經(jīng)內(nèi)鏡置入一體式胰膽引流管術(shù)后膽汁性狀的觀察及引流管沖洗

高秀珍　王生　張誠(chéng)　李立

1大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院消化內(nèi)科（遼寧大連 116033）；2大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院膽道微創(chuàng)外科（遼寧大連 116001）

急性胰腺炎、急性膽管炎、出血和穿孔是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后（endoscopic retrograde cholan?giopancreatography，ERCP）后主要的并發(fā)癥，大量的臨床研究顯示ERCP術(shù)后留置鼻膽引流管及胰管支架能顯著降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率［1-2］。在普通鼻膽管及胰管支架的基礎(chǔ)上，我們?cè)O(shè)計(jì)了一體式胰膽引流管，管同時(shí)具有胰液內(nèi)引流及膽汁外引流的作用［3］。與普通的胰管支架及鼻膽管相比，一體式胰膽引流管具有移位率低、護(hù)理滿意度高等優(yōu)點(diǎn)［4］。術(shù)后通過(guò)對(duì)鼻膽管引流膽汁性狀的觀察，可以了解膽系感染的控制情況，而經(jīng)鼻膽管沖洗有助于保持引流管的通暢，在降低膽道術(shù)后并發(fā)癥及膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率上具有重要的作用［5-6］。大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院于2012年1月至2017年10月對(duì)331例治療性ERCP術(shù)后患者留置一體式胰膽引流管，現(xiàn)將引流膽汁性狀觀察及引流管沖洗的意義總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2017年10月對(duì)331例治療性ERCP術(shù)后患者留置一體式胰膽引流管，其中男151例，女180例，年齡15～92歲，平均51.7歲。一體式膽胰管引流管放置標(biāo)準(zhǔn)具有以下兩個(gè)或兩個(gè)以上因素：年輕女性、胰腺炎病史、SOD、膽紅素正常、困難插管（定義為經(jīng)常規(guī)導(dǎo)絲引導(dǎo)插管反復(fù)進(jìn)入胰管≥5次或選擇性插管10 min未成功進(jìn)入膽管）、乳頭括約肌預(yù)切開、乳頭括約肌切開、胰管括約肌切開、乳頭括約肌球囊擴(kuò)張、胰管造影、腔內(nèi)超聲檢查、Oddi括約肌測(cè)壓、副乳頭括約肌切開、學(xué)員參與關(guān)鍵操作的 ERCP［3］。

1.2方法（1）分組：根據(jù)術(shù)后是否行引流管沖洗分為沖洗組及未沖洗組；（2）沖洗溶液的配置：慶大霉素溶液（0.9%氯化鈉溶液100 mL+慶大霉素8萬(wàn)單位），止血溶液（0.9%氯化鈉溶液20 mL+凝血酶凍干粉1 000～5 000 U+腎上腺素2 mg）（溶液溫度應(yīng)低于37℃）。（3）引流管沖洗方法：使用20 mL空注射器經(jīng)鼻膽管內(nèi)抽出5 mL膽汁，然后抽取20 mL沖洗液，將5 mL沖洗液緩慢注入到鼻膽管內(nèi)，再緩慢抽取5 mL溶液，如此反復(fù)。術(shù)后第1天采取慶大霉素溶液沖洗，2～4次/d，連續(xù)沖洗3 d，每次沖洗量40 mL，沖洗后夾閉引流管2 h；膽道出血者采取止血溶液沖洗。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）膽汁顏色：澄清豆油色膽汁為正常膽汁，綠色或深褐色澄清或渾濁膽汁均視為感染性膽汁；（2）膽汁細(xì)菌培養(yǎng)：術(shù)后第1天及引流管沖洗3 d后留取膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)，并計(jì)算膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用精確概率法，通過(guò)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一體式胰膽管支架的放置及分組331例患者均成功置入一體式胰膽引流管，其中引流管沖洗組189例、未沖洗組142例。

2.2兩組內(nèi)術(shù)后膽汁性狀觀察及膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率兩組術(shù)后第1天與第3天對(duì)比，膽汁性狀正常率及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、2。

表1　沖洗組術(shù)后第1天與術(shù)后第3天膽汁性狀及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果Tab.1　The results of bile characteristics and bacterial culture between first days and third days after operation in irrigation group%

