口腔正畸醫(yī)師與普通人微笑線美學(xué)觀點(diǎn)差異性調(diào)查分析

沈嬌鄉(xiāng)　朱雙林　蘇晶晶　史建陸

[摘要]目的：制作不同微笑線的視覺(jué)模擬評(píng)分調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)正畸醫(yī)師與普通人群的微笑線美學(xué)觀點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查，評(píng)估微笑線對(duì)微笑美觀的影響，建立微笑唇齒關(guān)系美觀參數(shù)。方法：①選取微笑協(xié)調(diào)的青年女性，拍攝正位姿勢(shì)位微笑面像及全口牙列像；②使用圖片處理軟件改變微笑線高度，制成6張具有不同微笑線高度的微笑照片，輔助直觀類比標(biāo)度法制成調(diào)查問(wèn)卷；③考評(píng)調(diào)查問(wèn)卷的信度和效度，并利用調(diào)查問(wèn)卷對(duì)30名正畸醫(yī)師及50名普通人進(jìn)行微笑線美學(xué)觀點(diǎn)調(diào)查。結(jié)果：①不同微笑線的美觀評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（正畸醫(yī)師：x²=109.596，P<0.01；普通人群：x²=151.230，P<0.01）；②正畸醫(yī)師與普通人群均認(rèn)為微笑線在-4.0-2.0mm內(nèi)的微笑較美觀（美觀評(píng)分均>50分），微笑線高于4.0mm的微笑較不美觀（美觀評(píng)分均<50分），且隨著微笑線高度的增加美觀程度逐漸降低；③正畸醫(yī)師對(duì)微笑線為0mm的微笑美觀評(píng)分最高，普通人群對(duì)微笑線為-2.0mm的微笑美觀評(píng)分最高。結(jié)論：微笑線影響微笑美觀，正畸醫(yī)師與普通人群均認(rèn)為微笑時(shí)牙齦顯露量小于2.0mm較美觀，牙齦顯露量大于4.0mm較不美觀。正畸醫(yī)師認(rèn)為微笑時(shí)顯露上中切牙牙冠全長(zhǎng)而沒(méi)有顯露牙齦最美觀，普通人群認(rèn)為微笑時(shí)上唇覆蓋上中切牙牙冠2.0mm最美觀。在臨床工作中，正畸醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，獲得醫(yī)患雙方均滿意的最佳美學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞]微笑美學(xué)；微笑線；美觀；直觀類比標(biāo)度；口腔正畸醫(yī)師；普通人群

[中圖分類號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）02-0098-05

微笑是一種無(wú)聲的語(yǔ)言，在人際交往和情感表達(dá)中具有重要作用，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注微笑美學(xué)。微笑線（Smile Line，sL）是微笑時(shí)上唇下緣相對(duì)于上中切牙齦緣的位置，可以用微笑時(shí)上頜牙齦垂直方向的顯露量表示，無(wú)牙齦顯露時(shí)微笑線記為負(fù)值，有牙齦顯露時(shí)微笑線記為正值（如圖1）。微笑線作為微笑美觀評(píng)估的重要組成成分，越來(lái)越多地受到正畸醫(yī)師、整形外科醫(yī)師以及牙周醫(yī)師的關(guān)注。國(guó)外學(xué)者多采用不同微笑線的正面微笑像的調(diào)查問(wèn)卷，研究微笑線對(duì)微笑美觀的影響，確立了微笑線的美觀范圍，為臨床診斷和治療提供參考。國(guó)內(nèi)關(guān)于微笑線對(duì)微笑美觀影響的研究較少，各種因素導(dǎo)致不同種族人群的審美理想存在差異，因此，為進(jìn)一步完善國(guó)人的微笑唇齒美觀參數(shù)，本研究通過(guò)改變正面笑像微笑線高度，以調(diào)查問(wèn)卷形式，評(píng)估微笑線對(duì)微笑美觀的影響。同時(shí)對(duì)正畸醫(yī)師和普通人群微笑線美學(xué)觀點(diǎn)的差異進(jìn)行調(diào)查，了解不同人群微笑線美學(xué)觀點(diǎn)差異。

1材料和方法

1.1實(shí)驗(yàn)對(duì)象：正畸醫(yī)師樣本來(lái)自廣州轄區(qū)的正畸醫(yī)師，共30名，其中男性16名，女性14名，均具有5年以上正畸工作經(jīng)驗(yàn)；普通人群由口腔正畸門(mén)診患者隨機(jī)抽取，共50名，其中男性24名，女性26名，每位被調(diào)查者知情同意并自愿參與。

