四川省醫(yī)療糾紛防處立法框架研究
——基于三大省市現(xiàn)有立法的比較分析

吳逢雨

一、問題的提出——立法何以迫在眉睫？

2017年8月31日，陜西省榆林市第一醫(yī)院一產(chǎn)婦在待產(chǎn)室跳樓自殺。產(chǎn)婦一尸兩命，醫(yī)療機構(gòu)和死者家屬各執(zhí)一詞，在基本事實清楚的情況下部分學者①主張醫(yī)院也應(yīng)當承擔一定的責任，原因主要是醫(yī)療機構(gòu)對待待產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)當負有安全保障義務(wù)，但是產(chǎn)婦在產(chǎn)房竟然可以脫離醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管從窗戶跳樓自殺，故醫(yī)院存在過失。若此時產(chǎn)婦家屬到榆林市第一醫(yī)院“醫(yī)鬧”也是情有可原的，但9月3日上午9時綏德縣公安局負責人來到醫(yī)院召開三方座談會，建議產(chǎn)婦家屬通過訴訟等合法途徑解決爭議，事態(tài)至此，醫(yī)院和產(chǎn)婦家屬都能夠理性對待該事件，未發(fā)生“醫(yī)鬧”現(xiàn)象實屬不易，但也再度引發(fā)了筆者對醫(yī)療糾紛的思考。

近年來，各地暴力傷害醫(yī)務(wù)人員、擾亂醫(yī)療秩序的行為屢見不鮮。據(jù)中國衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛逾百萬起，平均每年每家醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛約40起。中國醫(yī)院協(xié)會2013年完成的一項研究顯示:醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的次數(shù)逐年增加，發(fā)生醫(yī)院的比例從2008年的47.7%上升至2012年的63.7%。每年發(fā)生次數(shù)在6次及以上的比例，2012年(8.3%)是2008年(4.5%)的將近兩倍。醫(yī)務(wù)人員遭到謾罵、威脅較為普遍，每年每所醫(yī)院發(fā)生的數(shù)量從2008年的平均20.6次，上升到2012年的27.3次。[1]可見，醫(yī)療糾紛始終是國家高度關(guān)注的熱點問題，是促進社會和諧穩(wěn)定的突破口。2002年，國務(wù)院頒布實施了《醫(yī)療事故處理條例》，對醫(yī)療事故的處理作了原則性的規(guī)定，但其中對醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處置缺乏針對性和可操作性，《侵權(quán)責任法》頒布實施以后醫(yī)療糾紛二元化鑒定帶來諸多問題，時隔15年，此條例顯然已無法適應(yīng)時代要求。2015年10月30日，為進一步維護正常醫(yī)療秩序，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，國家衛(wèi)計委起草了《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例（送審稿）》（后稱《條例（送審稿）》）并公開征求意見，該送審稿共六章，增加了“醫(yī)療糾紛調(diào)解”一章，刪除了“醫(yī)療事故的賠償”一章，將原“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”與“醫(yī)療事故行政處理與監(jiān)督”合并為“醫(yī)療事故監(jiān)督與技術(shù)鑒定”，但并未解決社會關(guān)注的醫(yī)療糾紛二元鑒定等核心問題。在《條例（送審稿）》公開前后，我國部分省份著手啟動了醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例的制定，并且大多取得了良好效果。在《條例（送審稿）》的基礎(chǔ)之上制定地方特色的醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例不僅有利于因地制宜地解決當?shù)蒯t(yī)療糾紛問題，也能夠反向?qū)艺匠雠_條例建言獻策。在各省份陸續(xù)出臺地方性條例的情況下，四川省作為中西部領(lǐng)軍省份，出臺醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例可謂是迫在眉睫。

二、國內(nèi)醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理的考察分析

醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理立法在省市和國家層面均已步入正軌，目前有浙江、江蘇、福建、廣東、安徽、江西、湖北、湖南等地先后出臺了醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例（或辦法），本文在對福建、江蘇和上海三地醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理立法考察的基礎(chǔ)上對四川省條例的出臺提供框架性的構(gòu)建建議。

