擴(kuò)張后顳淺動脈雙蒂皮瓣矯正小口畸形及胡須再造術(shù)9例

張振光　王寬　劉雅　韓炳旭　趙晶

[摘要]目的：探討顳淺動脈雙蒂皮瓣在矯正小口畸形及胡須再造中的應(yīng)用效果。方法：選擇額顳部皮膚正常、面中下部瘢痕增生攣縮的成年男性患者9例。一期手術(shù)將擴(kuò)張器置入額部，并根據(jù)手術(shù)方案調(diào)整預(yù)置部位，擴(kuò)張頭皮及其臨近的額部皮膚；二期取出擴(kuò)張器，將形成的雙側(cè)顳淺動脈額支擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移，行小口畸形矯正及胡須再造術(shù)；三期斷蒂。分析應(yīng)用顳淺動脈雙蒂皮瓣矯正小口畸形及胡須再造的手術(shù)效果。結(jié)果：9例皮瓣皆成活，且血運(yùn)情況良好，皮瓣色澤與正常皮膚相近，口部活動度正常，未見攣縮，胡須毛發(fā)生長良好，無臃腫，外形美觀，立體感強(qiáng)。結(jié)論：應(yīng)用顳淺動脈雙蒂皮瓣矯正小口畸形及胡須再造是一種效果優(yōu)良的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]顳淺動脈皮瓣；小口畸形；胡須再造；瘢痕；增生；攣縮

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）02-0041-03

小口畸形作為面部燒傷后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的面部形態(tài)及功能，且多伴有瘢痕性脫毛，影響患者日常生活及心理健康。目前多采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，即采用瘢痕切除術(shù)，使攣縮部位松解，以達(dá)到矯正畸形的目的，繼發(fā)創(chuàng)面采用植皮或皮瓣修復(fù)。術(shù)后短期內(nèi)具有良好的修復(fù)效果，但遠(yuǎn)期往往會出現(xiàn)一系列問題，包括術(shù)區(qū)與正常皮膚色澤差異明顯、移植皮片再次攣縮、轉(zhuǎn)移皮瓣呈現(xiàn)臃腫及供皮區(qū)出現(xiàn)瘢痕等，遠(yuǎn)期療效不理想。面頸部作為最具有特征性的暴露部位，表情肌的功能尤為重要，口周瘢痕攣縮不僅可導(dǎo)致患者活動受限，還會嚴(yán)重影響男性患者的胡須生長，給患者造成嚴(yán)重心理障礙。為解決上述問題，2011年7月至2016年7月筆者通過采用雙側(cè)顳淺動脈額支血管為蒂，擴(kuò)張器擴(kuò)張額頂部皮膚，后期轉(zhuǎn)移修復(fù)小口畸形同期胡須再造修復(fù)面中下部瘢痕增生攣縮患者9例，效果滿意，1年后隨訪無攣縮、臃腫?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：選擇2011年7月至2016年7月本院燒傷整形外科收治的9例面中下部瘢痕增生攣縮患者為研究對象，均為男性，年齡32～48歲；2例為燒傷后瘢痕攣縮牽拉畸形；7例為瘢痕松解植皮術(shù)后再次出現(xiàn)畸形，口周及下頜均可見燒傷后瘢痕增生，明顯高出正常皮膚表面，深紅色，質(zhì)硬，無破潰，無毛發(fā)生長，均伴有不同程度張口受限。其中4例伴有明顯頸部瘢痕攣縮畸形，背伸受限。

1.2手術(shù)方法

1.2.1皮膚擴(kuò)張器置入：術(shù)前應(yīng)用多普勒血流測定儀測定患者兩側(cè)顳淺動脈走行。根據(jù)擬修復(fù)面積選擇皮膚擴(kuò)張器的大小及埋置部位，9例患者均選用400ml擴(kuò)張器，設(shè)計(jì)剝離范圍，剝離范圍需大于擴(kuò)張器大小。切開皮膚直至淺筋膜，鈍性分離淺筋膜與顱骨骨質(zhì)層，剝離腔隙范圍超過擴(kuò)張器周邊約1cm，設(shè)計(jì)注射壺位置，以注射壺置入后不易移動為度。充分止血后予0.9%氯化鈉多次沖洗皮下腔隙，安置負(fù)壓引流球，逐層縫合切口。埋置擴(kuò)張器時(shí)，需根據(jù)患者修復(fù)情況決定埋置擴(kuò)張器位置，因9例患者均伴有下頜無毛發(fā)生長，1例伴有頸部瘢痕牽拉畸形，頭頂部埋置8例，采用顳淺動脈頂支雙蒂皮瓣修復(fù)；前額與發(fā)髻交接處埋置1例，采用顳淺動脈頂支及額支雙蒂皮瓣修復(fù)。