1.2研究方法

1.2.1調(diào)查表設(shè)計(jì)與制作

1.2.1.1調(diào)查表基本信息設(shè)定：包括性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、工作年限、常駐地等6個(gè)項(xiàng)目。

1.2.1.2調(diào)查表制作：①選取拍攝模特要求：個(gè)別正常（牙+合），前牙覆（牙+合）覆蓋無(wú)異常，牙列整齊；牙體外形、大小比例無(wú)異常，無(wú)修復(fù)及可察覺(jué)的充填體；牙周組織健康；微笑協(xié)調(diào)的青年女性；②拍攝正位姿勢(shì)位微笑像，采用AdobePhotoshop CS4軟件打開(kāi)姿勢(shì)位微笑圖片文件，采用剪裁工具去除鼻部以上、面頰、頦部及嘴唇內(nèi)牙列，制成微笑嘴唇框架；③拍攝全口牙列像；④采用圖片處理軟件Adobe Photoshop CS4通過(guò)將全口牙列像于微笑嘴唇框架內(nèi)水平上下移動(dòng)，制成系列不同微笑線（Smile Line，SL）微笑照片：-4.0mm（上唇覆蓋上中切牙4.0mm）、-2.0mm（上唇覆蓋上中切牙2.0mm）、0mm（上唇平齊上中切牙齦緣）、2.0mm（顯露2.0mm牙齦）、4.0mm（顯露4.0mm牙齦）、6.0mm（顯露6.0mm牙齦）共6張微笑照片；⑤制作調(diào)查表，6張微笑圖片隨機(jī)排列，在每張圖片正下方打印一條長(zhǎng)50mm的直線，用于直觀類比標(biāo)度（Visual Analog Scale，VAS）評(píng)分（見(jiàn)圖2），線段的左右兩端點(diǎn)分別表示“最不美觀微笑”（0分）和“最美觀微笑”（100分），評(píng)分者通過(guò)在該橫線上做標(biāo)記點(diǎn)，對(duì)每張圖片上的微笑美觀程度進(jìn)行主觀評(píng)分。通過(guò)測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)距離“最不美觀微笑”端點(diǎn)的距離，將主觀評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)換成分?jǐn)?shù)值，標(biāo)記點(diǎn)的位置精確到0.1mm。并將分?jǐn)?shù)≥50記為“美觀”，分?jǐn)?shù)<50記為“不美觀”。

1.2.2內(nèi)部信度分析：采用內(nèi)部一致性Cronbachs α系數(shù)檢驗(yàn)和Hotellings T-Squared檢驗(yàn)，對(duì)調(diào)查表的條目和量表進(jìn)行分析。經(jīng)Cronbachs α系數(shù)檢驗(yàn)，α=0.746，α≥0.6（注：α>0.8為極好，0.6≤α≤0.8為好，α<0.6為較差），問(wèn)卷?xiàng)l目的相關(guān)性好。經(jīng)HotellingsT-Squared檢驗(yàn)，F(xiàn)=173.362，P<0.01，表明該量表的項(xiàng)目間平均得分的相等性好，即項(xiàng)目具有內(nèi)在的相關(guān)性。因此所設(shè)計(jì)的調(diào)查表在可信度范圍內(nèi)。

1.2.3重測(cè)信度分析：隨機(jī)抽取10位評(píng)分人員，間隔2周對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行再次評(píng)分。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC值（Intraclass Correlation Coefficient，ICC）評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷的重測(cè)信度，經(jīng)檢驗(yàn)問(wèn)卷各個(gè)項(xiàng)目的ICC值從0.731到0.959（注：ICC>0.75為好，0.4≤ICC≤0.75為較好，ICC<0.4為差），重測(cè)信度高。

1.2.4效度分析：通過(guò)因子分析考察量表的結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度，KMO=0.643>0.5，認(rèn)為因子分析的結(jié)果可以被接受；經(jīng)Bartletts檢驗(yàn)，P<0.001，說(shuō)明因子的相關(guān)系數(shù)矩陣非單位矩陣，能夠提取最少的因子同時(shí)又能解釋大部分的方差，效度滿意。

1.2.5調(diào)查方法：向評(píng)分人員說(shuō)明調(diào)查的目的，并對(duì)評(píng)分方法進(jìn)行必要的解釋，進(jìn)行面對(duì)面訪問(wèn)調(diào)查。每個(gè)評(píng)分人員獨(dú)立對(duì)微笑圖片進(jìn)行評(píng)估，每張圖片觀察時(shí)間10～15s。

1.2.6缺失數(shù)據(jù)的處理：一份調(diào)查問(wèn)卷中有一項(xiàng)或以上的項(xiàng)目未填或者未按照要求填寫(xiě)的，按無(wú)效調(diào)查問(wèn)卷予以剔除。