（一）三省市立法綜述

1.福建省醫(yī)療糾紛立法概述

《福建省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理方法》②于2016年5月19日經(jīng)第60次省政府常務(wù)會議審議通過，于2016年7月1日正式實施，為福建省處理醫(yī)療糾紛提供了一條法制化的軌道?！掇k法》共分為六章，分別是總則、預(yù)防、處置、醫(yī)療責任保險、法律責任和附則?？倓t主要內(nèi)容為目的和依據(jù)、醫(yī)療糾紛定義、適用范圍、處理原則、部門職責、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會和社會醫(yī)療救助機制，為醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理指明了大致方向，內(nèi)容也與《條例（送審稿）》相呼應(yīng)。第二章作為福建省出臺該辦法的亮點之一，其將醫(yī)療糾紛的預(yù)防作為單獨一章列出，不僅強調(diào)了醫(yī)療糾紛預(yù)防的重要性，而且也為其他省出臺該辦法和國家立法提供了參考。立法工作者必須意識到，醫(yī)療糾紛的處置作為事后措施固然十分重要，但作為事前措施的預(yù)防環(huán)節(jié)也是十分關(guān)鍵的。在法律制定中，立法者往往會忽略醫(yī)療糾紛的預(yù)防作用，在糾紛處置上大做文章，但如若能夠在預(yù)防環(huán)節(jié)防患于未然，或許可以從源頭根治醫(yī)療糾紛的發(fā)生。該條例預(yù)防一章主要闡述了衛(wèi)計部門的監(jiān)督管理，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利，患者的權(quán)利義務(wù)以及公安機關(guān)的職責；處置一章分為兩節(jié)，第一節(jié)是一般規(guī)定，第二節(jié)是協(xié)商調(diào)解。首先，全省二級以上醫(yī)療機構(gòu)均設(shè)有調(diào)解室，對醫(yī)患雙方無法協(xié)商解決或者索賠金額較大的醫(yī)療糾紛及時引導(dǎo)患方到第三方調(diào)解機構(gòu)進行調(diào)解，使醫(yī)院內(nèi)的調(diào)解與人民調(diào)解形成有效銜接，其次福建省成立了醫(yī)患糾紛調(diào)解機構(gòu)91個，基本實現(xiàn)了市、縣全覆蓋。

該辦法出臺后福建省各地認真貫徹落實《辦法》，筆者在查閱資料和調(diào)研中認識到，實踐中還有幾個重要方面易受忽視，但在立法中的體現(xiàn)又甚為關(guān)鍵，首先，醫(yī)療糾紛現(xiàn)場處置的規(guī)則制定很重要，公安如何出警，出警后如何出手，如何移動尸體等是目前糾紛發(fā)生后常常遇到的難題。糾紛發(fā)生后公安刑警確是第一時間到達現(xiàn)場，但刑警往往在現(xiàn)場對于醫(yī)患雙方的爭執(zhí)處于幾乎不作為態(tài)度，最終醫(yī)療秩序仍得不到維持，故這類在實踐中已經(jīng)暴露出的問題應(yīng)在立法中予以解決；其次，目前醫(yī)療損害鑒定主要有兩種方式，即醫(yī)學會組織的醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定機構(gòu)開展的醫(yī)療損害鑒定，客觀上存在的醫(yī)療損害鑒定“二元”局面在早已詬病頗多，此次國家《條例（送審稿）》也由于未對此問題進行正面回應(yīng)而飽受爭議，故在立法過程中應(yīng)正視“二元”鑒定弊端，改二元為一元，統(tǒng)一醫(yī)療糾紛鑒定標準；再次，雖說醫(yī)療糾紛的定義在《辦法》中有所體現(xiàn)，但該定義過于籠統(tǒng)寬泛，無操作價值，結(jié)果是大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)對于醫(yī)療糾紛數(shù)量的上報數(shù)據(jù)并不真實，醫(yī)療機構(gòu)通常有兩套數(shù)據(jù)：一套數(shù)據(jù)用于上報，一套為內(nèi)部統(tǒng)計數(shù)據(jù)。另一方面，各個醫(yī)療機構(gòu)由于對醫(yī)療糾紛的理解各有差異，故在醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)的統(tǒng)計標準各有不同，試問如此統(tǒng)計而來的糾紛數(shù)據(jù)如何真實反映我國醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀呢？

