術(shù)前中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值對非肌層浸潤性膀胱癌患者預(yù)后的評估價值

王巨昆　尚振華　崔波　王旭　顏灝　王琦　崔昕　李進(jìn)　賈春松　歐彤文

1首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院泌尿外科 100053 北京

膀胱癌為泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，根據(jù)美國癌癥協(xié)會2017年最新的調(diào)查結(jié)果，膀胱癌新確診例數(shù)和死亡例數(shù)分別是79 030人和16 870人，其發(fā)病率和死亡率在泌尿系統(tǒng)腫瘤中均位于第一位[1]。在初診的膀胱癌患者中，約75%的膀胱癌為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)，NMIBC為浸潤到黏膜層或者黏膜下層的膀胱惡性腫瘤[2]。目前對于NMIBC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式是TURBT，雖然NMIBC患者接受TURBT術(shù)后的總體預(yù)后較好，但是術(shù)后70%的患者存在復(fù)發(fā)的可能，而且有30%的NMIBC患者可能會進(jìn)展為肌層浸潤性膀胱癌[3]。因此，探尋可以預(yù)測NMIBC患者預(yù)后的參考指標(biāo)對指導(dǎo)臨床治療有著重要意義。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，由惡性腫瘤引起的全身炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致相對的中性粒細(xì)胞升高和淋巴細(xì)胞減少，且中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)升高與較差的預(yù)后有關(guān)[4]。目前已有研究結(jié)果表明術(shù)前NLR值升高與甲狀腺癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌和胰腺癌等惡性腫瘤的不良預(yù)后有關(guān)，這其中包括泌尿系統(tǒng)的惡性腫瘤[4～6]。然而到目前為止，關(guān)于NLR與NMIBC預(yù)后關(guān)系的研究還較少[7, 8]。因此，本研究的主要目的是探討NLR能否作為NMIBC患者預(yù)后的獨立預(yù)測指標(biāo)。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

收集2003年1月～2011年12月在我院泌尿外科接受TURBT手術(shù)治療的472例NMIBC患者資料，男344例(72.9%)，女128例(27.1%)，年齡16～90歲，中位值70歲。BMI(23.85±3.72) kg/m2，中位值為23.83 kg/m2。本研究的入組標(biāo)準(zhǔn)：①接受TURBT手術(shù)的患者；②術(shù)后病理結(jié)果確診為NMIBC；③術(shù)前未發(fā)生全身炎癥反應(yīng)、泌尿系統(tǒng)感染等可能影響血常規(guī)結(jié)果的情況；④病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身存在明顯感染或者患有自身免疫性疾病的患者；②患有其他惡性腫瘤的患者；③失訪的患者。

1.2　研究方法

術(shù)后至第2年，患者每3個月進(jìn)行一次門診復(fù)查，復(fù)查項目主要包括病史、體格檢查、實驗室檢查和膀胱鏡檢查。術(shù)后第3～5年，患者每半年進(jìn)行一次復(fù)查，在此之后是每年進(jìn)行一次復(fù)查，必要時每年行一次CT檢查[9]。

1.3　統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)分析通過SPSS 22.0 軟件和MedCalc 11.4.2.0軟件進(jìn)行。對連續(xù)變量采用非配對t檢驗，使用χ2檢驗對比分析兩組患者的臨床病理特征，使用ROC曲線確定NLR預(yù)測NMIBC患者生存時間的截斷值。使用Kaplan-Meier法評估兩組患者的生存曲線并通過log-rank檢驗進(jìn)行比較。使用Cox回歸模型進(jìn)行單變量及多變量生存分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　NMIBC患者的基本臨床病理特征

472例患者中腫瘤直徑≤3 cm者432例(91.53%)，>3 cm者40例(8.47%)。腫瘤為低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤和低級別尿路上皮癌者366例(77.54%)，腫瘤為高級別尿路上皮癌者106例(22.46%)。95.34%的患者(450例)為T1期，4.66%的患者(22例)為Ta期。中性粒細(xì)胞計數(shù)為(1.31～9.25)×109/L，中位值為3.61×109/L，平均(3.91±1.32)×109/L。淋巴細(xì)胞計數(shù)為(0.28～8.47)×109/L，中位值為1.78×109/L，平均(1.80±0.94)×109/L。NLR為0.36～15.68，中位值為2.06，平均(2.91±2.42)。失訪患者按照排除標(biāo)準(zhǔn)未納入，中位隨訪時間為82個月(3～94個月)。

