醫(yī)保支付改革的“淮安模式”

文/本刊記者 郭瀟雅

淮安醫(yī)保改革以“總額控制、分值結(jié)算”的方法，實現(xiàn)了醫(yī)、患、保三方共贏。

2000年1月1日，江蘇省淮安市以“按項目付費”的結(jié)算辦法，開始實行醫(yī)保支付制度改革。然而，至2003年9月，該市參保人員次均住院醫(yī)療費用年均增幅達到了39.6%，醫(yī)保基金當(dāng)年赤字300多萬元，收不抵支明顯。與此同時，按項目付費的辦法，容易出現(xiàn)不管患者是否需要，每個項目都要檢查的情況，過度醫(yī)療的案例層出不窮，醫(yī)患矛盾日益尖銳。

在此情況下，淮安市醫(yī)保中心通過與各醫(yī)院反復(fù)溝通協(xié)商后，經(jīng)過精密測算、專家論證和政府決策，在國內(nèi)首創(chuàng)了“總額控制下的病種分值結(jié)算”辦法。促進了醫(yī)、患、保三方共贏。改革以來，參保人員次均醫(yī)療費用年均增幅僅為2.54%，醫(yī)保統(tǒng)籌基金從赤字300多萬元到略有節(jié)余，報銷限額從原來的15萬元調(diào)整為不設(shè)封頂線。目前，這一結(jié)算辦法已被全國10多個城市借鑒運用。

病種分值　精打細算

總額控制下的病種分值支付方式是根據(jù)各個病種費用的平均水平，確定其分值，大病重病“分值”高，小病輕病則“分值”低，例如，一例氣管支氣管炎得1分，治療一例膽囊結(jié)石得3分。醫(yī)院每月以累計總分值在醫(yī)?；甬?dāng)月可分配額度下進行結(jié)算。月結(jié)算公式為:某醫(yī)院的醫(yī)保償付費用=醫(yī)保當(dāng)月可分配額度/期內(nèi)總分值×該醫(yī)院的當(dāng)期分值-該院個人負擔(dān)超比例的部分。

淮安市人社局醫(yī)保中心醫(yī)療管理科科長張珂告訴《中國醫(yī)院院長》雜志記者，約定個人負擔(dān)水平，是為避免醫(yī)院將醫(yī)療費用支付壓力向個人轉(zhuǎn)移。新的支付方式體現(xiàn)了對合理治療的激勵和對過度治療的約束。例如，根據(jù)“高血壓”病種的分值比例，計算得出當(dāng)月的對應(yīng)費用為7000元/人，同樣級別的甲乙兩醫(yī)院，甲醫(yī)院因為合理治療、控制成本，人均治療費用為6000元，乙醫(yī)院因過度治療而導(dǎo)致人均治療費用達到9000元，甲乙兩家均獲得7000元/人的償付，那么甲醫(yī)院獲得的分配就高，乙醫(yī)院獲得的分配就低，甚至導(dǎo)致了虧損。

病種的分值作為基金支付分配的權(quán)重參數(shù)，在病種分值結(jié)算中起著十分關(guān)鍵的作用。因此，每一病種對應(yīng)分值的確定顯得尤為重要。據(jù)介紹，醫(yī)保中心當(dāng)年是從以下5個方面來確定病種分值的。

一是廣泛調(diào)查前三年病種及費用情況，按“國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-9或ICD-10）”統(tǒng)計出淮安市區(qū)各定點醫(yī)院匯總的前三年實際發(fā)生病種以及相關(guān)數(shù)據(jù)；二是選出常見病種，根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，將每年實際發(fā)生數(shù)在10例以上的病種挑出，得出了涵蓋該市病例數(shù)90%以上的病種890多種；三是根據(jù)病種實際平均費用，初步確定病種分值，使分值綜合反映出各病種在一定技術(shù)條件下的診療工作量（成本）關(guān)系；四是經(jīng)專家糾偏后，確定修正分值，將得出的800多個單病種列表印發(fā)至各定點醫(yī)院，請專家填寫相應(yīng)的病種經(jīng)驗費用，得出“擬確定新分值”；五是綜合醫(yī)院反饋意見，確定并公布病種分值。

淮安市人社局醫(yī)保中心副主任王櫻表示，目前公布確定的病種分值，基本上含蓋了淮安市常見的病種。同時，與各月全部醫(yī)保出院資料作對照，病種吻合率達92%以上。

然而，由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、疾病譜的變化，以及某些疾病的治療手段改進和藥品改變等情況，致使病種及分值也會隨著時間而發(fā)生改變。因此，為更好地服務(wù)結(jié)算，淮安市每3～5年對原病種分值進行調(diào)整。

張珂說，醫(yī)保中心僅選取常見病、多發(fā)病進行分值調(diào)整，而對于零星散發(fā)的病種暫不調(diào)整。分值調(diào)整是在分值統(tǒng)計整理的基礎(chǔ)上，經(jīng)過各醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、?？茖＜?、醫(yī)?？迫喴庖姺答?，最終確定修改后的分值。

