固定—可摘聯(lián)合修復(fù)進(jìn)行咬合重建的臨床效果分析

靳海立　王一清　逯宜　牛林

[摘要]目的：探討固定-可摘聯(lián)合修復(fù)進(jìn)行咬合重建的規(guī)范化臨床修復(fù)及效果分析。方法：分析患者牙列缺損情況，在完成牙周系統(tǒng)治療、牙體牙髓治療后，制定系統(tǒng)的固定-可摘咬合重建修復(fù)計劃。結(jié)合患者息止頜位、面部比例協(xié)調(diào)性，采用直接咬合法恢復(fù)患者的咬合高度，制作固定修復(fù)診斷蠟型，評價修復(fù)效果，并制作固定修復(fù)導(dǎo)板，在導(dǎo)板引導(dǎo)完成固定部分的牙體預(yù)備，然后再制作球帽附著體活動義齒部分，完成咬合重建的固定-活動聯(lián)合修復(fù)評價。結(jié)果：通過規(guī)范化的操作流程，完成固定-活動聯(lián)合修復(fù)體的設(shè)計和臨床制作，最終獲得滿意的功能和美觀效果。結(jié)論：對于牙列缺損的咬合喪失患者，固定-可摘聯(lián)合修復(fù)是一種行之有效的方法。

[關(guān)鍵詞]牙列缺損；深覆（牙+合）；（牙+合）重建；義齒修復(fù)

[中圖分類號]R783.3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）02-0103-04

近年來，隨著社會快速發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，大家對口腔健康與功能的關(guān)注與日俱增，但擁有完整牙列的人并不是多數(shù)，有些人牙齒缺失后只能完成最基本的咀嚼功能。但隨著年齡的增長，患者對缺牙修復(fù)的要求越來越高。牙列缺損的治療方案有許多種，包括固定修復(fù)、活動修復(fù)、種植修復(fù)以及固定一活動聯(lián)合修復(fù)等，根據(jù)患者的條件選擇不同的方案。對于牙列缺損的老年人，多數(shù)患有牙周病變伴有牙齒移位、前牙重度深覆（牙+合）、深覆蓋，需要牙齒改向、咬合增高重新建立一種正常垂直距離的咬合關(guān)系，修復(fù)方式可以是活動的，也可以是固定的。而固定修復(fù)對恢復(fù)咀嚼功能、美觀以及患者的自信心提升等方面的作用是毋庸置疑的。對于缺失后牙的修復(fù)，有學(xué)者提倡用短牙弓法（SDA）維持患者的基本功能而無需其他修復(fù)治療，但此法在我國尚屬于起始階段，目前認(rèn)為僅適于中老年患者，只有當(dāng)重建完整牙列受限時才可考慮選擇SDA治療。本研究對慢性牙周炎伴有牙齒缺失合并喪失咬合關(guān)系的患者，結(jié)合SDA理念進(jìn)行了固定-活動聯(lián)合修復(fù)，并對其臨床修復(fù)效果進(jìn)行評價。

1資料和方法

1.1臨床資料：患者，女，69歲，以前牙不美觀和咀嚼功能不佳為主訴到修復(fù)科就診。自述近20年來，牙齒不斷松動引起上前牙漂移、出現(xiàn)間隙不美觀，后牙的咀嚼不適，2年前曾做牙周治療，但未堅持導(dǎo)致預(yù)后不佳，使得一些牙齒最終被拔除。此次就診希望修復(fù)缺失牙以保證長期的功能和美觀。全身病史：全身情況良好，否認(rèn)心臟病、糖尿病、高血壓等系統(tǒng)性疾病，否認(rèn)傳染病史，無藥物過敏史?？谇徊∈罚嚎谇恍l(wèi)生較差，以往口腔治療主要圍繞局部疾患部位。齲病和牙周病是缺失牙的主要原因，患者在過去的2年內(nèi)曾進(jìn)行牙周治療但中途放棄，多顆牙因預(yù)后不良而最終拔除。經(jīng)口腔衛(wèi)生宣教，能夠用牙膏牙刷良好地完成個人口腔保健。

1.2檢查

1.2.1口外檢查：檢查患者面像，分析眼、鼻、下頜和唇的位置。在美學(xué)修復(fù)中，識別參照點和線（瞳孔連線、口角連線、中線）是必不可少的，通過觀察患者微笑像評估其笑線、切緣、齦緣及唇的位置關(guān)系，該患者屬于高笑線即露齦笑。

