肺保護(hù)性通氣策略在房顫射頻消融術(shù)中的應(yīng)用

謝沙　欒永

1重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院麻醉疼痛科（重慶 401320），2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科（大連 116011）

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）是臨床上最常見的心律失常之一［1］。目前，房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)（radiofrequency catheter ablation，RFCA）已經(jīng)作為陣發(fā)性房顫的一線治療手段［2］。房顫射頻消融術(shù)可以在鎮(zhèn)靜或全麻下完成。清醒鎮(zhèn)靜的患者需長時(shí)間保持制動(dòng)，忍受手術(shù)刺激帶來的疼痛及不適感，而深度鎮(zhèn)靜的患者自主通氣會(huì)變?nèi)趸蛘卟蛔?，術(shù)者常常需要干預(yù)鎮(zhèn)靜深度及氣道，同時(shí)，過度鎮(zhèn)靜會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定［3］。另外，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)左房及肺靜脈的位置變化有顯著影響，且潮氣量（tidal volumes，TV）過大，影響導(dǎo)管電極與心內(nèi)膜的有效接觸，延長了消融和透視時(shí)間［4］。在減小生理影響及術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pul?monary complications，PPCs）的前提條件下，肺保護(hù)性通氣策略（lung protective ventilation strategy，LPVS）在理論上似乎可以彌補(bǔ)這些不足。既往研究并沒有將LPVS應(yīng)用于這一類手術(shù)，因此，本研究擬通過臨床對(duì)照研究，觀察肺保護(hù)性通氣策略對(duì)于全麻下行房顫射頻消融術(shù)患者的臨床意義。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2016年9月至2017年2月，連續(xù)入選在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心導(dǎo)管室接受房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者60例，其中男34例，女26例，陣發(fā)性房顫39例，持續(xù)性房顫21例，年齡48～80歲。所有患者均于術(shù)前簽署知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：肺保護(hù)性通氣組（L組，n=30）和對(duì)照組（C組，n=30）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)藥物難治性癥狀性房顫；第一次行射頻消融術(shù)的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前2周曾行機(jī)械通氣患者；嚴(yán)重肺部疾病患者；神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；心功能不全患者；腎功能不全患者；其他危重疾病。

1.3研究方法

1.3.1麻醉方法入室后開放外周靜脈，常規(guī)行心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管并監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo)采用依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，舒芬太尼0.2～ 0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15～ 0.2 mg/kg，咪達(dá)唑侖1～2 mg。麻醉維持采用丙泊酚3～6 mg（/kg·h），瑞芬太尼0.1～0.3 μg（/kg·min），順式阿曲庫銨0.1 mg（/kg·h）持續(xù)泵入維持麻醉深度。術(shù)中根據(jù)患者生命體征以及手術(shù)需求調(diào)整麻醉藥物用量，針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可以采用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)中適當(dāng)補(bǔ)充液體，以晶體液為主，監(jiān)測(cè)尿量。

1.3.2機(jī)械通氣方案全麻誘導(dǎo)插入氣管導(dǎo)管后設(shè)置呼吸參數(shù)，L組采用TV 6～8 mL/kg，PEEP 5 cmH2O，于氣管插管后每間隔30 min予以30 cmH2O的平臺(tái)壓力行一次肺復(fù)張，每次30 s；C組采用TV 8～10 mL/kg，不使用PEEP和間斷肺復(fù)張。兩組分別通過調(diào)整呼吸頻率（RR）維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）在35～ 45 mmHg，吸入氧濃度（FiO2）100%。術(shù)者對(duì)于每例患者采取何種通氣策略均不知情。

1.3.3手術(shù)方案

1.3.3.1術(shù)中操作麻醉后穿刺右股靜脈或左鎖骨下靜脈及左股靜脈放置6F、8F鞘，經(jīng)左股靜脈/左鎖骨下靜脈放置4極或10極冠狀靜脈竇標(biāo)測(cè)電位，經(jīng)右股靜脈放置長鞘及房間隔穿刺針，X線透視下穿刺房間隔1次或2次。房間隔穿刺成功后沿著穿刺針推送鞘管入左心房，并給予普通肝素，間隔30 min測(cè)量ACT，使ACT維持在300～400 s。通過CARTO專用冷鹽水灌注標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管，開啟呼吸門控，在呼氣末取點(diǎn)重構(gòu)左房及肺靜脈。所有患者均在CARTO-3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下由同一術(shù)者進(jìn)行環(huán)肺靜脈消融。

