缺陷乏養(yǎng)菌致感染性心內(nèi)膜炎1例

許　凌,林　雷,陳　龍,蔡俊鋒,周黎瑾

(復旦大學附屬華東醫(yī)院心外科,上海　200040;*通訊作者,E-mail:lllllin@126.com)

缺陷乏養(yǎng)菌是人體呼吸道、口腔內(nèi)的正常菌群,過去認為缺陷乏養(yǎng)菌為營養(yǎng)變異型鏈球菌[1],屬革蘭陽性球菌。1995年,Kawamura等[2]基于對16S rRNA序列分析,確認缺陷乏養(yǎng)菌是一種新的菌屬。當在免疫力低下時,可經(jīng)血行感染,導致感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis,IE)。在鏈球菌所致的IE中,營養(yǎng)變異型鏈球菌約占5%-6%,缺陷乏氧菌則占<1%[1,3]。雖然比較罕見,但它能迅速破壞瓣膜結(jié)構(gòu),造成心力衰竭或器官栓塞等嚴重并發(fā)癥[4]。我們從1例“結(jié)締組織病”患者血培養(yǎng)中培養(yǎng)出缺陷乏養(yǎng)菌,且經(jīng)食道超聲證實二尖瓣贅生物形成,確診為IE，現(xiàn)報道如下。

1　病例資料

患者，女性,56歲,因“反復發(fā)熱半年余”于2017年5月12日入我院心外科。半年前患者出現(xiàn)反復發(fā)熱,最高體溫39.5 ℃,伴膝關(guān)節(jié)疼痛,外院查風濕全套提示抗核抗體陽性,診斷為“結(jié)締組織病”,予青霉素抗炎,西樂葆止痛,雷公藤抗風濕,潑尼松片8 mg/次,2次/d免疫抑制治療5月,仍有反復發(fā)熱,癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。外院經(jīng)體表心超提示二尖瓣中重度狹窄,考慮風濕性心臟病,就診于我科。既往否認有創(chuàng)操作檢查史及外傷史。

入院體檢:體溫39.5 ℃,心率120次/min,心律齊,心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音,四肢關(guān)節(jié)無紅腫,脊柱無壓痛。復查風濕全套均陰性,白細胞6.4×109/L,中性粒細胞89%,血沉第1小時末70 mm。按經(jīng)驗予莫西沙星靜脈使用,抗感染有效。2017年5月17日血培養(yǎng)提示找到缺陷乏氧菌(見圖1)。請風濕科會診后基本排除風濕病,考慮感染性心內(nèi)膜炎可能,治療上予暫停激素,升級抗生素為亞胺培南西司他丁聯(lián)合萬古霉素,體溫在38 ℃左右。2017年5月22日經(jīng)體表心超提示慢性風濕性心臟瓣膜病:二尖瓣中重度狹窄,二尖瓣輕中度反流,二尖瓣見中等回聲(贅生物可能)。經(jīng)食道超聲提示二尖瓣前后葉增厚,贅生物形成。確診為感染性心內(nèi)膜炎?？紤]體溫控制欠佳,2017年5月24日調(diào)整抗生素為慶大霉素+萬古霉素+磷霉素,體溫波動在36.5-37.9 ℃。2017年6月1日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù),術(shù)中見二尖瓣前、后瓣均有黃色贅生物,后瓣見一腱索斷裂。前、后交界粘連融合,部分機化膿腫,瓣口狹窄、關(guān)閉不全(見圖2,3)。切除二尖瓣前瓣及大部分后瓣,手指探查主動脈瓣未見異常。稀碘伏、清水沖洗,測量瓣環(huán),植入27號美敦力機械瓣,手術(shù)過程順利。術(shù)后予穩(wěn)可信聯(lián)合慶大霉素抗感染,2017年6月6日血培養(yǎng)無細菌生長。2017年6月13查白細胞5.1×109/L,中性粒細胞75%,體溫正常,予單用慶大霉素抗感染至出院。術(shù)后復查經(jīng)體表心超,提示二尖瓣機械瓣植入術(shù)后,瓣膜啟閉良好。2017年6月25日復查白細胞8.5×109/L,中性粒細胞67.2%,體溫正常,2017年6月29日痊愈出院。術(shù)后病理提示二尖瓣退變,纖維瓣膜組織,部分區(qū)見中性粒細胞聚集,伴壞死,符合感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)。患者術(shù)后3月常規(guī)門診復查,一般情況良好,經(jīng)體表心超提示二尖瓣機械瓣啟閉功能良好,長期華法林抗凝。

