吸煙及高同型半胱氨酸血癥對(duì)冠心病的交互作用

王廣娟　趙穎馨　張慧　李興超

1濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院（濟(jì)南250062）；2山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所心腦血管病防治研究中心（濟(jì)南250062）

近年來，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率升高，并且其發(fā)病的年齡在漸漸年輕化。心血管疾病死亡的重要病因就是冠心?。??2］。冠心病病因較為復(fù)雜，吸煙作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3?4］，使冠心病發(fā)病年輕化、患病率增加，造成巨大的損失和社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前研究［5］顯示冠心病的發(fā)病機(jī)制還不能由傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素來完全解釋，新的危險(xiǎn)因素高同型半胱氨酸血癥（HHcy）正在被人們漸漸深入了解。動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的主要病因，資料表明HHcy是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要危險(xiǎn)因素，與致死性和非致死性血管疾病都有著密切的關(guān)聯(lián)［6?7］。作為冠心病的危險(xiǎn)因素，HHcy和吸煙二者間可能存在著交互作用，但是，研究較多的是對(duì)冠心病發(fā)病的影響因素的研究，研究HHcy和吸煙的交互作用的卻相對(duì)較少。所以，本究將討論HHcy和吸煙對(duì)冠心病發(fā)病的交互作用，為冠心病的積極預(yù)防與控制提供相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)與對(duì)策。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2016年6月至2017年6月在山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院進(jìn)行體檢者22 043例，以是否存在冠心病為根據(jù)分成兩組。非冠心?。▽?duì)照組）19 410例，男8 900例、女10 510例，年齡（60.04±10.0）歲；冠心病組2 633例，男1 127例、女1 506例，年齡（63.56±8.86）歲。所有入選的研究對(duì)象需符合WHO關(guān)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)所有入選的研究對(duì)象做冠狀動(dòng)脈造影的檢查，采用目測(cè)法以鄰近狹窄段的近心端和遠(yuǎn)心端的正常血管段內(nèi)徑為100%，狹窄處血管直徑減少的百分?jǐn)?shù)為狹窄程度，估測(cè)左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其大分支，以其中任1支血管狹窄≥50%診斷為冠心病。篩除滿足以下任何一條的患者：（1）有其他嚴(yán)重心臟病者；（2）明顯肝腎功能損害患者；（3）患有惡性腫瘤者；（4）1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、外傷者；（5）存在急性感染性疾病者；（6）服用可能影響Hcy的藥物者，同時(shí)排除Hcy尿癥患者；（7）不能簽署知情同意書者。

1.2問卷調(diào)查根據(jù)本研究目的設(shè)計(jì)專門的問卷調(diào)查表，對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，由調(diào)查人員對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行提問后填寫。問卷內(nèi)容有一般的人口學(xué)特征（性別、年齡）、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒、體育鍛煉）、冠心病家族史。判定的標(biāo)準(zhǔn)［9］：累計(jì)吸煙數(shù)量≥100支視為吸煙；每周飲酒次數(shù)≥2次并持續(xù)1年及以上的為飲酒；每周的鍛煉次數(shù)≥3次、每次鍛煉的時(shí)間≥30 min、持續(xù)時(shí)間超過1年的視為體育鍛煉；其祖父母或外祖父母、父母、兄弟姐妹中有確診為冠心病的視為有冠心病家族史。

1.3體格檢查測(cè)量身高、體質(zhì)量，并由此計(jì)算研究對(duì)象體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。調(diào)查人員經(jīng)過專門的培訓(xùn)后，使用經(jīng)過校準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量儀器為研究對(duì)象進(jìn)行測(cè)量身高和體質(zhì)量，身高精確到0.1 cm，體質(zhì)量精確到0.1 kg。身高和體質(zhì)量需要分別測(cè)量2次，然后取其平均值作為測(cè)量值。