2.上海市和江蘇省的醫(yī)療糾紛立法簡述

《上海市醫(yī)患糾紛預(yù)防與調(diào)解辦法》自2014年3月1日起施行，《辦法》正式實施一年多以來，醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的社會知曉度得到了提升，醫(yī)患糾紛調(diào)解的數(shù)量和質(zhì)量得到提升，專家咨詢制度的專業(yè)性增強，人民調(diào)解發(fā)揮了積極作用。此外，上海市司法局與市衛(wèi)計委聯(lián)合制定了《關(guān)于進一步加強醫(yī)患糾紛類信訪與人民調(diào)解工作對接的意見》，建立起了醫(yī)患糾紛人民調(diào)解與衛(wèi)生計生信訪對接的工作機制，規(guī)定市區(qū)兩級衛(wèi)生計生信訪部門可將適合調(diào)解的“涉訪”醫(yī)患糾紛轉(zhuǎn)交醫(yī)調(diào)委調(diào)解，可謂統(tǒng)籌兼顧。該《辦法》共分為五章，分別是總則、糾紛預(yù)防、糾紛調(diào)解、法律責任和附則?？倓t主要內(nèi)容和《福建省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》類似，包含醫(yī)療糾紛定義、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會、咨詢專家?guī)?、?jīng)費保障和社會醫(yī)療救助機制（醫(yī)療責任保險和承保機構(gòu)）等內(nèi)容，而醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置的制度框架更為完善，涉及面更廣。上海市《辦法》同樣將糾紛預(yù)防單獨作為一章列出，對預(yù)防的規(guī)定涉及方方面面，例如對告知義務(wù)的規(guī)定保障了患者的知情權(quán)，對尸體處理的規(guī)定表面上看是增添了醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)，實際上是保護了醫(yī)療機構(gòu)，很大程度上給予了其尸體處置的主動權(quán)。糾紛調(diào)解一章是上海市《辦法》的重頭戲，該章內(nèi)容可謂囊括了調(diào)解的整個過程，對調(diào)解有了較為全面的規(guī)制，大致為申請調(diào)解的金額界限和形式，調(diào)解員的確定和回避，專家咨詢和咨詢意見，調(diào)解協(xié)議和保險理賠的規(guī)定等?！掇k法》有效結(jié)合了“調(diào)解自愿”和“調(diào)解優(yōu)先”原則，有利于人民調(diào)解工作更好地發(fā)揮化解糾紛的主動性、靈活性優(yōu)勢，同時醫(yī)調(diào)委進一步加強對重大醫(yī)患糾紛的提前介入和主動調(diào)解，醫(yī)患糾紛人民調(diào)解的專業(yè)化水平有效提升，規(guī)范化程度明顯提高。

江蘇省是國務(wù)院批準確定的首批醫(yī)改試點省份，《江蘇省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》從正式啟動到列入該省人大立法計劃審議前后經(jīng)歷了兩年多時間，《條例》共六章65條，自2017年7月1日起施行，該條例章節(jié)分別為總則、醫(yī)療糾紛預(yù)防、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療風險分擔、法律責任和附則。筆者在調(diào)研中了解到，《條例》第二章“醫(yī)療糾紛預(yù)防”是該條例的一大特色，在立法過程中，相關(guān)部門對醫(yī)療糾紛的預(yù)防的探討很深入，體現(xiàn)為衛(wèi)生計生部門職責，行業(yè)協(xié)會職責，醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員和患者的權(quán)利義務(wù)，治安防范等，可見在預(yù)防的法律規(guī)制方面江蘇省的條例和其他兩個省份有明顯區(qū)別，體現(xiàn)了其地方特色，同時也囊括了糾紛預(yù)防的主要方面?！稐l例》對糾紛處理規(guī)定也比較精密，第三章將糾紛處理分為三個小章節(jié)，分別是“一般規(guī)定”，“糾紛解決途徑”和“醫(yī)療鑒定”。第一節(jié)中提出了基礎(chǔ)性要求，例如醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)療糾紛報告制度和應(yīng)急處理機制，制定重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)療糾紛發(fā)生之后醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當采取的措施，糾紛調(diào)處平臺的設(shè)置以及專家咨詢組織的構(gòu)建等；第二節(jié)主要闡述了糾紛發(fā)生后醫(yī)患雙方可以解決糾紛的幾大路徑，第三節(jié)單節(jié)對醫(yī)療鑒定問題進行了規(guī)定?！稐l例》第四章則對“醫(yī)療風險分擔”進行了規(guī)定，構(gòu)建了以醫(yī)療責任險、醫(yī)療意外險和互助金三者相輔相成的風險分擔機制，這也是江蘇省《條例》的特色之一。總的來說，該《條例》從實際出發(fā)，圍繞“醫(yī)”和“患”兩個維度，對醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理途徑、醫(yī)療鑒定、風險分擔等問題作出了一些探索性和突破性的規(guī)定，具有很強的江蘇特色。