圖1　患者血培養(yǎng)菌落

圖2　術(shù)中見二尖瓣大量贅生物，前后交界粘連，部分膿腫形成

圖3　二尖瓣前、后瓣大量黃色贅生物

2　討論

由于缺陷乏氧菌所致的IE起病隱匿,病情發(fā)展緩慢,易復發(fā),給診治帶來較大困難,因此其死亡率高于其他鏈球菌所致的IE。同時,除感染性心內(nèi)膜炎外,缺陷乏氧菌還能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和膝關(guān)節(jié)感染[2,5]。如果高度懷疑IE且無血培養(yǎng)證據(jù),需考慮缺陷乏氧菌感染的可能性,在各種不同培養(yǎng)基中做血培養(yǎng),同時行經(jīng)食道心臟超聲檢查,探查贅生物及瓣膜累及情況。Yerebakan等[6]發(fā)現(xiàn)此類細菌致IE呈上升趨勢,除血培養(yǎng)外,現(xiàn)代化診斷技術(shù)如聚合酶鏈式反應(PCR)等對于確定致病菌有一定的應用價值[6-8]。

對于缺陷乏氧菌所致IE的治療,主要是抗感染和外科手術(shù)?？垢腥局委煘樽钪匾拇胧?原則為早期,足量,根據(jù)藥敏結(jié)果靜脈用藥。如致病菌不明,先經(jīng)驗用藥,可選擇針對金黃色葡萄球菌或鏈球菌的抗生素,而后根據(jù)藥敏結(jié)果進行調(diào)整。由于缺乏大樣本病例研究報道,故目前無抗感染治療統(tǒng)一標準。但有學者認為,幾乎所有的缺陷乏氧菌都對萬古霉素和頭孢菌素敏感,對青霉素敏感率為10.8%,對氨基糖苷類無高水平耐藥,但某些菌落對左氧氟沙星、紅霉素和克林霉素耐藥[9]。同時,約有41%的患者抗感染治療效果不佳,主要與未早期使用抗生素、細菌培養(yǎng)鑒別時間過長等有關(guān)[10]。在抗感染治療同時,加強免疫調(diào)節(jié),如胸腺肽、丙種球蛋白等,可能對控制感染也有一定的幫助。

盡管抗生素的使用降低了IE的死亡率,但是,由于其心臟瓣膜結(jié)構(gòu)破壞,導致危及生命的并發(fā)癥,或?qū)垢腥局委煙o效,此時通過手術(shù)治療可改善患者預后,也是IE治療中的關(guān)鍵部分。2017年更新的AHA/ACC心臟瓣膜病人管理指南指出,IE患者出現(xiàn)下列情況建議盡早手術(shù)(Ⅰ類推薦):瓣膜功能障礙,出現(xiàn)心衰癥狀;由金黃色葡萄球菌、真菌及耐藥菌感染的左心IE;并發(fā)傳導阻滯、瓣環(huán)或主動脈膿腫、穿孔;積極抗感染治療后仍有感染的證據(jù)如持續(xù)菌血癥,發(fā)熱持續(xù)5-7 d以上[11]。手術(shù)原則為選擇最佳時機,徹底切除病灶。IE累及二尖瓣的手術(shù)治療取決于疾病的嚴重程度,瓣膜及瓣環(huán)累及情況。2011年美國感染性心內(nèi)膜炎外科治療臨床實踐指南中認為,累及二尖瓣的IE,當技術(shù)可行時推薦行二尖瓣修復術(shù)(Ⅰ類推薦);也可根據(jù)患者年齡、預期壽命及有無合并癥等選擇生物瓣或機械瓣行二尖瓣置換術(shù)(Ⅱa類推薦),但二尖瓣修復仍有潛在問題,術(shù)中病灶切除不徹底,使用成形環(huán)等,可導致IE復發(fā)[12]。故一般術(shù)后仍需抗感染治療4周,降低其復發(fā)可能性。

本例患者應用萬古霉素+慶大霉素聯(lián)合抗感染,抗感染治療有效,跟文獻報道基本一致,術(shù)后痊愈出院。對于長期不明原因發(fā)熱的患者,尤其是服用免疫抑制劑或合并瓣膜病、先天性心臟病,需考慮到IE的可能性,盡早發(fā)現(xiàn)致病菌,通過規(guī)范合理的治療,能大大改善IE患者的預后。

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