1.4Hcy水平的測(cè)定調(diào)查對(duì)象禁食12 h，并在第2天早晨抽取空腹靜脈血5 mL，3 h內(nèi)送往生化實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。Hcy≥15 μmol/L 為 HHcy［10］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用EpiData 3.1創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)的雙錄入。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以來表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單、多因素Logistic回歸分析來分析危險(xiǎn)因素與冠心病間的相關(guān)性，交互作用的分析采用相加模型，使用Logistic回歸分析來分析HHcy與腹型肥胖對(duì)冠心病發(fā)病的交互作用。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體賦值見表1。

表1　各研究變量與賦值Tab.1　The research variables and assignments

2　結(jié)果

2.1兩組問卷調(diào)查情況比較調(diào)查對(duì)象中冠心病組2 633例，對(duì)照組19 410例。冠心病組中的吸煙（45.7%）以及冠心病家族史（22.4%）所占比例遠(yuǎn)高于對(duì)照組中吸煙（25.9%）與冠心病家族史（8.6%）所占比例，冠心病組中體育鍛煉（22.0%）所占比例遠(yuǎn)低于對(duì)照組中體育鍛煉（66.1%）所占比例，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.2兩組年齡、Hcy與BMI資料比較冠心病組中年齡（63.56± 8.86）歲、Hcy（18.35± 17.45）μmol/L以及 BMI（26.30 ± 3.65）kg/m2均高于對(duì)照組中的年齡（60.04± 10.0）歲、Hcy（15.14±8.97）μmol/L以及BMI（25.99 ± 3.70）kg/m2，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表2　兩組問卷調(diào)查情況比較Tab.2　Comparison of two groups of questionnaires　例（%）

表3　兩組年齡、Hcy與BMI資料比較Tab.3　Comparison of age，Hcy and BMI data in two groups±s

表3　兩組年齡、Hcy與BMI資料比較Tab.3　Comparison of age，Hcy and BMI data in two groups±s

注：與對(duì)照組相比較，*P＜0.05

分組冠心病組對(duì)照組例數(shù)2 633 19 410年齡（歲）63.56±8.86*60.04±10.0 Hcy（μmol/L）18.35±17.45*15.14±8.97 BMI（kg/m2)26.30±3.65*25.99±3.70

2.3吸煙以及Hcy兩者與冠心病的相關(guān)性單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，吸煙和HHcy的OR值均大于1，故兩者都是冠心病的危險(xiǎn)因素。吸煙者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)為不吸煙者的2.407倍（95%CI：2.215～2.616）。HHcy者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是Hcy正常者的1.022倍（95%CI：1.019～1.025）。在控制混雜因素后，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，吸煙和HHcy的OR值亦均大于1。吸煙者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)為不吸煙者的4.832倍（95%CI：4.298～5.432）；HHcy者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)為Hcy正常者的1.019倍（95%CI：1.015～1.022）。見表 4。

2.4吸煙與HHcy對(duì)冠心病發(fā)病的交互作用將Hcy正常者與不吸煙者冠心病患病的風(fēng)險(xiǎn)OR值定義為1。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有HHcy且不吸煙患得冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是Hcy正常且不吸煙者的1.118倍。Hcy正常且吸煙者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是Hcy正常且不吸煙者的1.619倍。有HHcy且吸煙者冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)是無HHcy且不吸煙者的2.374倍，吸煙與HHcy共同出現(xiàn)時(shí)的交互作用指數(shù)為1.86，通過公式計(jì)算得出其交互作用歸因比為26.8%，純交互作用歸因比為46.36%。在控制混雜因素后，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有HHcy且不吸煙者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是Hcy正常且不吸煙者的1.155倍。Hcy正常且吸煙者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是Hcy正常且不吸煙者的1.692倍。有HHcy且吸煙者冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)是無HHcy且不吸煙者的2.473倍，HHcy與吸煙共同出現(xiàn)時(shí)的交互作用指數(shù)為1.739，通過公式計(jì)算得出其交互作用歸因比為25.3%，純交互作用歸因比為42.49%。見表5。