此外，淮安市對不同等級醫(yī)院產(chǎn)生的分值執(zhí)行差別系數(shù)管理，為各級醫(yī)院規(guī)定了相應(yīng)的系數(shù)，三級醫(yī)院為1，二級醫(yī)院為0.85，一級醫(yī)院為0.6，用系數(shù)與病種分值相乘，來保證醫(yī)保資金分配的公平。例如，淮安市第一人民醫(yī)院系數(shù)為1，月分值總和為5000，則市第一人民醫(yī)院此月參與結(jié)算分值為5000×1＝5000；婦幼保健院系數(shù)為0.85，月分值總和為2000，則該院此月參與結(jié)算分值為2000×0.85＝1700；城中醫(yī)院系數(shù)為0.6，月分值總和為1000，則該院此月參與結(jié)算分值為1000×0.6＝600。

王櫻表示，為實現(xiàn)“收支平衡、略有結(jié)余”的醫(yī)?；鸸芾硪螅鸵页霾》N分值結(jié)算的基金總量。要找出病種分值結(jié)算的基金總量，就要預(yù)算年度基金總量以及參與基金支付的各個方面的數(shù)量。通過年度統(tǒng)籌基金總量的確定，測算定點醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌基金可分配總量，并分月控制使用。

同時，考慮到季節(jié)與病種之間的聯(lián)系，可能導(dǎo)致均衡分配每月醫(yī)?；鹚斐傻牟缓侠韱栴}，醫(yī)保中心規(guī)定，每月可分配醫(yī)?；鹂偭肯碌牟》N分值結(jié)算，只作為對定點醫(yī)療機構(gòu)的月基金償付的預(yù)結(jié)算，以解決定點醫(yī)療機構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)問題。下一年初，將對上年度12個月的總體情況進行“再回頭”結(jié)算，拉平月度間的差異。

增進理解認同是實施付費改革的基本前提；形成激勵約束是完善付費機制的核心內(nèi)容；健全監(jiān)管服務(wù)是規(guī)范醫(yī)療行為的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；運作公開透明是構(gòu)建醫(yī)保和諧的根本保證。

加強監(jiān)管　違規(guī)必罰

在實施總額控制下的病種分值支付方式的同時，醫(yī)保中心注意加強政策配套，加大監(jiān)管力度，將病種分值支付的要求落實到日常管理中。

為了防止醫(yī)院采取掛名住院和分解住院等方式，醫(yī)保中心制訂了《關(guān)于加強參保住院病人管理的通知》，要求醫(yī)院嚴格出入院標(biāo)準(zhǔn)，進行合理醫(yī)療，對查實的不合理的檢查、治療、用藥和收費等，不予結(jié)算費用，并在結(jié)算時處于3倍的扣款。同時出臺《關(guān)于住院病人臨時離院進行登記管理的通知》，規(guī)定住院患者因特殊情況確須臨時離開醫(yī)院的，應(yīng)履行請假和批準(zhǔn)手續(xù)，并在淮安醫(yī)保網(wǎng)上及時登記上傳，同時將批準(zhǔn)手續(xù)材料集中在醫(yī)院醫(yī)保科備查。

張珂舉例說，患者張某，6月12日因“慢性乙肝”在某醫(yī)院住院，13日上午，醫(yī)保中心工作人員走訪，張某不在床，床頭無生活用品。24日上午，再次走訪，張某又不在床，鄰床說該床位一直沒有人來住過，查看醫(yī)囑，只有一瓶“門冬”。27日，工作人員電話隨訪至張某單位，單位同事說其在正常上班。鑒于患者住院期間還在正常上班，給予該院“掛床住院”的處理，發(fā)生的統(tǒng)籌基金8000余元不予支付，并予以分值的三倍扣款28183.32元。

醫(yī)保中心還建立了誠信對照機制，根據(jù)出院診斷自動生成病種分值，將病種分值對照情況列入年度考核，并納入《基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》進行日常管理。醫(yī)保中心抽調(diào)定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)人員，共同參與疾病診斷和分值對照情況的交叉審核，并且不定期組織專家評審。對“診斷升級”和“高套分值”部分，第一次警告，第二次按實際分值執(zhí)行，并從中扣除高套差額的50%。

所謂“診斷升級”，就是過度醫(yī)療。例如，某醫(yī)院醫(yī)生將一般的心律失常（55分）診斷升級為冠心?。?2分）。從出院記錄及病案中看，心電圖或動態(tài)心電圖報告沒有心肌缺血的改變，只有提示偶發(fā)早搏，只能診斷為心律失常。糾正后得分為:55-（92-55）*50%=36.5分。