1.2.2口內(nèi)檢查：患者17、16、26、27、34、32、31、41、42、44牙缺失，14、15、18、38、47牙松動Ⅲ°，其余牙均有活力（見圖1）。11、21牙遠(yuǎn)中唇側(cè)傾斜移位，鄰間隙較大，約4mm，35、36牙舌側(cè)傾斜，與對頜牙形成鎖（牙+合）。咬合情況觀，下前牙切端咬于上頜黏膜上，上前牙完全蓋過下前牙，切端與下頜黏膜平齊，重度深覆（牙+合）（見圖2～3）。牙周檢查顯示探診深度在3～9mm，探診出血指數(shù)為0%，附著喪失5～11nm。開口度、開口型正常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無彈響和壓痛。X線片顯示大部分牙槽骨吸收至牙根1/2，14、15、18、38、47周圍牙槽骨吸收至根尖。診斷為嚴(yán)重附著喪失的全口中度慢性牙周炎；上下頜牙列缺損；牙列不齊。

1.3最終方案及治療計劃：考慮患者的主觀要求、健康狀況、經(jīng)濟(jì)條件等方面，并根據(jù)臨床檢查及美學(xué)分析結(jié)果，綜合分析制訂治療方案：①拔除毫無保留價值的牙齒（14、15、18、38、47松動牙）；②牙周基礎(chǔ)治療與維護(hù)；③行牙髓治療；④13-11、21-25烤瓷聯(lián)冠，37-34、33-43、44-46烤瓷橋分段固定修復(fù)，17-14、26-27活動義齒修復(fù)，活動義齒與固定義齒13與14牙之間通過球帽附著體連接。

1.4臨床治療及修復(fù)過程

1.4.1基礎(chǔ)治療及診斷分析：基礎(chǔ)治療的目的在于為最終修復(fù)體獲得理想的口腔條件。首先拔除14、15、18、38、47松動Ⅲ。的牙齒，然后重新進(jìn)行牙周治療，創(chuàng)造一個比較健康穩(wěn)定的牙周環(huán)境。將影響后期修復(fù)的傾斜牙13-22、36、37行去髓術(shù)。為了預(yù)測最終的美學(xué)和功能效果，治療包括做診斷蠟型，使用藻酸鹽材料（翡翠齒科藻酸鹽印模材料20161104C中國）制取上下頜模型、翻模；患者咬合關(guān)系喪失，利用面弓及半可調(diào)頜架（YDM mobile型半可調(diào)頜架，日本）轉(zhuǎn)移確定頜位關(guān)系，恢復(fù)咬合高度（見圖4）。在保護(hù)關(guān)節(jié)的前提下，將患者的垂直水平距離恢復(fù)到缺牙前高度，盡量使牙齒方向和位置恢復(fù)正常，咬合成淺覆（牙+合）覆蓋。將頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移到頜架上，并確定殆平面和中線移交給技師，制作診斷蠟型（見圖5）。

1.4.2基牙預(yù)備、臨時修復(fù)、取模：利用透明壓模材料（splint口腔陰模成型片，中國）取得診斷蠟型的寄存記錄，以此為模板指導(dǎo)基牙預(yù)備量（見圖6～7）。根據(jù)診斷蠟型做出臨時修復(fù)體后，戴入患者口內(nèi)，打開咬合垂直距離約4mm（見圖8）。2周后，復(fù)診檢查臨時冠并評估其舒適度、咬合情況及美觀性?；颊叻从吃谥v話和咀嚼時無不適，對于新面容滿意。2個月后重新評估確認(rèn)未出現(xiàn)功能異常，用硅橡膠印模材料（3M硅橡膠印模材料7312，美國）獲取終印模，面弓轉(zhuǎn)移蠟咬合記錄，工作模型上半可調(diào)頜架，垂直距離用臨時冠咬合高度確定并轉(zhuǎn)移。

1.4.3可摘義齒設(shè)計，烤瓷冠橋的制作、試戴，制取印模：患者上頜雙側(cè)游離缺失，制作固定義齒的同時要為活動義齒預(yù)留空間：13、23預(yù)留舌隆突支托窩，13遠(yuǎn)中球帽附著體，24近中（牙+合）支托窩，24舌側(cè)和25舌側(cè)及遠(yuǎn)中預(yù)留導(dǎo)平面。固定義齒內(nèi)冠蠟型制作、鑄造、上瓷、燒結(jié)，修型后在導(dǎo)線觀測儀上觀測導(dǎo)平面，若不符合要求在平行研磨儀上研磨直至達(dá)到要求并檢查基牙預(yù)留倒凹深度。完全無誤后上釉。因患者下頜游離端僅缺失47牙，利用短牙弓法（SDA）可以維持患者的基本功能而無需治療，考慮不修復(fù)（見圖9～10）。

制作完成的烤瓷冠橋口內(nèi)試戴，確定就位和固位，調(diào)整鄰接和咬合，前牙為淺覆（牙+合）覆蓋，拋光上釉，下頜烤瓷橋羧基（粘結(jié)用聚羧酸鹽水門汀1705052中國）粘固，聚醚材料（3M聚醚印模材料20152632744德國）制取上頜戴有烤瓷冠的模型，翻模后，制作鈷鉻合金金屬支架（見圖11～12）。