受試者可操作特征性曲線(receiver operating characteristic curve, ROC)分析顯示NLR的推薦截斷值為2.32。根據(jù)NLR截斷值將患者分為低NLR(≤2.32)組和高NLR(>2.32)組。其中，低NLR組患者354例(75%)，高NLR組患者118例(25%)。

2.2　術(shù)前NLR值與患者基本臨床病理特征之間的關(guān)系

低NLR組和高NLR患者的基本臨床病理特征見表1。低NLR(≤2.32)組和高NLR(>2.32)組相比，在患者性別、年齡、BMI指數(shù)、腫瘤直徑、腫瘤級別、腫瘤分期和腫瘤數(shù)量等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3　術(shù)前NLR與入組患者生存情況之間的關(guān)系

NMIBC患者的總體生存時間(overall survival，OS)的中位值為39.5個月(6～149個月)，其5年生存率為72.5%。就5年生存率而言，低NLR組與高NLR組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(79.61%vs. 54.55%，P<0.001)。Kaplan-Meier基于術(shù)前NLR的OS曲線圖見圖1。就腫瘤特異性生存率而言，低NLR組與高NLR組之間有統(tǒng)計學(xué)差異(83.52%vs.61.37%，P<0.001)。Kaplan-Meier基于術(shù)前NLR的腫瘤特異性生存率(cancer specific survival, CSS)曲線圖見圖2。綜合以上結(jié)果可以得出：低NLR組患者總體生存時間及腫瘤特異性生存時間均明顯長于高NLR組(P<0.001)。

表1　兩組患者臨床病理資料的比較情況

2.4　與OS相關(guān)的單變量分析和多變量分析

與OS相關(guān)的單變量分析和多變量分析結(jié)果見表3。在單變量分析中，年齡(P<0.001)、BMI(P=0.001)、腫瘤分級(P=0.007)、腫瘤直徑(P=0.009)、腫瘤數(shù)量(P=0.015)和NLR(P<0.001)與OS顯著相關(guān)。進(jìn)一步的多變量分析，年齡(P<0.001；HR：2.757；95%CI：1.982～3.836)、BMI(P<0.001；HR：0.513；95% CI：0.362～0.727)、腫瘤數(shù)量(P=0.003；HR：0.627；95% CI：0.462～0.850)和NLR(P<0.001；HR：1.877；95% CI：1.363～2.583)是非肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后生存情況的獨立預(yù)測指標(biāo)。

圖1　Kaplan-Meier基于術(shù)前NLR的OS曲線

圖2　Kaplan-Meier基于術(shù)前NLR的CSS曲線

2.5　與CSS相關(guān)的單變量分析和多變量分析

與CSS相關(guān)的單變量分析和多變量分析結(jié)果見表4。在單變量分析中，年齡(P=0.004)、BMI(P=0.004)、腫瘤分級(P=0.013)、腫瘤數(shù)量(P=0.008)和NLR(P<0.001)等因素與腫瘤特異性生存時間顯著相關(guān)。進(jìn)行進(jìn)一步的多變量分析得出：年齡(P=0.007；HR：4.209；95%CI：1.470～12.050)、腫瘤分級(P=0.009；HR：0.278；95% CI：0.106～0.726)、腫瘤數(shù)量(P=0.004；HR：0.194；95% CI：0.063～0.598)和NLR(P<0.001；HR：13.820；95% CI：3.145～60.730)等因素是NMIBC患者預(yù)后的獨立預(yù)測指標(biāo)。

2.6　根據(jù)ROC曲線計算用于預(yù)測OS的最佳NLR截斷值

用于計算預(yù)測OS最佳截斷值的ROC曲線見圖3。曲線下面積(AUC)為0.566(95% CI：0.520～0.611，P=0.0213)。標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.028 5，敏感性為0.523，特異性為0.632。

圖3　NLR對NMIBC患者預(yù)后評估的ROC曲線

3　討論

我們通過回顧性分析472例NMIBC患者的臨床病理資料，研究術(shù)前外周血中NLR值與NMIBC患者預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)對于患者OS和CSS而言，NML值均為其獨立的風(fēng)險因素。結(jié)果表明，NLR可能給NMIBC患者術(shù)后提供一定的預(yù)后參考價值。