1.2.2擴(kuò)張器注水?dāng)U張：首次注水量為擴(kuò)張器容量的10%～20%，注水完畢后按壓皮瓣表面，根據(jù)皮膚張力適當(dāng)增減注水量，切口7d拆線，并行第2次注水，注水量一般為擴(kuò)張器容量的10%，隔日注水1次，可根據(jù)擴(kuò)張皮膚表面張力、毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間等調(diào)整注水量及時(shí)間，連續(xù)注水1～2個(gè)月，詳細(xì)記錄每次注水量。根據(jù)患者個(gè)體差異及修復(fù)面積大小，擴(kuò)張器容積可達(dá)到1200ml（本次實(shí)際注水量未達(dá)到預(yù)期值，可能與注水期間滲液、漏液有關(guān)）。

1.2.3擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移：取出擴(kuò)張器。按口周擬切除瘢痕面積大小、距離及形狀設(shè)計(jì)與病變區(qū)形狀一致的皮瓣，皮瓣大小一般應(yīng)超過所需面積的10%，用美蘭標(biāo)記，皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)暫選擇在顳部，用長紗布測量皮瓣蒂部至皮瓣遠(yuǎn)端距離與皮瓣蒂部至頸部病變區(qū)最低點(diǎn)距離是否相等，調(diào)整至等長。按設(shè)計(jì)線逐層切開皮膚至皮下，分離出皮瓣下緣及內(nèi)外緣，阻斷血運(yùn)，檢查皮瓣血運(yùn)是否良好，有無遠(yuǎn)端發(fā)紫或蒼白，放置15min，用濕鹽水紗布包裹備用。手術(shù)刀沿口周部瘢痕鈍性切除，充分松解周圍瘢痕組織，使其恢復(fù)正常形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)，按碘伏、雙氧水、生理鹽水順序，反復(fù)沖洗創(chuàng)面3次，將預(yù)備好的皮瓣以顳淺動脈軸部為蒂，皮瓣在無張力的情況下轉(zhuǎn)移至缺損創(chuàng)面，并于口部切開一橫行切口，拉攏縫合，皮瓣下于最低位放置負(fù)壓引流管1根；蒂部可將皮瓣卷成皮管間斷縫合，也可不予縫合，術(shù)后給予規(guī)律換藥處理。

1.2.4斷蒂：術(shù)后4周，行皮瓣蒂部夾管訓(xùn)練3～5d，夾管時(shí)間從5min開始逐漸適當(dāng)增加，如發(fā)現(xiàn)皮管顏色由紅變紫則停止夾管，直至夾管時(shí)間可持續(xù)至1～2h以上再行斷蒂術(shù)。

2結(jié)果

所有患者皮瓣均成活，切口瘢痕相對隱蔽，術(shù)后面部五官無扭曲變形，皮瓣顏色與受區(qū)皮膚匹配良好，皮瓣組織質(zhì)地柔軟有彈性，無臃腫，外形及功能得到明顯改善。1周后即感再造胡須毛發(fā)生長，且毛發(fā)生長方向一致。其中l(wèi)例患者注水期出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心，改用夜間持續(xù)微量泵泵入，不良反應(yīng)逐漸減輕后改為注射器注水；1例術(shù)后出現(xiàn)毛囊感染，給予紅霉素眼膏涂抹，6～9d拆線，未影響手術(shù)效果。術(shù)后隨訪半年，患者面部立體感強(qiáng)，張口活動度正常，胡須外形美觀、飽滿，切口瘢痕未見明顯增生，均獲得了滿意療效和美容效果。

3典型病例

某男，48歲，主因“全身多處燒傷后瘢痕攣縮畸形5年余”入院。查體：全身多處可見燒傷后增生性瘢痕，口周瘢痕攣縮明顯，凸出體表，觸之質(zhì)硬，呈暗紅色，無破潰，張口受限明顯，上唇、下頜及頦部因瘢痕所致胡須缺失。完善相關(guān)術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌證后，一期在局部浸潤麻醉下于額部埋置一400ml橢圓形擴(kuò)張器，2月余內(nèi)間斷注水?dāng)U張，總注水量為750ml。停止擴(kuò)張10d后行二期手術(shù)，在全身麻醉下取出擴(kuò)張器，以雙側(cè)顳淺動脈額支為血管蒂設(shè)計(jì)額部擴(kuò)張皮瓣，切除口周瘢痕，矯正小口畸形，將雙蒂皮瓣滑行轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，直接縫合顳部繼發(fā)創(chuàng)面。術(shù)后4周行三期手術(shù)，在局麻下切斷皮瓣蒂部（根據(jù)手術(shù)方案也可舒展鋪平蒂部皮管，植回顳部形成鬢角）。術(shù)后皮瓣有良好血供，存活好，發(fā)際瘢痕隱秘，口部活動度正常，下頜部再造胡須生長良好，患者治療效果滿意。出院后半年隨訪，外觀形態(tài)佳。見圖1～8。