1.4觀察指標(biāo)麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管后1 h（T2）、氣管插管后2 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）分別抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治鰴z查；記錄T2～T3時(shí)刻氣道峰壓（Ppeak）及PETCO2；記錄手術(shù)時(shí)間、消融時(shí)間、透視時(shí)間、消融即刻成功率及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；記錄術(shù)者滿意度；術(shù)后隨訪患者PPCs發(fā)生情況，并記錄患者的住院時(shí)間。PPCs嚴(yán)重程度根據(jù)患者癥狀、體征、肺部輔助檢查以及是否需要呼吸支持等分為4級(jí)［5-6］。1級(jí)：干咳，有微小肺不張證據(jù)，無其他明確原因肺部有異?；蝮w溫≥37.5℃，無其他明確原因的呼吸困難，肺部X線正常；2級(jí)：無其他原因的咳嗽咳痰，發(fā)生支氣管痙攣、低氧血癥、高碳酸血癥，肺部X線提示肺不張；3級(jí)：發(fā)生胸腔積液、肺炎、氣胸，術(shù)后需要再插管行呼吸機(jī)支持治療，但該治療不超過48 h；4級(jí)：呼吸衰竭，機(jī)械通氣支持治療超過48 h。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，數(shù)值比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者的一般資料兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1　兩組患者基線資料Tab.1　The baseline data of the two groups ±s

表1　兩組患者基線資料Tab.1　The baseline data of the two groups ±s

P值性別（男/女，例）年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）BMI（kg/m2）ASA（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ，例）房顫類型［例（%）］陣發(fā)持續(xù)合并癥［例（%）］高血壓糖尿病冠心病COPD鼾癥陳舊性腦梗L組16/14 63.37±8.25 168.53±7.38 74.53±14.78 25.93±3.97 0/17/3 C組18/12 62.17±8.90 167.77±7.06 72.97±10.44 25.93±3.55 1/16/3 0.590 0.682 0.673 1.000 19（63.3）11（36.7）20（66.7）10（33.3）0.795 1.000 1.000 16（53.3）4（13.3）5（16.7）1（3.3）1（3.3）5（16.7）15（50）5（16.7）5（16.7）0 0 1（3.3）1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 0.195

2.2呼吸相關(guān)參數(shù)比較將兩組患者的主要通氣指標(biāo) PaO2、PaCO2、pH、SPO2、Ppeak 在各時(shí)間點(diǎn)比較，發(fā)現(xiàn)L組T4時(shí)刻PaO2高于T1時(shí)刻，C組T4時(shí)刻PaO2低于 T1時(shí)刻；T2、T3時(shí)刻 PaCO2L 組稍高于 C組，C組氣道壓高于L組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2　兩組患者主要通氣指標(biāo)比較Tab.2　The main ventilation index of the two groups ±s

表2　兩組患者主要通氣指標(biāo)比較Tab.2　The main ventilation index of the two groups ±s

注：組間、組內(nèi)比較，P＞0.05

通氣指標(biāo)PaO2（mmHg）T1 T2 T3 T4 PaCO2（mmHg）pH SPO2（%）87.03±11.38 89.77±11.67 39.40±3.24 38.03±3.48 7.40±0.03 7.40±0.03 96.7±1.1 97.0±1.3 89.17±17.05 87.07±8.12 39.10±3.17 38.27±3.31 7.38±0.02 7.38±0.02 96.5±0.9 96.4±1.1 Ppeak（cmH2O）組別L組C組L組C組L組C組L組C組L組C組438.97±59.37 427.03±74.28 36.80±2.92 35.10±2.72 7.39±0.02 7.40±0.02 100.0±0.0 100.0±0.0 16.4±3.4 18.4±3.0 438.40±55.11 429.83±71.25 37.33±2.19 35.83±2.31 7.38±0.01 7.39±0.02 100.0±0.0 100.0±0.0 16.3±3.5 18.5±2.9

2.3手術(shù)相關(guān)指標(biāo)L組在手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、消融時(shí)間及住院時(shí)間與C組相比，時(shí)間較短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及手術(shù)并發(fā)癥比較Tab.3　Surgical related indicators and complications of surgery±s

表3　手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及手術(shù)并發(fā)癥比較Tab.3　Surgical related indicators and complications of surgery±s