自從1863年Vichow等首次發(fā)現(xiàn)了惡性腫瘤患者預(yù)后和炎性細(xì)胞的關(guān)系以后，已經(jīng)有越來越多的研究在深入探究炎性細(xì)胞與惡性腫瘤發(fā)生的潛在聯(lián)系。目前研究認(rèn)為，由癌癥觸發(fā)的全身炎癥反應(yīng)包括相對的中性粒細(xì)胞升高和淋巴細(xì)胞減少，進(jìn)而導(dǎo)致促血管生成的促血管壁生長因子、生長因子及抗凋亡因子的增多和腫瘤中淋巴細(xì)胞抗腫瘤活動的減弱，最終引起了惡性腫瘤的發(fā)生

和發(fā)展。因此，高NLR所代表的炎癥狀態(tài)與晚期腫瘤和腫瘤預(yù)后不良有關(guān)[4]。Frilender等[10]研究發(fā)現(xiàn)NLR增高可促進(jìn)腫瘤的生長，他們通過使用轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)封閉中性粒細(xì)胞趨化因子后，使得中性粒細(xì)胞大量消耗，同時刺激腫瘤中CD8+淋巴細(xì)胞活化，從而減弱了腫瘤細(xì)胞的增殖。因此，在惡性腫瘤患者中，高NLR值提示了機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)降低和不良預(yù)后。

到目前為止，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)NLR與多種惡性腫瘤的預(yù)后相關(guān)，這其中包括食管癌、肝癌和腎臟透明細(xì)胞癌等。Sharaiha等[11]研究發(fā)現(xiàn)，高NLR的食管癌患者其外周血中淋巴細(xì)胞活性明顯減弱，這可能就是高NLR食管癌患者預(yù)后不佳的原因之一。何朝濱等[12]研究發(fā)現(xiàn)，高NLR值的肝癌患者預(yù)后較低NLR值患者預(yù)后差。張海民等[13]發(fā)現(xiàn)，腎臟透明細(xì)胞癌患者術(shù)前外周血NLR越高，其復(fù)發(fā)率及死亡率越高，并與患者的生存期相關(guān)。據(jù)此認(rèn)為，NLR水平可以作為預(yù)測惡性腫瘤患者預(yù)后的一項指標(biāo)。

早期有關(guān)NLR預(yù)測膀胱癌預(yù)后的研究集中在行根治性膀胱切除術(shù)的患者，這些腫瘤中既包括肌層浸潤性膀胱癌，也包括NMIBC[14～20]。依據(jù)這些研究基礎(chǔ)，越來越多的研究者開始用NLR來預(yù)測膀胱腫瘤的惡性程度，或者與腫瘤病理特征結(jié)合起來評估患者預(yù)后。目前關(guān)于高NLR水平與肌層浸潤性膀胱癌行TURBT術(shù)后生存情況關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)高NLR與高級別惡性腫瘤、T1分期惡性腫瘤有關(guān)[6, 20]，這些研究結(jié)果與之前的研究結(jié)論一致，即高NLR與較差的預(yù)后有關(guān)。與這些研究結(jié)果相反，Demirtas等[18]發(fā)現(xiàn)NLR>2.5與總體生存時間之間的關(guān)系不顯著。我們的研究發(fā)現(xiàn)，高NLR與不良預(yù)后相關(guān)，而且術(shù)前NLR可以作為NMIBC患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子。因此，術(shù)前NLR水平能夠用來協(xié)助臨床醫(yī)生做出治療決策和采取更有針對性的個體化治療。

表2　472例患者總生存預(yù)后的單變量分析和多變量分析

表3　316例患者腫瘤特異性生存率的單變量分析和多變量分析

在我們的研究中還存在幾個不足。第一，它是一個單中心的回顧性研究，有可能會導(dǎo)致選擇性偏倚。第二，患者自身的健康狀況或合并癥可能會影響NLR值。所以，需要進(jìn)行進(jìn)一步的多中心、大樣本、前瞻性研究，來評價NLR預(yù)測NMIBC患者預(yù)后的作用。

總的來說，NLR是預(yù)測NMIBC患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子。全身炎癥指標(biāo)易于檢測，且價格低，損傷小。它將有助于臨床醫(yī)生對患者進(jìn)行具體的風(fēng)險分層和實施個體化的治療[21]。

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2.1比較標(biāo)準(zhǔn)計量組與低劑量組兩組患者ICU天數(shù)、住院天數(shù)、器官支持天數(shù),具體情況(見表1),兩組患者ICU天數(shù)、住院天數(shù)、器官支持天數(shù)數(shù)據(jù)差異不明顯,不存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異,P>0.05.

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