表2　未沖洗組術(shù)后第1天與術(shù)后第3天膽汁性狀及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果Tab.2　The results of bile characteristics and bacterial culture between the first days and third days after operation in non?rrigation group

2.3兩組間術(shù)后膽汁性狀觀察及膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率兩組術(shù)后第1天膽汁性狀正常率及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第3天膽汁性狀正常率及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3、4。

表3　兩組術(shù)后第1天膽汁性狀及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果Tab.3　The results of bile characteristics and bacterial culture on the first day between two groups

2.4兩組間術(shù)后3～7 d并發(fā)癥兩組術(shù)后3～7 d引流管堵塞率、脫出率及出血率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表4　兩組術(shù)后第3天膽汁性狀及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果Tab.4　The results of bile characteristics and bacterial culture on the third day after operation between two group %

表5　兩組術(shù)后3～7 d并發(fā)癥結(jié)果Tab.4　The results of postoperative complications on 3～7 days after operation between two groups%

3　討論

3.1膽汁性狀的觀察正常成人每日膽汁分泌量約600～1 200 mL，鼻膽引流管每日平均引流量約500 mL，常常以引流量＞400 mL為滿意，＞300 mL為有效引流［7］。如果膽汁引流量過(guò)少，則失去了充分引流的作用，此時(shí)應(yīng)考慮引流管堵塞、移位、打折等情況［5］。正常的膽汁為澄清豆油色液體，感染性膽汁則為墨綠色、深褐色，需要注意的是膽汁經(jīng)陽(yáng)光照射被氧化也會(huì)變?yōu)榫G色。膽道出血時(shí)，膽汁與血液相互融合，此時(shí)膽汁呈暗紅色，如果血液與膽汁不融合，可在引流管或引流袋底部形成血凝塊。除了膽汁顏色變化外，膽管炎癥可導(dǎo)致膽汁內(nèi)出現(xiàn)大量纖維素或膿性絮狀物，而增加膽汁黏稠度［8］。本研究顯示正常膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為7.7%～9.3%，感染性膽汁的陽(yáng)性率則為31.0%～33.9%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此可以從膽汁性狀判斷是否存在膽系感染。

3.2引流管沖洗控制感染靜脈或口服使用抗生素是目前控制ERCP術(shù)后膽系感染的主要方法。本研究顯示單純使用抗生素可使膽汁細(xì)菌陽(yáng)性率由22.4%降至7.5%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明抗生素的經(jīng)驗(yàn)用藥對(duì)控制膽系感染有效。除了靜脈應(yīng)用抗生素外，亦可選擇含有慶大霉素、甲硝唑等抗生素進(jìn)行引流管沖洗［9］。本研中究聯(lián)合使用含慶大霉素的生理鹽水進(jìn)行一體式胰膽引流管沖洗，可使膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率由24.3%降至2.3%，而且沖洗后的膽汁細(xì)菌陽(yáng)性率明顯低于單純性靜脈抗生素，說(shuō)明靜脈使用抗生素進(jìn)行引流管沖洗也具有控制膽系感染的作用，而且聯(lián)合靜脈用藥及鼻膽管沖洗的效果更佳。

3.3引流管沖洗保持引流通暢除了使用抗生素外，術(shù)后放置一體式胰膽引流管引流感染性膽汁，能加速膽管炎的恢復(fù)［10］。但是引流管管徑較細(xì)、體內(nèi)行程長(zhǎng)，膽汁中的泥沙樣結(jié)石、膽泥、碎石、血凝塊及膿性絮狀物等均可引起引流管堵塞，而且引流管口鼻轉(zhuǎn)化時(shí)容易導(dǎo)致鼻膽管咽喉段折疊，進(jìn)而失去了鼻膽管的作用，因此ERCP術(shù)后保持一體式胰膽引流管的通暢性具有作用的意義。熊去氧膽酸可以促進(jìn)膽汁中膽固醇結(jié)石的溶解，降低膽汁的黏稠度，但是對(duì)于纖維蛋白、黏液素等物質(zhì)則無(wú)溶解作用［11］。引流管沖洗通過(guò)不斷稀釋膽汁，可降低膽汁濃度及黏稠度，而沖洗過(guò)程中產(chǎn)生的正負(fù)壓力，有利于碎石、膽泥等有行成分的排出。本研究顯示引流管沖洗組的堵塞率為1.6%，明顯低于未沖洗組的7%，沖洗后的通暢恢復(fù)率達(dá)到66.7%～80%，說(shuō)明引流管沖洗具有保持引流管通暢引流的作用。但是對(duì)于鼻膽管折疊或大塊結(jié)石堵塞引流管，沖洗的力度尚不能恢復(fù)其通暢性，此時(shí)可使用斑馬導(dǎo)絲解除引流管折疊及梗阻。

