斷為闌尾膿腫，由于病程長(zhǎng)，已失去手術(shù)指征，予以抗感染等保守治療，好轉(zhuǎn)后出院。對(duì)于此類(lèi)患兒，就診時(shí)由于患兒不合作，難以獲得可靠的體征，易誤診為其他疾病，建議動(dòng)態(tài)觀(guān)察，積極對(duì)癥治療同時(shí)反復(fù)耐心查體，患兒如出現(xiàn)腹痛或查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹部壓痛，建議采用改良Alvarado評(píng)分，對(duì)于≥4分者，應(yīng)高度警惕急性闌尾炎可能，必要時(shí)行腹部增強(qiáng)CT檢查。一旦早期診斷明確，均應(yīng)建議早期手術(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2嬰幼兒急性闌尾炎缺乏簡(jiǎn)單確診的輔助檢查手段 血常規(guī)及腹部B超檢查因其簡(jiǎn)單易行，是臨床醫(yī)師診斷急性闌尾炎最常用的輔助檢查。C-反應(yīng)蛋白水平作為早期炎癥的非特異性標(biāo)志物被臨床廣泛使用[4]。Chang等[5]報(bào)道B超診斷幼童不典型闌尾炎的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為95%、90.3%、92.9%；另有報(bào)道其靈敏度為88%、特異度為94%[6]。本組病例中血常規(guī)顯示 WBC＞10×109/L者占85.7%，N≥75%者占72%，CRP＞8 mg/L者占92%，仍存在一定比例下降或正常者。術(shù)前腹部超聲檢查可以幫助診斷兒童急性闌尾炎，但本組術(shù)前腹部B超檢查，右下腹出現(xiàn)異常者僅占所有檢查者81%，這與操作者經(jīng)驗(yàn)、檢查儀器有一定關(guān)系。腹部增強(qiáng)CT檢查因具有極高的準(zhǔn)確性，并可對(duì)病變部位精確定位[7]；在國(guó)外部分地區(qū)，已成為篩選急性闌尾炎的常規(guī)方法，但其需患兒鎮(zhèn)靜且具有放射性，使用受到一定限制。因此，門(mén)診如遇到懷疑急性闌尾炎嬰幼兒，因其難以清楚表達(dá)及配合查體，可行血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)及右下腹闌尾區(qū)B超檢查協(xié)助診斷，必要時(shí)門(mén)診留觀(guān)，動(dòng)態(tài)觀(guān)察，避免漏診、誤診。

表1　改良Alvarado評(píng)分情況

3.3嬰幼兒急性闌尾炎病情進(jìn)展快，程度重、易穿孔、并發(fā)癥多 嬰幼兒闌尾炎發(fā)病年齡越小，穿孔率越高。因治療不及時(shí)而造成闌尾穿孔者可達(dá) 20%～40%。嬰幼兒大網(wǎng)膜發(fā)育差，較短薄，不能到達(dá)闌尾處包裹闌尾，致使穿孔后炎癥擴(kuò)散，容易轉(zhuǎn)化為彌漫性腹膜炎。新生兒期如發(fā)生闌尾炎，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、拒奶、嘔吐及腹壁發(fā)紅等，缺乏典型臨床表現(xiàn)，難以術(shù)前診斷，多于急診剖腹探查時(shí)明確；筆者曾有2例新生兒患者，因腹脹、嘔吐、腹壁發(fā)紅，擬新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎行剖腹探查，術(shù)中明確為闌尾炎。因此，也有學(xué)者認(rèn)為新生兒闌尾炎為壞死性小腸結(jié)腸炎局部表現(xiàn)。

本組手術(shù)患兒中，化膿性、壞疽性闌尾炎占87.7%，出現(xiàn)腹膜炎者占68.4%，闌尾穿孔者占49.1%，并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%；大于兒童闌尾炎平均穿孔率的36.0%，平均并發(fā)癥發(fā)生率的4.7%；另外，闌尾膿腫18例，占24.0%。闌尾膿腫一般由急性闌尾炎延誤診斷形成，此類(lèi)患兒早期癥狀不典型，易誤診為其他疾病治療，因嬰幼兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不易下降到達(dá)闌尾處包裹闌尾，多由周?chē)c管包裹闌尾形成膿腫，易出現(xiàn)腸粘連，引起腹脹、嘔吐及粘連性腸梗阻等表現(xiàn)。對(duì)于明確闌尾膿腫的患兒，如明確發(fā)病時(shí)間≤5 d，建議積極行闌尾切除術(shù)，可降低再次住院時(shí)間、費(fèi)用及并發(fā)癥的產(chǎn)生。對(duì)于發(fā)病時(shí)間＞5 d者，手術(shù)切除闌尾的難度明顯增大，可予以抗感染等保守治療，需應(yīng)用足量、敏感抗生素，定期復(fù)查血常規(guī)、腹部B超，期間如患兒出現(xiàn)腹痛頻率增加，腹痛、腹脹及嘔吐等加重，腹部壓痛加劇，或者血常規(guī)中炎性指標(biāo)不降反而上升時(shí)，應(yīng)及時(shí)升級(jí)抗生素，必要時(shí)行膿腫引流。

3.4改良Alvarado評(píng)分 Alvarado評(píng)分系統(tǒng)是一種以臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查為基礎(chǔ)的8項(xiàng)10分制的評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)于指導(dǎo)急性闌尾炎的臨床處理具有極高價(jià)值[8]。本組病例中所有化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎均＞8分，7例單純性闌尾炎中3例≥4分，均具有手術(shù)指征。筆者認(rèn)為＜4分的急腹癥患兒如存在腹部固定壓痛，可以采取“積極觀(guān)察”的臨床過(guò)程[9]，即采取靜脈補(bǔ)液，禁食的措施，觀(guān)察2～3 h后，再由醫(yī)師做臨床評(píng)價(jià)，如出現(xiàn)腹痛加劇、腹肌緊張、腹膜炎等表現(xiàn)時(shí)，即使診斷不明確但有手術(shù)指征時(shí)應(yīng)及時(shí)剖腹探查或腹腔鏡探查。對(duì)于4～7分的嬰幼兒急腹癥，合并有右下腹固定壓痛或存在腹肌緊張等核心體征者，應(yīng)建議積極手術(shù)[10]。對(duì)于＞8分者，需及時(shí)手術(shù)治療。

綜上所述，嬰幼兒急性闌尾炎雖發(fā)生率不高，但其具有臨床表現(xiàn)不典型，缺乏簡(jiǎn)單易行的輔助檢查，且病情進(jìn)展快、易穿孔、易誤診、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。臨床上，對(duì)于嬰幼兒急腹癥應(yīng)仔細(xì)耐心查體、綜合分析、動(dòng)態(tài)觀(guān)察的同時(shí)，可采用改良Alvarado評(píng)分，以提高早期診斷準(zhǔn)確率。一旦診斷明確，均應(yīng)建議早期手術(shù)治療。

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