CT早期梗死征象與急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預(yù)后的關(guān)系

朱朝選

許昌市人民醫(yī)院，河南 許昌 461000

腦梗死是中老年人最常見的心腦血管疾患，是患者致殘和死亡的常見原因。動(dòng)脈栓塞及血栓形成是其主要原因。發(fā)病6 h內(nèi)采用及時(shí)的溶栓治療可以最大限度的促進(jìn)腦動(dòng)脈再通、改善腦組織血流灌注，從而挽救缺血缺氧的腦組織，從而改善患者神經(jīng)功能[1-2]。雖然在腦梗死的診斷中，磁共振是最佳的影像學(xué)檢查方法[3]。但顱腦CT是急診影像學(xué)檢查的首選檢查，且CT多模式掃描可以顯示腦組織血流灌注情況及腦動(dòng)脈病變情況，并可以排除腦組織內(nèi)其他病變[4]，已經(jīng)用于急性腦梗死患者的溶栓治療的指導(dǎo)和療效評(píng)估[5-6]。本研究中，作者分析了100例接受靜脈溶栓治療患者的CT特征，并對(duì)患者預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選擇2014-06—2016-06許昌市人民醫(yī)院診治的急性腦梗死患者100例，男56例，女44例，年齡43～75(65.4±3.4)歲，發(fā)病時(shí)間0.3～6(2.3±0.2)h。所有患者均于入院后接受多模式CT檢查，包括顱腦CT平掃、灌注成像及血管成像。確診為腦梗死后并經(jīng)綜合評(píng)價(jià)后行靜脈溶栓治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床及CT或MRI確診為急性腦梗死；發(fā)病<6 h；初次發(fā)病，此前無腦卒中及心肌梗死病史；CT灌注掃描顯示CBF/CTA>20%，并排除大面積腦梗死；患者自愿接受CT平掃及功能檢查；符合知情同意原則；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血、腦腫瘤及感染性病變；短暫性腦缺血發(fā)作；昏迷者；嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重高血糖及凝血功能異常者；過敏史；各種原因?qū)е聼o法溶栓治療或不滿足溶栓標(biāo)準(zhǔn)者。

1．2CT檢查方法CT檢查設(shè)備選擇GE Light-speed 64排螺旋CT，檢查項(xiàng)目包括顱腦CT平掃、灌注成像及血管成像，CT平掃參數(shù)：電壓120 kv，電流120 mA，層厚5 mm，層距5 mm，重建層厚0.625 mm。靜脈團(tuán)注歐乃派克后實(shí)施CT灌注成像及腦動(dòng)脈CT成像，掃描野包括整個(gè)腦組織，獲得容積數(shù)據(jù)后傳輸至ADW4.6后處理工作站，采用functiontool工具處理，觀察患者CT圖像，選擇病灶區(qū)、邊緣區(qū)及健側(cè)對(duì)照區(qū)為感興趣區(qū)，測(cè)量其血流量(CBF) 、腦血容量 (CBV) 、平均通過時(shí)間 (MTT)。重建患者腦動(dòng)脈成像，分析頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管的走行、分支，記錄血管病變的部位、程度。典型病例見圖1。

1．3治療方法在營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)容、對(duì)癥支持治療等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用靜脈溶栓治療。溶栓藥物選擇rt-PA，劑量為0.9 mg/kg，總劑量不超過90 mg，首先在1 min內(nèi)靜脈注射10%劑量，將剩余部分加入0.9%生理鹽水中靜滴，治療24 h后復(fù)查顱腦CT無出血后給予阿司匹林100 mg/d，口服。

1．4觀察指標(biāo)分析腦梗死患者早期CT征象，包括顱腦CT平掃、灌注成像及血管成像。觀察患者預(yù)后情況，并分析其危險(xiǎn)因素，觀察項(xiàng)目包括年齡、性別、CT早期梗死征象、出血轉(zhuǎn)化、高血壓、NIHSS評(píng)分、糖尿病、吸煙、凝血功能、溶栓前使用及抗血小板藥物使用?；颊哳A(yù)后評(píng)價(jià)選擇以美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[7]，以恢復(fù)良好及輕度殘疾為預(yù)后好，中度殘疾及其他為預(yù)后差。采用TIMI分類評(píng)價(jià)血管再通程度[8]，0級(jí)：未再通；1級(jí)：極少灌注；2級(jí)：部分灌注；3級(jí)：完全灌注。

2　結(jié)果

2．1腦梗死患者早期CT征象分析CT平掃顯示腦內(nèi)略低密度40例，腦溝變淺、腦回腫脹10例。CT灌注掃描顯示100例患者均存在病變部位灌注異常，其中患者腦梗死部位CBV、CBF顯著降低，MTT明顯延長，與邊緣區(qū)及健側(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且邊緣區(qū)CBF顯著低于健側(cè)，MTT明顯高于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。治療前，100例患者TIMI分級(jí)情況見表2，顯示患者存在不同程度的血管病變，而治療后，患者TIMI分級(jí)明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　腦梗死患者CT灌注指標(biāo)分析

注：與健側(cè)比較，aP<0.05；與邊緣區(qū)比較，bP<0.05

表2　治療前后TIMI分級(jí)的比較　[n(%)]

注：治療前后比較，χ2=47.858，P=0.000

2．2患者預(yù)后相關(guān)因素分析單因素分析見表3，預(yù)后好者年齡≥65歲、存在CT早期梗死征象、存在出血轉(zhuǎn)化、存在高血壓、NIHSS≥20分、存在糖尿病的比例均顯著低于預(yù)后差的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析見表4，結(jié)果顯示NIHSS≥20分是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