（二）三省市立法的共性與個性

對比分析福建、上海和江蘇等地立法并參考收集的資料后，筆者發(fā)現(xiàn)外省在醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理立法上存在共性和個性，各地在糾紛預(yù)防、調(diào)解、醫(yī)療鑒定、醫(yī)療風險分擔等方面基本達成了共識，但是在立法中又能夠體現(xiàn)地方性特色。其中，共性可以大致歸納為以下幾點：第一，各地立法都將“糾紛預(yù)防”單獨列為一章進行規(guī)制，不僅體現(xiàn)了各省對糾紛預(yù)防方面的重視，也反映了預(yù)防和處置二者的關(guān)系——糾紛解決的兩只手，相輔相成。過去很多地區(qū)只重視糾紛發(fā)生后的處置而忽視了糾紛的預(yù)防，近年來考慮到源頭治理模式的有效性，預(yù)防和處置應(yīng)當處于同等的地位。第二，各省立法原則之一都是構(gòu)建“獨立于醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生部門之外的醫(yī)療糾紛第三方人民調(diào)解組織”。醫(yī)調(diào)委在對醫(yī)療糾紛的處理方面很大程度上緩解了醫(yī)患之間的緊張關(guān)系，各大省市對于醫(yī)調(diào)委的部門性質(zhì)基本都認定為是民間性組織，但對于醫(yī)調(diào)委的調(diào)解依據(jù)鮮有地區(qū)作出明確規(guī)定。第三，目前的“二元鑒定”模式詬病頗多，因此各省市都在對“二元鑒定”模式進行更改，大致方向為構(gòu)建統(tǒng)一的鑒定機構(gòu)——以醫(yī)學會作為鑒定主體，將醫(yī)學會的鑒定納入司法部門管轄范圍，由此來保證醫(yī)學會鑒定結(jié)論的中立性，另一方面完善專家?guī)斓慕ㄔO(shè)，擴大專家?guī)戾噙x人員的范圍，將“雙盲法”引入到醫(yī)療鑒定中，最終改“二元”為“一元”。

立法的個性可以概括為如下幾點：第一，江蘇省和上海市出臺的條例中關(guān)于尸檢的法條規(guī)定值得借鑒。江蘇省《條例》第24條第二款“無正當理由拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔不利后果”對拒絕或延遲尸檢的責任承擔主體作了規(guī)定，以免再出現(xiàn)實踐中往往醫(yī)院最終被迫大包大攬責任的情形。其次，上海市《辦法》的第18條“患者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當立即將尸體移放太平間，并按照有關(guān)規(guī)定處理，患者家屬應(yīng)當予以配合”表面上是對醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置了義務(wù)，但實際上是給予了醫(yī)療機構(gòu)合理的處置權(quán)，使醫(yī)療機構(gòu)在尸體處理上不那么被動，此立法技巧值得借鑒。第二，江蘇省對醫(yī)療互助金制度的完善值得學習。目前互助金制度并非所有地區(qū)都在施行，但在江蘇省互助金制度效果好于醫(yī)療責任險，并且江蘇省《條例》第53條、第54條等對醫(yī)療互助金進行規(guī)定，對構(gòu)建“互助金、醫(yī)療責任險和醫(yī)療意外險”三金并行分擔糾紛的模式很有推動作用。第三，目前各省都在嘗試對“二元鑒定”模式進行突破，但具體措施可謂八仙過海各顯神通。其中，上海市在實踐中已經(jīng)基本摒棄了“二元鑒定”模式，目前糾紛鑒定只能夠由醫(yī)學會進行鑒定出具鑒定結(jié)論并作為調(diào)解依據(jù)，這種“一元”模式很好地解決了“二元”弊端。江蘇省在此問題上也采取了相應(yīng)措施，筆者通過調(diào)研和查閱資料了解到，雖然“二元”模式目前在江蘇省還未完全突破，但通過專家?guī)斓慕ㄔO(shè)等方面，江蘇省已經(jīng)在盡力爭取資源共享了。