1.4.4金屬支架功能性調(diào)整，取頜位關(guān)系：鈷鉻合金金屬支架導(dǎo)面及Ⅰ卡位置涂布就位阻礙指示劑，戴入患者口內(nèi)就位，取出觀察有阻礙的位置露出金屬，調(diào)磨直至無阻礙，在金屬支架上制作蠟（牙+合）堤，利用硅膠口內(nèi)取咬合關(guān)系，轉(zhuǎn)移至頜架上（見圖13）。

1.4.5排牙、試戴并完成修復(fù)體：選擇人工牙的標(biāo)準(zhǔn)包括外觀形態(tài)、（牙+合）面形態(tài)及材料。義齒試戴主要是為技師提供有效指導(dǎo)，以便預(yù)測最終效果，同時確定義齒外觀、語音和功能。排牙采用尖牙保護(hù)黯（見圖14），如若患者和醫(yī)生均滿意義齒，完成義齒最終修復(fù)。

2結(jié)果

最終修復(fù)體粘固前，對所有基牙進(jìn)行臨床再評估，確保無誤后玻璃離子粘固，活動義齒檢查密合性調(diào)整咬合，拋光；患者1周、1個月、3個月后復(fù)查，以《口腔修復(fù)學(xué)》（第七版）作為臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)，檢查內(nèi)容包括烤瓷冠邊緣密合度、邊緣著色、修復(fù)體顏色、解剖形態(tài)、有無修復(fù)體周圍齲及活動義齒有無磨損折裂、使用舒適度、固位、咀嚼效率，并記錄患者滿意度。檢查發(fā)現(xiàn)烤瓷冠邊緣密合無著色，固定一活動義齒鏈接良好，使用舒適方便且不影響美觀，咀嚼功能、語言不受影響，最終獲得滿意的功能和美觀效果（見圖15）。

3討論

對于伴有輕度牙周病患者牙槽骨吸收至根1/3以內(nèi)者進(jìn)行修復(fù)時要以連冠形式固定修復(fù)，既起到保持作用以免復(fù)發(fā)，同時也輔助治療了牙周病。正確的修復(fù)體可恢復(fù)面部外形，協(xié)調(diào)上下頜咬合關(guān)系提高咀嚼效率。一般情況下，重度前牙深覆（牙+合）合并頜間距離不夠時，往往適宜在修復(fù)的同時改善患者前牙覆（牙+合）情況，從而在美觀和功能上均得到明顯改善。在向患者說明同期治療的必要性、可行性及便利性后，患者同意在修復(fù)牙體、牙列缺損的同時，通過（牙+合）重建改善咬合關(guān)系和前牙的美觀。根據(jù)患者存留牙的情況，考慮采用固定義齒修復(fù)方法來實現(xiàn)咬合重建和改善前牙深覆（牙+合），當(dāng)然對于牙周病患者，松動的牙齒固定在一起的數(shù)目越多承受力量越好，但是在并發(fā)癥處理上比較困難。綜合上述考慮，本病例采用分段式烤瓷冠橋修復(fù)，即13-11、21-25烤瓷聯(lián)冠修復(fù)，46-44、43-33、34-37烤瓷橋修復(fù)，既滿足牙周夾板作用又避免了后期不必要的損失。

胎重建根據(jù)患者正中頜位、息止頜間隙大小和正中頜位時鼻底至頦底的距離，同時參考患者面下1/3面形改變、咬合感覺和前牙覆胎變化情況，利用息止頜位時鼻底到頦點的距離減去息止胎位時間隙2～5mm，初步確定垂直距離增高的程度。以此為基礎(chǔ)初步確定上下頜位置和咬合關(guān)系。石膏模型依據(jù)新確定的咬合關(guān)系上頜架，制作診斷蠟型，利用透明印模材料取得診斷蠟型的寄存記錄指導(dǎo)基牙預(yù)備量。根據(jù)診斷蠟型用樹脂材料制作臨時冠橋戴2個月不等，期間根據(jù)患者的主訴進(jìn)行必要的調(diào)整，待患者戴用臨時冠橋連續(xù)至少2周無咀嚼、顳下頜關(guān)節(jié)不適等癥狀后，即取下臨時冠橋，以硅橡膠作為印模材料，利用兩次法取模進(jìn)行永久修復(fù)體制作。有文獻(xiàn)報道，當(dāng)患者咬合高度喪失后，髁狀突、顳下頜關(guān)節(jié)窩等各相關(guān)結(jié)構(gòu)便隨之發(fā)生適應(yīng)性改變，而這種適應(yīng)性比原有咬合高度存在時從適應(yīng)范圍來說是明顯增大了，它的范圍是從明顯縮小的垂直距離的咬合狀態(tài)到息止下頜骨位的靜止?fàn)顟B(tài)。垂直方向上是如此，水平方向上也是如此。因此，筆者采取其息止頜位的面下1/3距離減去息止胎間隙2～5mm作為其垂直距離，恰在其適應(yīng)范圍內(nèi)，理由充分。新的（牙+合）關(guān)系確立是破除患者長期咬合紊亂狀況，建立一種下頜相對于上頜的正常位置關(guān)系的過程。由于長期的過低的咬合，在確定正常的垂直距離后，應(yīng)充分考慮患者下頜位置的正確性，確保是正中位置關(guān)系。同時由于髁導(dǎo)斜度、切道斜度的變小，要求固定修復(fù)不僅要有正確的咬合關(guān)系、牙（牙+合）高度，還應(yīng)注意降低牙尖高度，覆（牙+合）覆蓋程度均較輕微，以利于患者適度的牙（牙+合）運(yùn)動適從，以時間優(yōu)勢來誘導(dǎo)患者恢復(fù)近乎完全正常的胎關(guān)系，避免（牙+合）干擾、（牙+合）早接觸。