同時，醫(yī)保中心通過與商業(yè)保險合作，建設(shè)了醫(yī)保駐醫(yī)院代表制度，形成以醫(yī)療管理科、稽核審計科、駐醫(yī)院代表辦共同組成的監(jiān)管體系，對在市內(nèi)住院的普通參?；颊撸恐苤辽龠M行一次以上的走訪，目前年度走訪住院人次已經(jīng)達到1萬人次以上。

為使醫(yī)?；颊吒玫亓私忉t(yī)保政策，防止醫(yī)院轉(zhuǎn)嫁個人支付，出現(xiàn)到門診使用現(xiàn)金購藥情況，醫(yī)保中心通過發(fā)放《醫(yī)保服務(wù)明白卡》，告訴患者住院期間的注意事項和應(yīng)享受的醫(yī)療保險待遇，包括知情同意權(quán)等。建立《基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》，根據(jù)查實的違規(guī)費用的多少，按不超過10%的比例對舉報人獎勵，最高不超過2000元，以此鼓勵參保人員和社會各界舉報違規(guī)行為。

此外，醫(yī)保中心還通過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議、建立四大指標(biāo)考核體系、推進醫(yī)院信用分級管理、實施醫(yī)保定點醫(yī)師制度等方法，來加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管。

圖1 2003-2014年，淮安市次均住院醫(yī)療費用及居民個人醫(yī)療負擔(dān)比例趨勢

三方共贏　經(jīng)驗共享

自2003年淮安實施總額控制下的病種分值結(jié)算辦法以來，參保人員次均醫(yī)療費用年均增幅僅為2.54%，遠低于全國和江蘇省同期平均增幅。在住院人次增加、門診特定項目費用占比提高，以及保障標(biāo)準(zhǔn)提升的情況下，淮安醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率始終維持在2%至3%的合理水平(圖1)。

王櫻告訴記者，在醫(yī)?；鹇杂薪Y(jié)余的情況下，醫(yī)保中心便將所增長的基金充分用于提高保障水平，減輕患者的負擔(dān)。多年來，淮安多次提高醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例，從2012年起，該市大病保險實行上不封頂政策，取消最高支付限額。此舉受到了廣大群眾的一致好評。

“十多年來，物價飛漲，但我看病的費用卻基本上沒有增加，我感覺不到明顯負擔(dān)?！币晃淮蠼氵@樣說道。

醫(yī)保改革不僅惠及社保部門和當(dāng)?shù)厝罕?，淮安的醫(yī)療機構(gòu)也拍手稱贊?；窗彩械诙嗣襻t(yī)院醫(yī)保處處長姜麗坦言:“改革提供了公平有序的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)生、專家們將精力集中在治病救人以及新技術(shù)、新項目發(fā)展等業(yè)務(wù)水平提高上，帶來了醫(yī)療行為的規(guī)范、服務(wù)水平的提高，醫(yī)院自身實力得到不斷增強?！?/p>

談及淮安醫(yī)保改革成功的經(jīng)驗時，張珂總結(jié)道:增進理解認同是實施付費改革的基本前提；形成激勵約束是完善付費機制的核心內(nèi)容；健全監(jiān)管服務(wù)是規(guī)范醫(yī)療行為的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；運作公開透明是構(gòu)建醫(yī)保和諧的根本保證。

張珂認為，任何一種支付方式都必然受到社會經(jīng)濟發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)、社會保險基金收支變化、社會保障政策調(diào)整、醫(yī)療水平發(fā)展等因素影響，而在近期影響此種支付方式的主要趨勢有以下三點。

首先是支付人群和范圍的擴大化。隨著城市化進程加快，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險體系已提上重要議事日程，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌三個統(tǒng)籌也成為主要工作內(nèi)容。當(dāng)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民、市區(qū)和縣區(qū)居民的醫(yī)療水平、醫(yī)療習(xí)慣和費用水平存在較為明確的差別時，能否在同一種結(jié)算方式下進行平衡，值得進一步商榷。

其次是病種和費用管理精細化。病種的設(shè)定以多少類別或?qū)哟螢橐?，如何控制在適當(dāng)?shù)姆戎畠?nèi)值得考慮。當(dāng)然精細化的工作必須建立在更大更繁雜的工作量基礎(chǔ)上，如何實現(xiàn)工作量的平衡也需要顧及。

再次是單一病種付費和復(fù)合病種付費的銜接化。目前，我國不少省區(qū)市已開展了單一病種付費方式的改革。但是，作為開展總額控制下的病種分值付費的城市，如何將上級部門單一病種付費的要求與總控付費相銜接，保證參保人員因重大疾病時，個人負擔(dān)水平控制在合理水平，同時又與月度支付相適應(yīng)使之納入合理的軌道，值得進一步探討。

張珂表示，由于醫(yī)、保、患各方有著不同的利益訴求，我國各地在探索醫(yī)保支付改革道路上，也許不會一帆風(fēng)順。但醫(yī)保支付改革作為醫(yī)改一項關(guān)鍵性的系統(tǒng)工程，必將隨著理論和實踐的不斷推進，為我國醫(yī)改提供新的動力。