2結(jié)果

2.1調(diào)查數(shù)據(jù)回收情況：本研究共回收83份調(diào)查問(wèn)卷，其中3份由于未按照要求進(jìn)行評(píng)分，視為無(wú)效調(diào)查問(wèn)卷。

2.2微笑線對(duì)微笑美觀評(píng)分的影響：對(duì)正畸醫(yī)師與普通人群美觀評(píng)分進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊檢驗(yàn)，結(jié)果示并非所有調(diào)查項(xiàng)目的美觀評(píng)分均服從正態(tài)分布，因此，對(duì)不同性別的正畸醫(yī)師人群、普通人群微笑線美觀評(píng)分進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)（wilconxon Rank-sum Test）。檢驗(yàn)結(jié)果表明，不同性別的正畸醫(yī)師、普通人群微笑線美觀評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此，將男女性別人群的微笑美觀評(píng)分合并，對(duì)不同微笑線的美觀評(píng)分進(jìn)行多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wiuis Test），結(jié)果示，正畸醫(yī)師組：x²=109.596，P=0.000，P<0.01，普通人群：x²=151.230，P=0.000，P<0.01（見(jiàn)表1）。檢驗(yàn)結(jié)果表明，正畸醫(yī)師及普通人群，不同微笑線的美觀評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可認(rèn)為不同微笑線的美觀評(píng)分不同。

2.3正畸醫(yī)師與普通人群微笑線美觀評(píng)分比較：直觀類比標(biāo)度（Visual Analog Scale，VAS）評(píng)分又稱視覺(jué)模擬評(píng)分法廣泛應(yīng)用于疼痛的臨床研究，普遍認(rèn)為VAS評(píng)分值相差9%～13%則具有臨床意義。Parekh、Hideki等學(xué)者將15%的VAS評(píng)分差值定義為差異有臨床意義應(yīng)用于微笑美觀評(píng)分的研究。在本研究中，也采用15%的VAS差值作為美觀評(píng)分差異有臨床意義的尺度。本研究結(jié)果顯示：正畸醫(yī)師微笑美觀評(píng)分中位數(shù)從SL-4.0mm至SL-0mm逐漸上升，SL-0mm評(píng)分最高，之后美觀評(píng)分逐漸下降。以15%的VAS差值作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，該組除了SL-2.0mm與SL-0mm美觀評(píng)分差異無(wú)臨床意義外，其余鄰組間差異均有臨床意義（見(jiàn)圖3）。普通人群微笑美觀評(píng)分中位數(shù)從SL-4.0mm至SL-2.0mm逐漸上升，SL-2.0mm評(píng)分最高，之后評(píng)分逐漸下降，SL-4.0mm、SL-2.0mm、SL-0mm鄰組間差異沒(méi)有臨床意義，SL-0mm、SL2.0mm、SL4.0mm、SL6.0mm鄰組間美觀評(píng)分差異均有臨床意義（見(jiàn)圖4）。

圖4普通人群對(duì)不同微笑線美觀評(píng)分的中位數(shù)、四分位數(shù)和極值采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Wiiconxon Rank-sum Test）比較正畸醫(yī)師、普通人群不同微笑線美觀評(píng)分鄰組間差異，也得出相同的結(jié)論（見(jiàn)表1～2）。如將微笑的VAS評(píng)分大于50定義為美觀微笑，小于50分為不美觀微笑，則普通人群與正畸人群均認(rèn)為微笑時(shí)上唇覆蓋上切牙4.0mm至牙齦顯露2.0mm以內(nèi)的微笑均是美觀的，而牙齦顯露多于2.0mm是不美觀的，并且美觀程度隨著牙齦顯露量的增加而降低。