（三）借鑒意義

對這三個省市的醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置立法進行系統(tǒng)考察有利于我省在立法過程中秉持著“揚棄”的態(tài)度，吸收外省立法被褒揚的地方，辯證看待有爭議的措施，并從四川省地方具體情況出發(fā)進行立法。首先，我省立法中要正確對待預(yù)防與處置的關(guān)系。過去大部分地區(qū)都將醫(yī)患糾紛的處置放在首位，或許我們會認為糾紛的處置實際上也是一種預(yù)防，但畢竟糾紛處置作為事后措施無法同事前預(yù)防措施相提并論。糾紛預(yù)防在立法中應(yīng)當是與糾紛處置處于同等地位，在糾紛的預(yù)防上雖然很難有所突破，但也并非無的放矢。好的現(xiàn)象是，糾紛的預(yù)防目前在立法中逐漸得到重視，福建等三省市在醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法或條例中均將“糾紛預(yù)防”作為單獨的一章列出，對預(yù)防措施進行了詳細規(guī)定，這點我省在立法中也應(yīng)當借鑒學習。其次，對“二元鑒定”模式進行變革。我省立法在鑒定體系上應(yīng)當把握如下大致框架：改“二元”制度為“一元”——統(tǒng)一鑒定機構(gòu)，將鑒定大致分為兩級，省一級的鑒定為最終鑒定結(jié)論，同時優(yōu)化專家?guī)斓慕ㄔO(shè)，最后鑒定結(jié)論只能作為法院審判的參考。第三，完善醫(yī)療保險制度。鑒于醫(yī)療責任險近十年來的施行效果并不顯著，對緩解醫(yī)患糾紛并未起到太大作用，反而互助金制度效果不錯，因此我省在立法中應(yīng)堅持“三金并行”，即醫(yī)療責任險和互助金同時推進，以醫(yī)療責任險為主，互助金制度保障為輔，同時鼓勵醫(yī)療意外險的購買。總之，保險方面要采取責任險、意外險和互助金三者相互助力，分擔風險的形式。第四，對“醫(yī)療糾紛”定義作探討。除《湖北省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》外，其他23部醫(yī)療糾紛防處地方法律文件都對“醫(yī)療糾紛”這一基本概念進行了初步界定，并區(qū)分了醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的處理及適用法律，有助于各界統(tǒng)一認識、明確醫(yī)療糾紛的法律構(gòu)成要件、正確適用法律解決醫(yī)療糾紛。[2]雖然各省的醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置立法在總則中都對“醫(yī)療糾紛”的定義做了專條規(guī)定，但都是基礎(chǔ)性、籠統(tǒng)的界定，并無操作價值，導(dǎo)致在實踐中各地對醫(yī)療糾紛的認定標準不一，醫(yī)療糾紛上報數(shù)據(jù)無法真實反映社會現(xiàn)狀，故我省在立法中應(yīng)當考慮在“醫(yī)療糾紛”定義上有所創(chuàng)新和突破，做第一個“吃螃蟹”的人。最后，對醫(yī)調(diào)委的地位和調(diào)解依據(jù)等作出規(guī)定。目前各地基本認定醫(yī)調(diào)委為民間性自治組織，但是組織性質(zhì)應(yīng)當進行明文規(guī)定；另外，雖然各地調(diào)解成功率較高，但是調(diào)解主要采取和稀泥的形式，沒有準確的調(diào)節(jié)依據(jù)，最終調(diào)節(jié)結(jié)論出現(xiàn)“兩難”現(xiàn)象——保險機構(gòu)不認可調(diào)解結(jié)果，因此少陪或者不賠錢，且通常最終還是醫(yī)療機構(gòu)買單。因此，我省在立法中針對醫(yī)調(diào)委，首先要準確定位它的機構(gòu)地位，其次要規(guī)范醫(yī)調(diào)委的調(diào)解依據(jù)，使其和保險機構(gòu)、鑒定機構(gòu)合理配合，承上啟下地緩解醫(yī)患糾紛矛盾。