表4　吸煙以及Hcy與冠心病關(guān)聯(lián)的Logistic回歸分析Tab.4　The relation between smoking，Hcy and coronary heart disease was analyzed by Logistic regression analysis

表5　吸煙與HHcy對(duì)冠心病的發(fā)病的交互作用Tab.5　Smoking and HHcy on the incidence of coronary heart disease interaction

3　討論

本研究發(fā)現(xiàn)，吸煙以及HHcy是冠心病的危險(xiǎn)因素，這與國內(nèi)外一些相關(guān)研究相一致［11?12］。本研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者的Hcy平均值為18.35 μmol/L，大大高于維也納冠心病患者Hcy的平均水平（13.5 μmol/L）［13］。故由此得出，在我國冠心病人群中的HHcy廣泛存在，且HHcy水平值大大高于西方國家的冠心病患病人群，提示在我國冠心病人群中Hcy水平的升高可能對(duì)其發(fā)病具有十分重要的影響。由于各研究中受到很多因素的影響，關(guān)于是否可以將Hcy的水平用于評(píng)估冠心病的嚴(yán)重程度和預(yù)后，目前的說法還不一定，還需要我們進(jìn)一步進(jìn)行研究。

在我國，吸煙人群發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)與不吸煙人群相比較可增加3倍。本研究中也得出吸煙是冠心病的危險(xiǎn)因素，所以，戒煙是預(yù)防心血管疾病最為有效且快速的辦法，其作用僅次于阿司匹林。并且由此還可以降低患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，減少家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［14?15］。這也側(cè)面強(qiáng)調(diào)了，吸煙對(duì)冠心病的發(fā)病有重要影響，所以要求冠心病患者應(yīng)徹底戒煙，社會(huì)也應(yīng)積極創(chuàng)造無煙環(huán)境，避免人們被動(dòng)抽煙。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，在單因素、多因素Logistic回歸分析中，交互作用指數(shù)均大于1。在控制混雜因素后，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，吸煙的OR值為 1.692，HHcy的OR值為1.155，兩者OR值均大于1。二者同時(shí)存在的OR值為2.473，且均大于二者單獨(dú)存在時(shí)的OR值。由此可得HHcy與吸煙對(duì)冠心病的發(fā)病存在正交互作用。在單因素Logistic回歸分析中，有HHcy且不吸煙者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)小于Hcy正常且吸煙者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。Hcy正常且吸煙者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)又小于有HHcy且吸煙者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。在控制混雜因素后，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，其趨勢(shì)亦是和單因素回歸分析一致，即有HHcy且不吸煙者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)小于Hcy正常且吸煙者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。Hcy正常且吸煙者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)又小于有HHcy且吸煙者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。綜合結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，吸煙者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是比較高的，但具體仍需要進(jìn)一步分析研究。同時(shí)PANAGIOTAKOSA等［16］研究表明，吸煙者比其從未吸煙者血漿中Hcy的含量高出0.5 μmol/L，且這種Hcy含量的升高與每日吸煙的數(shù)量之間呈現(xiàn)出劑量依賴的關(guān)系，每抽10根煙，Hcy水平就會(huì)上升0.4 μmol/L（P=0.004）。Hcy的升高可能是由于煙草中的硫化氫與維生素B12的中鈷原子親和力較強(qiáng)，所生成的硫鈷氨不具有輔酶的功能，它的缺乏會(huì)導(dǎo)致MS活性的下降，從而引起Hcy升高，這也提示這兩者之間可能存在相互的作用。但是由于此研究是橫斷面的一個(gè)研究，所以尚且無法確定這兩者之間的確切關(guān)系，需要進(jìn)一步進(jìn)行調(diào)查研究。