手術(shù)時(shí)間（min）透視時(shí)間（min）消融時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）即刻成功率（%）并發(fā)癥［例（%）］心包填塞腦卒中心房食管瘺穿刺部位血腫其他L組126.03±41.25 11.18±7.92 40.23±7.79 8.2±4.1 100 C組136.83±41.73 12.73±7.29 43.37±11.63 9.0±4.7 100 P值0.318 0.432 0.225 0.483 0（0）1（3.3）0（0）1（3.3）1（3.3）1（3.3）0（0）0（0）0（0）3（10）1.000 1.000 1.000 0.612

2.4PPCs發(fā)生情況觀察患者術(shù)后至出院時(shí)PPCs發(fā)生情況，包括發(fā)熱（4/7）、咳痰（2/3）、肺炎（1/2）及胸腔積液（1/2）。兩組患者PPCs發(fā)生情況及PPCs等級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2.5術(shù)者滿意度將術(shù)者對(duì)通氣量的滿意度分為滿意（28/5）、基本滿意（1/20）及不滿意（1/5）3個(gè)等級(jí)。兩組患者滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3　討論

全麻通氣后PPCs的發(fā)生率為2.6%～5.0%，有研究報(bào)道術(shù)后呼吸衰竭是最常見的PPCs［7］。發(fā)展為PPCs的患者短期和長期病死率都增加，同時(shí)延長了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療保健費(fèi)用［8］。研究中將兩組患者的主要通氣指標(biāo)PaO2、PaCO2、pH、SPO2、PPEAK在各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與大多數(shù)研究結(jié)果一致。C組氣道壓更高于L組，可能與大潮氣量通氣時(shí)，氣道彈性及非彈性阻力增加有關(guān)。

研究中還發(fā)現(xiàn)，L組的手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、消融時(shí)間及住院時(shí)間與C組相比，時(shí)間較短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有證據(jù)表明高頻噴射通氣（HFJV）用于房顫消融術(shù)不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，還可以改善手術(shù)結(jié)果［9-10］；此外，在DI BIASE等［11］的研究中觀察到全麻下手術(shù)時(shí)間及透視時(shí)間短于深鎮(zhèn)靜組。本研究出現(xiàn)不同結(jié)果可能與入選例數(shù)少有關(guān)，因此LPVS能否減少手術(shù)時(shí)間仍需大樣本、多中心研究驗(yàn)證。本研究于C組觀察到1例心包滲出，可能是因?yàn)榇蟪睔饬客鈺r(shí)，膈肌運(yùn)動(dòng)幅度較大，心房及肺靜脈移動(dòng)增加，消融導(dǎo)管擺動(dòng)幅度也跟著增大，影響局部消融結(jié)果；此外，消融局部受力不均導(dǎo)致心肌壁變薄也易出現(xiàn)心包滲出。由于本研究只觀察了住院期間PPCs的發(fā)生情況，并未隨訪出院后患者房顫復(fù)發(fā)情況，而房顫射頻消融的質(zhì)量與房顫復(fù)發(fā)率有關(guān)，因此，我們將來的研究將側(cè)重于比較兩組不同通氣策略下的房顫遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。

另外，PPCs于L組觀察到8例，C組14例，兩組患者PPCs發(fā)生情況及PPCs等級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與FUTIER等［12］的研究結(jié)果不一致，而與邱曉東等［13］的研究結(jié)果一致。在大多數(shù)研究中，LPVS是有益的，2015年的一項(xiàng)Meta分析表明，對(duì)于健康肺患者術(shù)中單獨(dú)使用低潮氣量通氣并沒有均勻地減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，與常規(guī)機(jī)械通氣相比，聯(lián)合使用PEEP及肺復(fù)張策略與肺部感染、肺不張和住院時(shí)間的減少相關(guān)［14］。出現(xiàn)這個(gè)結(jié)果可能與入選例數(shù)較少、手術(shù)類型不同有關(guān)，此外，C組有5例患者在術(shù)中減小潮氣量，可能導(dǎo)致結(jié)果有偏倚。

本研究中，兩組術(shù)者滿意度比較，差異有顯著性（P＜0.01）。其中，L組只有1例患者因阻抗高要求減小TV。既往研究中并未提及術(shù)者手術(shù)中對(duì)TV的滿意度，本研究觀察到術(shù)者對(duì)小潮氣量所提供的手術(shù)環(huán)境更加滿意。

綜上所述，與傳統(tǒng)大潮氣量通氣策略相比，盡管LPVS用于房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)并沒有減少PPCs的發(fā)生率，但后者提供的小潮氣量能更好的滿足術(shù)者術(shù)中操作，因此，肺保護(hù)性通氣策略適合應(yīng)用于全麻房顫射頻消融術(shù)中通氣管理。

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