營養(yǎng)支持，癌癥綜合治療的重要組成

史蒂夫·喬布斯，地球人都知道的傳奇人物。

喬布斯是美國蘋果公司創(chuàng)始人，一個偉大的發(fā)明家、創(chuàng)造家。2011年10月5日，因患胰島細胞癌去世，享年56歲。在網(wǎng)絡上可以找到喬布斯很多照片，從意氣奮發(fā)壯志凌云的青壯年，到病入膏肓的“癌性惡病質(zhì)”面容，讓人唏噓感嘆，心碎一地……

從喬布斯的“癌性惡病質(zhì)”面容談起，我們將展開“癌癥與營養(yǎng)治療”這個系列話題。

癌癥高發(fā)的現(xiàn)實

惡性腫瘤（俗稱癌癥）的發(fā)病有不斷增加的趨勢，目前已是人類死亡的第二位原因。隨著老齡化進程的加快和環(huán)境污染、個人不健康生活方式等因素的持續(xù)影響，我國癌癥總體發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)上升趨勢。根據(jù)2013年全國腫瘤登記結(jié)果顯示，目前我國癌癥發(fā)病率為235人/10萬人，死亡率為144.3人/10萬人，2013年新發(fā)病例368萬例。

2017年2月，國家癌癥中心發(fā)布《2017中國癌癥報告》顯示，中國癌癥患者占全球癌癥患者總數(shù)的近40%，每天約1萬人確診癌癥，平均每分鐘就有7人確診。癌癥防治形勢十分嚴峻。

另一個比較嚴重的問題是，我國癌癥患者5年生存率只有發(fā)達國家的1/3，發(fā)達國家癌癥患者5年生存率達到80%以上，我國癌癥患者5年生存率還不到30.1%，存在巨大的差距。在這個差距里，癌癥患者在手術(shù)、化療、放療等治療后的生存質(zhì)量管理沒有跟上去，營養(yǎng)支持是整個系統(tǒng)管理中較為薄弱的環(huán)節(jié)。

已有大量研究表明，癌癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達40%～80%，約有20%以上的癌癥患者直接死亡原因是營養(yǎng)不良。在診斷時約有一半的癌癥患者已有體重下降，其中以食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率最高。值得注意的是，體重下降的化療患者與體重沒有下降的化療患者相比，前者的并發(fā)癥及病死率均有顯著升高。由于營養(yǎng)不良造成消瘦、體弱等原因，不但導致抗癌治療耐受性下降、免疫功能下降、感染發(fā)生率增加，也導致患者生活質(zhì)量下降。

“六駕馬車”綜合治療

大家都知道，糖尿病治療里有“五駕馬車”之說，癌癥綜合治療也有“六駕馬車”，即手術(shù)治療、化療、放療、生物治療、中醫(yī)藥治療和營養(yǎng)治療，且千萬不要忘記營養(yǎng)治療這駕“馬車”。

癌癥營養(yǎng)不良的患者，應重視早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。在我國臨床腫瘤治療中，雖然手術(shù)、化療、放療及生物免疫治療已取得了很大進步，但腫瘤治療總的效果仍未能達到令人滿意的程度。很多腫瘤患者是在饑餓及營養(yǎng)不良的情況下，反復多次地進行化療、放療或手術(shù)治療。也有相當多的癌癥患者，很重視吃藥，每天中藥大碗大碗地喝，保健品大把大把地吃，卻忽視了營養(yǎng)支持的重要性。

2001年5月，在黎介壽院士倡導下，南京軍區(qū)總醫(yī)院解放軍普通外科研究所在國內(nèi)率先建立了惡性腫瘤患者臨床營養(yǎng)支持病區(qū)，診治惡性腫瘤營養(yǎng)不良患者數(shù)千例，營養(yǎng)不良的改善及治愈率達到70%，取得比較好的臨床治療效果。

這次國家衛(wèi)計委發(fā)布的《惡性腫瘤患者膳食指導》，由著名臨床腫瘤學家孫燕院士領(lǐng)銜的專家委員會制定，說明腫瘤專家對膳食營養(yǎng)在腫瘤患者生存質(zhì)量系統(tǒng)管理中的重視，將有助于推進腫瘤患者的膳食營養(yǎng)治療工作，意義非凡。

早期篩查是關(guān)鍵

腫瘤患者營養(yǎng)支持的第一步，就是營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)狀況評估。

目前，可用于腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)評估的方法有多種，最常用的方法是患者體重的動態(tài)測定，簡便易行。一般認為，如果在3個月內(nèi)體重下降超過平常的5%，6個月內(nèi)下降超過10%，就被認為有營養(yǎng)不良存在。較為精確的營養(yǎng)評估及營養(yǎng)不良診斷，還可以通過測定血清蛋白質(zhì)濃度、外周血淋巴細胞計數(shù)、氮平衡及人體組成測定等方法。

臨床針對腫瘤患者進行營養(yǎng)不良篩選有多種量表，有患者主觀整體評估量表（PG-SGA）、總體主觀量表（SGA）、營養(yǎng)風險篩查量表-2002（NS-2002）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）等。應用這些量表，可以幫助臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良高風險的腫瘤患者，其中患者主觀整體評估量表（PG-SGA）專門為腫瘤患者所設(shè)計。

在評估患者營養(yǎng)狀況時，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗非常重要。通過詢問病史、體重變化情況、體力狀態(tài)、活動能力、進食情況和不良癥狀等，有助于判斷患者是否存在營養(yǎng)不良。其中體重下降是發(fā)生營養(yǎng)不良的一個重要癥狀和表現(xiàn)，一定要引起臨床醫(yī)師的重視，不能置之不理或視為理所當然。因為肌肉或脂肪的消耗均是以器官功能的下降為代價的。應積極地尋找原因，針對不同的情況積極開展腸內(nèi)營養(yǎng)治療（EN）或腸外營養(yǎng)治療（PN）。等到像喬布斯那樣明顯的“癌性惡病質(zhì)”出現(xiàn)時，營養(yǎng)治療也往往很難達到理想的療效。

個性化治療是原則

對于腫瘤患者的營養(yǎng)支持應根據(jù)腫瘤的不同病理類型及不同的分級和分期，遵循個性化的原則。生活質(zhì)量的改善與否，是所有癌癥治療中均應進行評估的一個重要指標。

臨床上需要進行營養(yǎng)支持的癌癥適應證主要包括：1.手術(shù)后發(fā)生消化道瘺、胃腸排空障礙等并發(fā)癥的患者；2.化療、放療等抗腫瘤治療引起嚴重胃腸道反應、放射性腸炎的患者；3.頭頸部惡性腫瘤、食管癌、胃癌、胰腺癌等導致吞咽障礙及腸梗阻的患者；4.需手術(shù)、化療、放療而伴有嚴重營養(yǎng)不良的患者等。

當胃腸功能良好并且可以安全使用時，首選鼓勵患者吃（也就是自然攝食），自然攝食不足的選擇口服營養(yǎng)補充及其他腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑（可通過鼻飼、胃造口及空腸造口等）。因為腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理、價格便宜、操作簡便，并且比較適合于家庭內(nèi)營養(yǎng)支持的開展。當癌癥患者胃腸功能障礙不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)時，可以選擇通過靜脈途徑進行腸外營養(yǎng)支持。

我們希望癌癥營養(yǎng)治療帶給患者的是切實的生存期延長和生活質(zhì)量的改善！

（侍 茹 采訪整理）

（孫建琴教授每周四下午在華東醫(yī)院7號樓5樓有營養(yǎng)專家門診）