3.4引流管沖洗控制膽道出血膽道出血是ER?CP術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，主要為十二指腸乳頭切開創(chuàng)面、肝動(dòng)脈膽道瘺、膽管黏膜潰瘍所致，常發(fā)生在術(shù)后3～7 d。膽道出血緩慢或量小者，可先行保守治療，包括：生命體征監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充血容量、藥物止血、抗感染等。經(jīng)鼻膽管注入止血藥物是控制ENBD術(shù)后出血的重要方法之一，止血藥物可直達(dá)出血部位，一般選擇1∶10 000的腎上腺素或去甲腎上腺素冰鹽水、凝血酶溶液、3%雙氧水等持續(xù)沖洗膽道［12-15］。其中去甲腎上腺素能迅速使局部血管收縮，凝血酶能激活外源性凝血系統(tǒng)，促進(jìn)局部血栓的形成，雙氧水與有機(jī)物接觸后可產(chǎn)生新生態(tài)氧，升高膽道壓力起到止血的作用。本研究顯示ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率為4.8%～7.1%，其中70%～77.8%可經(jīng)一體式胰膽管沖洗進(jìn)行有效止血，但是對(duì)于保守治療無(wú)效的快速、持續(xù)或大量出血，建議早期行內(nèi)鏡或介入止血。

3.5引流管沖洗經(jīng)驗(yàn)一體式胰膽管沖洗過(guò)程中，為了減低患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率，我們的經(jīng)驗(yàn)是：（1）沖洗液種類，常規(guī)沖洗選擇0.9%的氯化鈉溶液；感染性膽汁可根據(jù)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選擇含有慶大霉素、甲硝唑等抗生素進(jìn)行沖洗；為了預(yù)防或治療膽道出血，可選擇含有凝血酶凍干粉、去甲腎上腺素的生理鹽水沖洗；為了減低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，可使用含有糜蛋白酶及胰酶抑制劑的生理鹽水沖洗。（2）沖洗方式，鼻膽管沖洗的常規(guī)方法是采取20 mL注射器抽吸生理鹽水及藥液后，進(jìn)行等量沖洗，注入的沖洗液容量經(jīng)盡可能等于抽出膽汁量；沖洗前應(yīng)抽出部分膽汁，避免將膽管內(nèi)碎石沖回膽管內(nèi)；（3）沖洗的速度，沖洗時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制沖洗的速度及強(qiáng)度，沖洗速度過(guò)快或壓力過(guò)大時(shí)，膽道壓力驟然升高不但會(huì)引起患者不適，甚至可導(dǎo)致膽血返流引發(fā)膽管炎、肝膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。使用注射器的沖洗速度應(yīng)＜10 mL/min，并使用等量回吸法進(jìn)行沖洗，而使用輸液器是依靠液體的重力向膽管內(nèi)注入沖洗液，微量泵是通過(guò)機(jī)械壓力進(jìn)行，均沒有回吸的過(guò)程，因此需降低沖洗的速度，使用輸液器的初始速度控制在30～40滴/min，如患者無(wú)不適癥狀，可逐漸增加至60～80滴/min，而使用微量泵的速度應(yīng)降至150 mL/h［16］；（4）沖洗的頻率，一般認(rèn)為膽道沖洗的頻率以2～4次/d，連續(xù)沖洗3 d，每次沖洗量50 mL為宜。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡置入一體式胰膽引流管術(shù)后應(yīng)注意引流膽汁性狀的觀察，通過(guò)引流膽汁的量、渾濁度、顏色等可以直接反映膽系感染、出血以及引流管堵塞、脫出等情況。術(shù)后應(yīng)常規(guī)采取含有慶大霉素的生理鹽水進(jìn)行鼻膽管沖洗，以保持引流管通暢性并控制膽系感染，而采取含有止血藥物的生理鹽水進(jìn)行鼻膽管沖洗，可以預(yù)防和治療遲發(fā)性膽道出血。

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