4討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，燒傷患者在期望治愈疾病的同時(shí)往往還有進(jìn)一步達(dá)到美容修復(fù)的需求，尤其是面部燒傷患者，面部是人體結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜的部位，且人們對面部美觀需求較高，再加上面部供皮區(qū)活動范圍受到一定限制，臨床修復(fù)面部組織時(shí)較為困難，是臨床醫(yī)師較為棘手的問題。因此選擇一種既能修復(fù)面部區(qū)域功能，又可滿足美觀要求的方法是十分迫切的。

迄今為止，面部修復(fù)方法多種多樣，總原則需根據(jù)修復(fù)部位、修復(fù)面積大小、組織缺損深度等綜合考慮。同時(shí)要依據(jù)面部外觀美學(xué)要求，選擇恰當(dāng)組織缺損修復(fù)方法，以達(dá)到良好的外科學(xué)與整形美容學(xué)的需求。皮瓣移植目前是整形外科修復(fù)面部因燒傷、外傷、腫瘤切除等因素導(dǎo)致的大面積皮膚軟組織缺損的最佳選擇，最常用的主要包括局部、鄰位、軸形皮瓣。而顳淺動脈作為額頂顳區(qū)最大的一支頭皮動脈，其額支皮瓣因無顏色差異，質(zhì)地良好等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)常被用來修復(fù)眶部大面積皮膚缺損，如眼瞼缺損的修復(fù)及眉再造等創(chuàng)面缺損及修復(fù)。

本次9例患者均為成年男性，入組病例有以下特點(diǎn)：①對美觀要求高；②口周瘢痕攣縮已造成小口畸形；③上唇、下頜及頦部瘢痕增生，無胡須生長；④瘢痕位于口周及下頜，位于面中下部，位置偏低，所需皮瓣面積較大。針對以上特點(diǎn)，本術(shù)式先通過擴(kuò)張器預(yù)先對額部皮膚進(jìn)行擴(kuò)張，其具有以下優(yōu)勢：①可提供“額外”皮膚軟組織，既能保障繼發(fā)創(chuàng)面覆蓋所需面積，解決患者口周部功能問題，且供瓣區(qū)可直接縫合，愈合后的瘢痕可以被頭發(fā)遮蓋、隱藏，避免形成新的供區(qū)瘢痕影響美觀；②利用其位于頭部有頭發(fā)生長的優(yōu)勢，解決患者因瘢痕攣縮造成無胡須生長的困擾；③均采用顳部淺動脈頂支雙蒂皮瓣，兩側(cè)同時(shí)固定口角及頸部，不會產(chǎn)生因單側(cè)牽拉造成的不對稱性；④額部皮膚與口周皮膚顏色相近，且可直接縫合，具有除皺效果，術(shù)后遠(yuǎn)期效果好。

需要注意的是：①因注水過程長，皮瓣的遠(yuǎn)端可能因靜脈回流不暢出現(xiàn)壞死等不良反應(yīng)，因此術(shù)中應(yīng)注意盡力保護(hù)皮瓣遠(yuǎn)端血供，以免皮瓣壞死；②皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮血管走向，包含主要血管；③皮瓣切取后通常都有一定程度的收縮，皮瓣切取時(shí)應(yīng)保持適宜的緊張度，避免切取皮瓣太小或過大造成術(shù)后皮瓣緊張或臃腫，設(shè)計(jì)皮瓣應(yīng)大于創(chuàng)面的10%，以確保皮瓣可以完全覆蓋創(chuàng)面；④在設(shè)計(jì)和切取皮瓣時(shí)無需解剖相應(yīng)部位血管，可不受常規(guī)皮瓣移植術(shù)的長寬比例限制，可用于較大缺損創(chuàng)面的修復(fù)；⑤術(shù)中應(yīng)明確皮膚組織層次，避免損傷深部重要血管，尤其是神經(jīng)，避免造成局部功能障礙；⑥如皮瓣較大，應(yīng)常規(guī)放置引流管，以防皮瓣下積血導(dǎo)致皮瓣壞死或繼發(fā)感染。

綜上所述，利用擴(kuò)張后顳淺動脈雙蒂皮瓣矯正小口畸形及胡須再造是一種安全、有效的手術(shù)方法，通過簡單的手術(shù)操作即可使重建后的面部外觀及功能恢復(fù)正常，使畸形患者得到滿意的治療。

[收稿日期]2017-08-30 [修回日期]2017-10-23

編輯/朱婉蓉