三、四川省醫(yī)療糾紛立法框架建議

（一）靈魂：總則

對醫(yī)療糾紛防處法律框架的搭建是立法的前置程序和前提條件，參考上海、江蘇和福建等地出臺的辦法或條例并結(jié)合四川省地方特色，我省《醫(yī)療糾紛預(yù)防及處理條例》的大致框架應(yīng)包括：總則，糾紛預(yù)防，糾紛處置，法律責任和附則?？倓t是一部法律中開宗明義、統(tǒng)領(lǐng)全篇的部分，具有統(tǒng)領(lǐng)和指導(dǎo)其它各章的作用。在構(gòu)建總則過程中應(yīng)當確定整部法律的基調(diào)、框架、規(guī)范和指導(dǎo)思想，使立法形成一個有機的整體，尤其要避免互相矛盾沖突，達到內(nèi)容完善；另一方面，總則應(yīng)當承擔著執(zhí)法者在具體條文中找不到與實際情況相合的條文時，可以依據(jù)總則的相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理的責任。

（二）骨骼：糾紛預(yù)防

從外省醫(yī)療糾紛防處條例的分析③中可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛的預(yù)防環(huán)節(jié)較之過去受到了較大重視。預(yù)防其實可以分兩個方面，一是事前預(yù)防，二是如何預(yù)防事態(tài)更嚴重，包括外國醫(yī)生道歉制度等，此處的預(yù)防主要針對于事前預(yù)防而言，對事態(tài)嚴重性的預(yù)防可以歸納進糾紛的事后處置中。毋庸置疑，預(yù)防章節(jié)的立法普遍應(yīng)當專注于監(jiān)督管理，執(zhí)業(yè)要求，法律和醫(yī)療知識的宣傳普及，治安防范，告知義務(wù)，病歷的保管、復(fù)制和封存，尸體處理等內(nèi)容，但在我省視角下的立法應(yīng)當在幾大內(nèi)容上做文章：第一是全社會認知提升。醫(yī)學生命科學復(fù)雜且不可預(yù)期，診療護理技術(shù)有其局限性和非單一性，現(xiàn)有診療護理技術(shù)不能治愈所有疾患。[3]醫(yī)療行業(yè)作為專業(yè)技術(shù)性較強的行業(yè)，老百姓普遍對醫(yī)學方面的知識缺乏了解，對醫(yī)務(wù)人員抱有過高期望，以致于在醫(yī)療事故不可避免地發(fā)生的情況之下，患者往往會將責任歸咎于醫(yī)療機構(gòu)，故提升社會對醫(yī)療機構(gòu)的認知十分關(guān)鍵，具體的法律規(guī)定可以包括媒體和教育機構(gòu)的正面宣傳，網(wǎng)絡(luò)虛假醫(yī)療信息傳播的監(jiān)管，醫(yī)院的普及宣傳義務(wù)等內(nèi)容。第二，建立互信溝通制度。一方面，很多醫(yī)療糾紛案例中醫(yī)患之間產(chǎn)生矛盾的根源其實是信息不對等，患者的知情權(quán)未得到保障。現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)生在治療之前未充分與患者溝通，有的患者甚至在接受手術(shù)前都未能見到醫(yī)生本人，加之患者對醫(yī)學知識知之甚少，若出現(xiàn)醫(yī)療事故醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員便當之無愧成了患者發(fā)泄的主體。那么，可以從醫(yī)院和病人的權(quán)利義務(wù)入手構(gòu)建互信溝通機制，即患者有遵守醫(yī)院管理制度的義務(wù)，醫(yī)生有知情充分告知病情的義務(wù)，患者參與并及時選擇醫(yī)療方案，承擔不遵守相關(guān)管理制度和醫(yī)療方案帶來的損害等；另一方面，患者由于是求醫(yī)一方，往往心理上對醫(yī)生有敬畏之情，對醫(yī)療結(jié)果抱有較高期望。在醫(yī)療事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當盡量撫平患者事前事后的心理落差，醫(yī)生的道歉和解釋對患者可以起到一定安撫作用。早在1986年12月，馬薩諸塞州就為賠禮道歉開辟了一個“安全港”(saf e-harbor)，通過了禁止在民事訴訟中將道歉的言行作為證據(jù)來證明負有責任的法案，馬薩諸塞州也因此成為了第一個設(shè)立道歉法的州。[4]目前道歉制度被諸多國家借鑒引用，我國也可以考慮將道歉制度引入到醫(yī)療糾紛解決領(lǐng)域，唯有醫(yī)護人員放下防御心理，坦誠揭露過錯，患者才能獲得安全、安心的醫(yī)療服務(wù)。第三，加強對醫(yī)院法務(wù)部的建設(shè)。目前，部分省份將對醫(yī)務(wù)人員進行法制培訓納入法律規(guī)定中，例如《江蘇省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》第13條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對其醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)以及診療規(guī)范、專業(yè)技能、醫(yī)患溝通技巧的培訓，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育。但是，實踐中醫(yī)務(wù)人員工作日接診的患者數(shù)量和臨床工作量致使其難以抽出閑暇時間學習相關(guān)法律規(guī)定，且醫(yī)務(wù)人員的職責是救死扶傷，其應(yīng)當專注于醫(yī)療事業(yè)的專研，將對法律法規(guī)學習培訓的工作強加于醫(yī)務(wù)人員不切實際。因此，我省應(yīng)當將醫(yī)院法務(wù)部建設(shè)納入立法，由法務(wù)部工作人員承擔醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)的培訓工作，負責醫(yī)院醫(yī)療糾紛的投訴接待與管理等。