表3　患者預(yù)后相關(guān)因素的單因素分析

表4　患者預(yù)后相關(guān)因素的多因素分析

圖1　典型病例：患者57歲，男，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈20 h，A圖入院CT顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈“致密動(dòng)脈征”，入院后11 d后復(fù)查顯示右側(cè)大腦大面積缺血病灶

3　討論

對(duì)符合溶栓治療條件的急性腦梗死患者，溶栓治療是其最佳的治療方法[9]。在嚴(yán)格的納入條件、合理的劑量控制及后續(xù)治療基礎(chǔ)上，患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于采用常規(guī)治療的患者[10-11]。急性腦梗死的溶栓治療具有明顯的時(shí)間依賴性，雖然3 h內(nèi)最佳時(shí)間窗[12]。但僅有約10%的急性腦梗死患者于3 h內(nèi)接受溶栓，近年研究[13-14]建議將溶栓時(shí)間窗增加至發(fā)病6 h內(nèi)。靜脈溶栓治療的優(yōu)點(diǎn)包括操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，療效可靠[15-16]。最常用的靜脈溶栓治療藥物為rt-PA[17-18]，它是臨床公認(rèn)具有良好療效的溶栓藥物，為第二代高選性溶栓藥物，療效優(yōu)于尿激酶，不良反應(yīng)較少。rt-PA屬于絲氨酸蛋白酶，能夠特異性的結(jié)合血栓中的纖維蛋白，有效的激活纖溶系統(tǒng)[19-20]，促進(jìn)血栓溶解而達(dá)到治療效果，且無全身纖溶激活作用[21]。

影像學(xué)檢查是評(píng)估急性腦梗死患者能否接受靜脈溶栓治療的重要組成部分。由于磁共振檢查對(duì)患者配合度高，檢查時(shí)間長，不適合急診檢查。而常規(guī)顱腦CT檢查軟組織分辨率低，對(duì)早期(數(shù)小時(shí)內(nèi))腦梗死檢出率低[22]。均不能很好的滿足臨床診療的需要。急診多模式CT檢查內(nèi)容包括CT顱腦平掃、CT灌注掃描及腦動(dòng)脈CT成像，采用一站式掃描，不但可以顯示腦實(shí)質(zhì)病變情況，而且可以觀察腦組織灌注，顯示責(zé)任血管的病變及程度[23]。通過CT平掃，在排除出血、顱內(nèi)占位及脫髓鞘病變的基礎(chǔ)上，可以顯示部分急性期腦梗死病變[24]。而CT灌注成像對(duì)腦組織灌注情況的顯示較DWI更具有優(yōu)勢(shì)，除了顯示腦梗死病灶外，還可以顯示邊緣區(qū)低灌注的腦組織，其診斷敏感性及特異性均較高[25]。通過腦動(dòng)脈CT成像可以直觀的顯示腦動(dòng)脈情況，包括責(zé)任動(dòng)脈病變的部位及狹窄程度。急性腦梗死在CT平掃表現(xiàn)為局部腦組織腫脹，密度減低，腦回腫脹及腦溝變窄[26-27]。本研究中，CT平掃顯示腦內(nèi)略低密度4例，腦溝變淺、腦回腫脹10例。而通過CT灌注掃描，顯示100例患者均存在灌注異常，表現(xiàn)為腦梗死部位CBV、CBF顯著降低，MTT明顯延長。腦動(dòng)脈CT成像顯示患者存在不同程度的血管病變，而治療后患者TIMI分級(jí)較治療前明顯改善。本研究中，存在CT早期梗死征象的患者占50%，且根據(jù)以往研究報(bào)告，單純依靠顱腦平掃對(duì)6 h內(nèi)的早期腦梗死進(jìn)行診斷，其檢查率低，診斷假陽性及假陰性率高。本研究，在常規(guī)顱腦CT平掃外，輔以CT灌注成像及腦動(dòng)脈CT成像，能夠早期顯示急性腦梗死患者顱內(nèi)病變，而且可以對(duì)灌注情況及責(zé)任動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)價(jià)，具有直觀性和客觀性。

通過對(duì)急性腦梗死患者靜脈rt-PA溶栓預(yù)后相關(guān)因素分析，本研究發(fā)現(xiàn)雖然單因素分析顯示預(yù)后好者年齡≥65歲、存在CT早期梗死征象、存在出血轉(zhuǎn)化、存在高血壓、NIHSS≥20分、存在糖尿病的比例均顯著低于預(yù)后差的患者，但經(jīng)多因素分析僅NIHSS≥20分是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。NIHSS評(píng)分可以評(píng)估腦卒中的嚴(yán)重程度，已有研究[29]顯示治療前NIHSS評(píng)分越高，接受靜脈溶栓治療患者的預(yù)后越差，后期生活質(zhì)量評(píng)分降低。而CT早期梗死征象的有無并不影響靜脈溶栓治療的效果[30]，因此，只要排除了顱內(nèi)出血、顱內(nèi)其他病變，嚴(yán)格掌握溶栓時(shí)間窗及適應(yīng)癥，均可以進(jìn)行靜脈溶栓治療。

綜上所述，CT平掃僅可以顯示部分腦梗死患者腦內(nèi)病變，多模式CT檢查有助于靜脈溶栓前評(píng)估。NIHSS≥20分是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而CT早期梗死征象與靜脈rt-PA溶栓患者預(yù)后無相關(guān)性。

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