3討論

3.1微笑線美學(xué)觀點(diǎn)調(diào)查問(wèn)卷制作：直觀類比標(biāo)度（Visual Analog Scale，VAS）評(píng)分又稱視覺(jué)模擬評(píng)分法，廣泛應(yīng)用于疼痛的臨床研究，基本方法是使用一條游動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別為“0”分端和“100”分端，“0”分端表示無(wú)痛，“100”分端表示難以忍受的最劇烈的疼痛，讓受試者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，測(cè)量得出疼痛評(píng)分。其優(yōu)點(diǎn)是受試者易懂，實(shí)施與記錄快而簡(jiǎn)單，結(jié)果敏感直觀、重復(fù)性高。近年來(lái)，直觀類比標(biāo)度評(píng)分法在微笑美學(xué)和面部美學(xué)的研究中應(yīng)用廣泛，研究表明應(yīng)用直觀類比標(biāo)度評(píng)分法可以獲得良好的重測(cè)信度。Todd、Kelly、Powell等認(rèn)為疼痛的VAS評(píng)分值相差9%～13%則有臨床意義。Parekh、Hideki等將15%的VAS評(píng)分差值定義為差異有臨床意義，應(yīng)用于微笑美觀研究。在本研究采用15%的VAS差值作為美觀評(píng)分差異有臨床意義的尺度，比較不同微笑線的美觀評(píng)分差異，其結(jié)論與統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果一致?？烧J(rèn)為15%的VAS差值可以作為美觀評(píng)分差異有臨床意義應(yīng)用于美學(xué)研究的尺度。本研究調(diào)查問(wèn)卷制作過(guò)程借鑒Hunt、Kokich、Geron等學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)Photoshop軟件合成系列不同微笑線的微笑圖片，排除上下唇輪廓外形、牙齒排列、上唇曲度、頰旁間隙等因素的干擾，輔助視覺(jué)模擬評(píng)分法制成調(diào)查問(wèn)卷，研究微笑時(shí)微笑線這單一因素對(duì)微笑美觀的影響。經(jīng)檢驗(yàn)本調(diào)查問(wèn)卷具有較好的信度和效度，可用于微笑線美學(xué)觀點(diǎn)的調(diào)查。

3.2微笑線對(duì)微笑美觀的影響：Tjan等根據(jù)微笑時(shí)上中切牙臨床牙冠和牙齦的顯露情況將微笑線分為三類：①高微笑線（High Smile Line）微笑時(shí)所有上中切牙臨床牙冠和部分牙齦露出；②中微笑線（Average Smile Line）微笑時(shí)顯露75%～100%的上中切牙臨床牙冠；③低微笑線（Lower Smile Line）微笑時(shí)暴露小于75%的上中切牙臨床牙冠，并將高微笑線定義為露齦笑（Gummy Smile或Gingival Smile）或牙齦微笑線（Gingival Smile Line，GSL），占人群的32%。Hunt等對(duì)不同牙齦顯露量的微笑魅力進(jìn)行調(diào)查表明，顯露全部的上切牙牙冠而沒(méi)有牙齦顯露的微笑被認(rèn)為是最美觀的，牙齦顯露量多于2mm的微笑美觀程度隨著牙齦的顯露量增加遞減。Kokich等通過(guò)不同牙齦顯露量的微笑美觀評(píng)分的調(diào)查研究表明：普通人群及正畸?？漆t(yī)師均認(rèn)為牙齦顯露量大于4mm是不美觀的。Geron等則認(rèn)為微笑時(shí)上唇覆蓋上中切牙牙冠0～2.0mm最美觀，微笑時(shí)牙齦顯露量大于1.0mm則被認(rèn)為不美觀。迄今為止，國(guó)內(nèi)沒(méi)有微笑時(shí)牙齦顯露量對(duì)微笑美觀影響的充分證據(jù)。

Peck等測(cè)量研究表明女性微笑線比男性平均高1.5mm。Tjan等發(fā)現(xiàn)女性高微笑線的發(fā)生率為男性的2倍。由于微笑線的分布存在性別差異，是否對(duì)微笑線的美觀評(píng)分也存在性別差異。Geron等研究表明，女性評(píng)分人員對(duì)上頜牙齦顯露接受度較男性好，而下頜牙齦顯露對(duì)于男性評(píng)分人員則更易于接受。本研究則表明不同性別的正畸醫(yī)師、普通人群對(duì)微笑線美觀評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中，正畸醫(yī)師與普通人群對(duì)不同微笑線微笑圖片進(jìn)行主觀評(píng)分，兩組人群在微笑線美觀評(píng)價(jià)上較一致。如果將微笑的VAS評(píng)分大于50分定義為美觀微笑，小于50分定義為不美觀微笑，則普通人群與正畸醫(yī)師人群均認(rèn)為微笑線在-4.0～2.0mm范圍內(nèi)（即上唇覆蓋上中切牙牙冠4.0mm至牙齦顯露2.0mm）的微笑均是美觀的，而微笑線高于4.0mm（牙齦顯露多于4.0mm）的微笑是不美觀的，并且美觀程度隨著牙齦顯露量的增加而降低。Hunt等采用不同牙齦顯露量的微笑面像的調(diào)查研究也得出了相似的結(jié)論，表明不管是采用微笑口周照片還是微笑面像，均能較好地研究微笑線對(duì)微笑美觀的影響。Kokieh等通過(guò)不同牙齦顯露量的微笑美觀評(píng)分的調(diào)查研究表明：普通人群與正畸?？漆t(yī)師認(rèn)為微笑時(shí)牙齦顯露量大于4mm是不美觀的。雖然本研究與Kokich等改變牙齦顯露量的方式不同，通過(guò)改變上唇的長(zhǎng)度獲得不同的牙齦顯露量的微笑圖片，該方法改變了牙齦顯露量的同時(shí)也改變了微笑指數(shù)這一重要微笑評(píng)估參數(shù)，但卻得出了相同的結(jié)論。