本病例在臨床治療中沒有采用長時間戴用臨時（牙+合）墊的做法，而是采用臨時冠橋固定修復(fù)體完成（牙+合）重建。其優(yōu)勢在于，臨時冠橋修復(fù)可以提前獲知可能的修復(fù)效果及前牙深覆（牙+合）改善狀況，既便于患者提前看到可能的修復(fù)效果并提出意見，也便于醫(yī)生提前對修復(fù)方案有直觀的感受，方便永久性修復(fù)方案的完善；臨時冠橋修復(fù)體與永久修復(fù)體在牙體牙列形態(tài)、前牙覆（牙+合）的調(diào)整等方面十分接近，更便于患者在功能狀態(tài)下進(jìn)行頜位調(diào)整的適應(yīng)，這樣在進(jìn)行永久修復(fù)后，患者在美觀、語言及咀嚼等方面均能很快適應(yīng)。

固定一可摘聯(lián)合修復(fù)在臨床修復(fù)中已經(jīng)得到越來越廣泛的認(rèn)可，開啟了口腔修復(fù)的新時代。其兼有固定橋和可摘局部義齒的優(yōu)點，①擁有良好的固位和穩(wěn)定性能，有著特定的臨床價值。②修復(fù)體的設(shè)計符合口腔生物力學(xué)原理，能減少基牙的創(chuàng)傷，緩沖（牙+合）力，使（牙+合）力沿基牙的長軸方向傳遞，有利于基牙的健康；③固定-可摘聯(lián)合修復(fù)在牙周病的修復(fù)治療中可起到牙周夾板的作用，延長天然牙的壽命；④在咬合紊亂的病例中，能去除咬合干擾，達(dá)到胎重建的功效；⑤此類修復(fù)方式符合美觀要求，與可摘局部義齒的卡環(huán)相比有無法比擬的優(yōu)越性?；颊哂疑虾笱廊咳笔?，同時笑線較高，傳統(tǒng)活動義齒修復(fù)卡環(huán)外露影響美觀，因此，本研究選擇球帽附著體，其陽性部件固定在活動義齒的金屬支架內(nèi)，陰性部件固定于基牙遠(yuǎn)中。此類附著體完全置于基牙牙冠之外，切削牙體組織少，對活髓基牙尤其適用，患者取戴也比較方便；當(dāng)義齒受力時，由于球帽結(jié)構(gòu)的存在，可以360°旋轉(zhuǎn)，減輕基牙所受杠桿力。25牙頰側(cè)放I卡，比C型卡環(huán)位置低、面積小，既減輕對基牙的損傷又美觀。24、25基牙舌側(cè)及遠(yuǎn)中導(dǎo)平面設(shè)計尤為重要，其與義齒就位道方向平行，通過21-25烤瓷聯(lián)冠制作時形成?；顒恿x齒與導(dǎo)平面相接觸的主要作用是防止義齒脫位，即抵抗除就位道方向以外各方向的脫位力。其次，可對頰側(cè)卡環(huán)臂起對抗作用，確保卡環(huán)的穩(wěn)定和卡抱作用。另外，預(yù)備導(dǎo)平面可將牙弓中存留的牙齒與活動義齒連成一個整體，更好地傳遞咬合力。本研究進(jìn)行咬合重建后的固定一可摘聯(lián)合修復(fù)后復(fù)診未見顳下頜關(guān)節(jié)不適，義齒的設(shè)計滿足了患者的期望和要求，獲得了滿意的功能和美觀效果。

[收稿日期]2017-11-08 [修回日期]2018-01-12

編輯/李陽利