（三）心臟：糾紛處置

雖說糾紛預(yù)防和處置處于同等重要的地位，但醫(yī)療糾紛的發(fā)生畢竟存在諸多不可控因素，糾紛發(fā)生之后如何處理防止事態(tài)嚴重程度加深就成了關(guān)鍵因素。糾紛處置一章可考慮分為三節(jié)，分別是糾紛調(diào)解、醫(yī)療鑒定和醫(yī)療風險分擔。本章應(yīng)當構(gòu)建幾大制度，第一是完善第三方調(diào)解機制。我國的醫(yī)療糾紛調(diào)解主體主要是醫(yī)調(diào)委，總體來看醫(yī)調(diào)委的糾紛調(diào)解成功率有保障，但若以糾紛調(diào)解成功率來斷定其實施效果是與實際不符的。原因在于醫(yī)調(diào)委的調(diào)解主要采取和稀泥的方式，出具的調(diào)解書通常沒有進行合理的法理論證，傾向于將責任歸咎于醫(yī)療機構(gòu)一方，以醫(yī)療機構(gòu)和保險公司向患方支付賠償金為代價終結(jié)醫(yī)療糾紛。如此帶來的問題有二，一是在調(diào)解書沒有合理的法理依據(jù)的情況下作為營利性機構(gòu)的保險公司通常不愿支付或者少支付醫(yī)責險，那么不是患者得不到預(yù)期賠償，就是最終為糾紛買單的還是醫(yī)療機構(gòu)，在此種現(xiàn)實情況驅(qū)使下，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都不愿意購買或僅是象征性購買醫(yī)責險，這便是醫(yī)責險施行十余年以來效果不佳的原因之一；二是法院在審理醫(yī)療糾紛的過程中，作為關(guān)鍵性證據(jù)的調(diào)解書由于未充分說理，法院通常難以以此為認定事實的依據(jù)，結(jié)果是患者逐漸對調(diào)節(jié)機構(gòu)失去信任，從長遠來看不利于糾紛調(diào)解的施行。故，我省在立法過程中應(yīng)考量以下兩方面內(nèi)容：首先要明確醫(yī)調(diào)委的機構(gòu)性質(zhì)，各省市主流的做法是將醫(yī)調(diào)委劃為民間自治性組織，目的在于保障醫(yī)調(diào)委的中立性，以免其受行政機關(guān)等的干擾；其次需要規(guī)范調(diào)解書說理內(nèi)容，在有鑒定意見的情況下主要參考鑒定意見得出結(jié)論，對調(diào)解書的責任承擔說理部分提出要求的好處在于要求保險機構(gòu)賠付款時有理有據(jù)，緩解醫(yī)院最終為事故買單的怪象，在醫(yī)療機構(gòu)受益后隨之而來的便是其愿意購買醫(yī)責險，如此促進鑒定、調(diào)解和賠付的良性循環(huán)。第二，構(gòu)建“一元”鑒定模式?！岸辫b定模式的弊端已是理論和實務(wù)界爭議多年的話題，統(tǒng)一鑒定機構(gòu)模式已有前例，例如上海市在實踐中已經(jīng)基本摒棄了“二元”鑒定，在該市衛(wèi)計委和司法局的支持下，目前醫(yī)療糾紛鑒定只由醫(yī)學會進行并出具鑒定結(jié)論作為調(diào)解依據(jù)。我省立法可考慮規(guī)定醫(yī)療糾紛鑒定只能由醫(yī)學會組織進行，將醫(yī)學會的鑒定納入司法管轄領(lǐng)域，保證鑒定結(jié)論的中立性，其次將鑒定分為市和省兩級，省級鑒定為最終鑒定結(jié)論，這樣既可以保證鑒定存在可救濟途徑也可以避免反復(fù)鑒定的情況，再次，建立和擴大專家?guī)旖ㄔO(shè)——鑒定專家統(tǒng)一從專家?guī)鞊u號抽取，將“雙盲法”用于鑒定活動中保持公正性。第三，確立風險分擔機制。我省在立法中應(yīng)當構(gòu)建“三金并行”的政策，即“購買醫(yī)療責任險為主，互助金制度保障為輔，鼓勵購買醫(yī)療意外險”。出于社會公共利益的需要，在未來不僅公立醫(yī)療機構(gòu)需要強制購買醫(yī)責險，私立醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)當承擔起購買醫(yī)責險的義務(wù)。在國外，政府強制醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)購買保險早已成為常態(tài)。如在荷蘭，政府要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師購買醫(yī)療責任險和法律援助險，并成立了區(qū)別于其他保險公司的專門從事醫(yī)療保險的保險公司;這樣既能夠分擔醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的風險，又能夠保障患者獲得應(yīng)有的損害賠償。[5]我國強制公私立醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)責險的舉措不僅可以緩解醫(yī)療機構(gòu)的運營壓力，對事故患者也能提供一定保障，更是保護公共利益的體現(xiàn)。另一方面，醫(yī)療保障是公民的基本權(quán)利，政府有責任為公民享受公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)提供經(jīng)費保障。1980年我國政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用支出的比例為36.2%，到2002年下降到15.2%，而世界上大部分國家衛(wèi)生總費用政府承擔比例在70%以上，盧森堡達到93%，政府承擔比例最少的美國也為45%。[6]故我國政府應(yīng)當緊隨世界潮流，對醫(yī)療事故承擔部分資金支持，此舉落實下來體現(xiàn)為建立資金“蓄水池”，以互助金的模式向未能得到充分賠償?shù)幕颊咛峁┮欢ň戎?/p>