Kokich等及Hideki等微笑美觀的影響調(diào)查研究顯示，正畸醫(yī)師比普通人群對(duì)于這些參數(shù)的變化更加敏感。本研究通過(guò)對(duì)不同微笑線美觀評(píng)分的鄰組間比較顯示，正畸醫(yī)師認(rèn)為微笑線在-2.0～0mm范圍內(nèi)的微笑美觀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該范圍微笑美觀得分較高，而普通人群認(rèn)為微笑線-4.0～0mm微笑美觀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該范圍微笑美觀得分較高。表明正畸醫(yī)師對(duì)于微笑線變化的感知能力較普通人群強(qiáng)。這與其他學(xué)者關(guān)于口腔專業(yè)人員與普通人群對(duì)微笑美學(xué)觀點(diǎn)的對(duì)比研究結(jié)論相似。正畸醫(yī)師對(duì)微笑時(shí)顯露上中切牙牙冠全長(zhǎng)而不顯露牙齦的微笑美觀評(píng)分最高，與Tjan等定義的理想微笑一致。而普通人群則對(duì)微笑時(shí)上唇覆蓋上中切牙牙冠2mm的微笑美觀評(píng)分最高，符合國(guó)人內(nèi)斂謙遜的民族特點(diǎn)。

3.3本研究結(jié)果對(duì)正畸臨床的指導(dǎo)意義：微笑線作為微笑美觀評(píng)估的重要組成成分，越來(lái)越多地受到正畸醫(yī)師、整形外科醫(yī)師以及牙周醫(yī)師的關(guān)注。國(guó)外，較多學(xué)者通過(guò)對(duì)不同微笑線的微笑美觀評(píng)價(jià)，確立了微笑線美觀范圍，為臨床診斷和治療提供了參考。國(guó)內(nèi)，據(jù)王曉潔等調(diào)查表明，中國(guó)成人10.12%為露齦笑，張江恒等研究高微笑線占人群的15%，謝黎陽(yáng)等針對(duì)云南籍大學(xué)生的研究高位微笑占人群的21%，而微笑線對(duì)微笑美觀影響的研究較少。本研究結(jié)果表明，正畸醫(yī)師與普通人群均認(rèn)為微笑時(shí)牙齦顯露量大于4.0mm較不美觀，正畸醫(yī)師對(duì)顯露上中切牙牙冠全長(zhǎng)而沒(méi)有牙齦顯露的微笑美觀評(píng)分最高，普通人群對(duì)微笑時(shí)上唇覆蓋上中切牙牙冠2.0mm的微笑美觀評(píng)分最高。相對(duì)于正畸醫(yī)生，普通人群更喜歡較低的微笑線，對(duì)露齦微笑的耐受程度更低。提示在臨床工作中，正畸醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，減少審美認(rèn)識(shí)差異，選擇切實(shí)可行的正畸方案，獲得醫(yī)患雙方滿意的美學(xué)效果，塑造美麗的微笑。

[收稿日期]2017-11.16 [修回日期]2018-01-30

編輯/李陽(yáng)利

2018中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)術(shù)年會(huì)征文通知

經(jīng)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)定于2018年4月19-23日在貴州省貴陽(yáng)市召開(kāi)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)術(shù)年會(huì)。此次會(huì)議將發(fā)揚(yáng)歷屆年會(huì)的優(yōu)良傳統(tǒng)，注重中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病的新方法及新的研究進(jìn)展等方面的學(xué)術(shù)交流，內(nèi)容密切聯(lián)系臨床，切合皮膚科醫(yī)師的實(shí)際需求，會(huì)議將邀請(qǐng)知名專家做特邀演講，闡述皮膚科相關(guān)領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展，創(chuàng)造形式多樣、內(nèi)容充實(shí)、緊張熱烈、活躍互動(dòng)的學(xué)術(shù)交流形式，達(dá)到全國(guó)皮膚科中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師共同展現(xiàn)才華、獲取知識(shí)和信息、增進(jìn)友誼的目的，欲參加會(huì)議者請(qǐng)仔細(xì)閱讀本通知并在規(guī)定的時(shí)間按要求投稿。

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