綜上所述，為了更好地預(yù)防與控制冠心病的發(fā)生，我們應(yīng)積極控?zé)?，避免主?dòng)、被動(dòng)的吸煙，積極進(jìn)行體育鍛煉，控制Hcy的水平。由于吸煙與HHcy對(duì)冠心病的發(fā)病具有正交互作用，同時(shí)有吸煙和HHcy的患病風(fēng)險(xiǎn)比只有一個(gè)危險(xiǎn)因素的要高，所以應(yīng)當(dāng)綜合防治，降低正交互作用帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］PRUGGER C，WELLMANN J，HEIDRICH J，et al.Passive smoking and smoking cessation among patients with coronary heart disease across Europe：results from the EUROASPIRE III survey［J］.Eur Heart J，2014，35（9）：590?598.

［2］WILLIAMS M C，HUNTER A，SHAH A S V，et al.Use of cor?onary computed tomographic angiography to guide management of patients with coronary disease［J］.J Am Coll Cardiol，2016，67（15）：1759?1768.

［3］SHAHOUMIAN T A，PHILLIPS B R，BACKUS L I.Cigarette smoking，reduction and quit attempts：prevalence among veter?ans with coronary heart disease［J］.Prev Chronic Dis，2016，13：E41.

［4］劉艷紅，焦占全，李彤，等.吸煙和血小板分布寬度對(duì)冠心病患者氯吡格雷抵抗的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（14）：2336?2340.

［5］GARCIA M，MULVAGH S L，BAIREY MERZ C N，et al.Car?diovascular Disease in Women：Clinical Perspectives［J］.Circ Res，2016，118（8）：1273?1293.

［6］GANGULY P，ALAM S F.Role of homocysteine in the develop?ment of cardiovascular disease［J］.Nutr J，2015，14（1）：6.

［7］DREWES Y M，POORTVLIET R K，BLOM J W，et al.Homo?cysteine levels and treatment effect in the PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk［J］.J Am Geriatr Soc，2014，62（2）：213?221.

［8］王志軍，王澤宇，王碩，等.冠心病合并糖尿病患者氯吡格雷抵抗分析及隨訪［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（3）：447?450.

［9］商魯翔，楊波，王月，等.高同型半胱氨酸血癥及腹型肥胖對(duì)高血壓發(fā)病的交互作用［J］.山東醫(yī)藥，2016，56（33）：11?13.

［10］JUNG S，JE Y，GIOVANNUCCI E L，et al.Derivation and val?idation of homocysteine score in u.s.Men and women［J］.J Nu?tr，2015，145（1）：96?104.

［11］LIU C，YANG Y，PENG D，et al.Hyperhomocysteinemia as a metabolic disorder parameter is independently associated with the severity of coronary heart disease［J］.Saudi Med J，2015，36（7）：839?846.

［12］SHEMIRANI H，SEPARHAM K H.The relative impact of smoking or Hypertension on severity of premature coronary ar?tery disease［J］.Iranian Red Crescent Med J，2017，9（4）：177?181.

［13］GENSER D，PRACHAR H，HAUER R，et al.Homocysteine，fo?late and vita?min B 12 in patients with coronary heart disease［J］.Ann Nutr Metab，2006，50（5）：413?419.

［14］ZHAO Y，YAN H，YANG R，et al.Status of cardiovascular health among adults in a rural area of Northwest China：Results from a cross?sectional study［J］.Medicine，2016，95（28）：e4245.

［15］JIANG L，KRUMHOLZ H M，LI X，et al.Achieving best out?comes for patients with cardiovascular disease in China by en?hancing the quality of medical care and establishing a learning health?care system［J］.Lancet，2015，386（10002）：1493?1505.

［16］PANAGIOTAKOS D B，PITSAVOS C，ZEIMBEKIS A，et al.The association between lifestyle?related factors and plasma ho?mocysteine levels in healthy individuals from the“ATTICA”Study［J］.Int J Cardiol，2005，98（3）：471?477.