注釋：

①如：中國人民大學楊立新教授認為醫(yī)療機構(gòu)具有違反安全保障義務(wù)的過失，應(yīng)當承擔次要責任。

②2010年9月，福建省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省綜治辦、省衛(wèi)生廳等7部門《關(guān)于加強建立預(yù)防和處置醫(yī)患糾紛“五位一體”長效機制的意見》，后2012年9月省創(chuàng)建平安醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下發(fā)《關(guān)于落實中央和省領(lǐng)導(dǎo)重要批示精神全面提升預(yù)防和處置醫(yī)療糾紛五位一體機制建設(shè)水平的通知》，最后形成《福建省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法（草案）》，2014年5月報送了《關(guān)于申請將<福建省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法>列入政府規(guī)章制定計劃的函》，根據(jù)《福建人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)福建省人民政府2015年立法計劃的通知》，《福建省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法》列入省政府2015年政府規(guī)章立法計劃。

③現(xiàn)行關(guān)于醫(yī)療糾紛防處的地方性法規(guī)和規(guī)章有24部，其中有21部地方法律文件明確規(guī)定了醫(yī)療糾紛的處理應(yīng)遵循預(yù)防為主的原則并具體規(guī)定了預(yù)防措施。

[1]文學斌,曹艷林,田勇泉,魏占英,高新強,鄭雪倩.中國醫(yī)療損害風險分擔機制現(xiàn)狀及對策[J].中南大學學報(醫(yī)學版),2015，(01):112-116.

[2]王海容,劉毅.我國醫(yī)療糾紛防處地方立法之實證分析及完善[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2017，(10):11-15.

[3]盧瑛,翁歷文.醫(yī)療糾紛處理之立法建議[J].中國衛(wèi)生法制,2016，(01):75-78.

[4]晏英.域外道歉制度在醫(yī)療糾紛解決中的功能及立法啟示[J].醫(yī)學與哲學(A),2017，(08):66-70.

[5]劉長秋,劉鋒.法律視角下我國醫(yī)療糾紛的成因及其對策[J].醫(yī)學與法學,2015，(02):33-36.

[6]周建裕.醫(yī)療糾紛的法治反思[J].醫(yī)學與哲學(A),2016，(09):67-71.