朱丹陽(天津外國語大學(xué)歐洲語言學(xué)院,天津 300000)
為了更好地理解哥倫比亞的醫(yī)療保障體制,首先需要了解醫(yī)療保障的歷史背景。自1993社會(huì)保障體制改革起,開始實(shí)施兩種國家醫(yī)療保障制度。第一種是繳費(fèi)會(huì)員制度,主要是適用于存在雇傭關(guān)系的公民,即有能力支付的人,其主要的融資來源是雇員和雇主的貢獻(xiàn)。第二個(gè)是國家補(bǔ)貼制度,適用于屬于社會(huì)計(jì)劃受益人甄選系統(tǒng)(SISBEN)的成員,這類群體沒有獨(dú)立支付能力,依靠國家財(cái)政補(bǔ)貼度過疾病難關(guān)。國家通過醫(yī)療推動(dòng)機(jī)構(gòu)(EPS)對這類貧困人口實(shí)施醫(yī)療救助,國家?guī)椭鷮儆谡邕x系統(tǒng)的一、二、三級貧困人口共同支付醫(yī)療服務(wù)和治療費(fèi)用。
整個(gè)醫(yī)療保障網(wǎng)由多個(gè)組織機(jī)構(gòu)構(gòu)成,公私立醫(yī)療推動(dòng)機(jī)構(gòu)EPS,擔(dān)任保險(xiǎn)公司和管理者的職責(zé);團(tuán)結(jié)保證基金會(huì)(FOSYGA)負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)保會(huì)員數(shù)量和人頭均付單位等數(shù)據(jù),確認(rèn)會(huì)員向醫(yī)療推動(dòng)機(jī)構(gòu)繳納應(yīng)繳保險(xiǎn)費(fèi)用,負(fù)責(zé)將財(cái)政補(bǔ)貼款項(xiàng)轉(zhuǎn)移到補(bǔ)貼醫(yī)保制度中;服務(wù)提供機(jī)構(gòu)(IPS),主要是診所、醫(yī)院、醫(yī)療中心,則向醫(yī)保成員提供醫(yī)療服務(wù)。
在過去的20年中,這些組織機(jī)構(gòu)各司其職,不斷地豐富和完善醫(yī)療保障制度的各項(xiàng)職能,哥倫比亞的醫(yī)保發(fā)展取得了顯著成績。根據(jù)國家健康總局的統(tǒng)計(jì),1993年,哥倫比亞總?cè)丝冢?千6百萬)的23.7%加入了哥倫比亞全民健康保險(xiǎn)制度(SGSSS),2016年,將近4千萬人口加入了醫(yī)療保障體系,也就是整個(gè)國家人口的94.6%。這兩組數(shù)據(jù)表明,醫(yī)保的覆蓋面逐漸擴(kuò)大,已經(jīng)接近普遍化。除此之外,95.4%的城鎮(zhèn)人口表明已經(jīng)加入醫(yī)療體系,盡管醫(yī)療改革收效甚豐,如果仔細(xì)觀察醫(yī)療體制的運(yùn)作,還是有不少問題,主要集中在三個(gè)方面
一、補(bǔ)貼醫(yī)保覆蓋率偏高,國家財(cái)政負(fù)擔(dān)重。根據(jù)國家機(jī)構(gòu)DANE發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,自2011年到2016,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參入率持續(xù)上升,但是繳費(fèi)型醫(yī)保一直在59%處徘徊,補(bǔ)貼醫(yī)保率呈小幅度上升狀態(tài),至2016年底達(dá)到40.4%。雖然參保率上升,但是主要集中在城鎮(zhèn)中收入較低人口,相應(yīng)加入的屬于國家財(cái)政的補(bǔ)貼醫(yī)保。2016年,國家城鎮(zhèn)繳費(fèi)醫(yī)保率為59.4%,補(bǔ)貼醫(yī)保率為40.4%,這就意味著幾乎一半的城鎮(zhèn)居民要依靠國家財(cái)政補(bǔ)貼才能享受最基本的醫(yī)療保障,這無疑增加了政府財(cái)政補(bǔ)預(yù)算。
再者,自1995年至2014年,醫(yī)療保健總投入平均占國民生產(chǎn)總值的6.81%,2016年占國民生產(chǎn)總值的7%,約8500億比索。由此證明,過去這些年來,盡管國民生產(chǎn)總值在不斷上升,中央政府在醫(yī)療保障項(xiàng)目上的投資屬于保守甚至是緊縮狀態(tài),不利于更多的貧困人口參保。
二、醫(yī)療保障體系資金匱乏。哥倫比亞補(bǔ)貼保障除了具有財(cái)政補(bǔ)貼預(yù)算不足的先天缺陷,在后期的預(yù)算縮減中,醫(yī)療保障項(xiàng)目也是首當(dāng)其沖。2017年國家為醫(yī)療保健事業(yè)的財(cái)政預(yù)算為5350億比索,同比2016年下降了0.6%,與此同時(shí),國家發(fā)放120億比索預(yù)算用于國內(nèi)武裝糾紛,同比2016年多了7億多比索(其他各項(xiàng)財(cái)政比例大抵與往年相同),表明當(dāng)政府需要緊縮財(cái)政預(yù)算時(shí),醫(yī)療保障事業(yè)的款項(xiàng)是最容易遭受剝削的,如此以來,很容易造成更多的負(fù)面結(jié)果。例如,在哥倫比亞,所有國家補(bǔ)貼首先要存放到團(tuán)結(jié)保證基金會(huì)中管理,然后直接轉(zhuǎn)交到國家社會(huì)保障醫(yī)療部進(jìn)行各省級分別統(tǒng)計(jì),經(jīng)各省政府下放到當(dāng)?shù)氐姆?wù)提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療推動(dòng)機(jī)構(gòu),從而實(shí)現(xiàn)地方性機(jī)構(gòu)采購藥品提供醫(yī)療服務(wù)的目的。整個(gè)資金流轉(zhuǎn)過程需要90天,如果是醫(yī)療保障制度不完善的偏遠(yuǎn)省市,會(huì)耗費(fèi)更多的時(shí)間,無法保證貧困居民的及時(shí)拿到補(bǔ)助取得救助,補(bǔ)貼保障運(yùn)行效率低下。
另一方面,預(yù)算赤字更加使本就缺乏資金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)債臺高筑。據(jù)哥倫比亞醫(yī)院、診所工會(huì)的會(huì)長透露,在繳費(fèi)型醫(yī)保系統(tǒng)中,醫(yī)療推動(dòng)機(jī)構(gòu)(EPS)是最大的債務(wù)人,共有8億8千6百萬比索的赤字,而在補(bǔ)貼醫(yī)保機(jī)構(gòu)中,Savia Salud赤字高達(dá)6億比索。由此導(dǎo)致的直接結(jié)果便是醫(yī)院缺乏必要的資金運(yùn)轉(zhuǎn),無法為補(bǔ)貼醫(yī)保的居民購買新技術(shù)、機(jī)器,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量沒有保障。至2016年,74.4%的參保人反應(yīng)其所在醫(yī)院提供的服務(wù)買有達(dá)到滿意的標(biāo)準(zhǔn),公眾對醫(yī)療保障體系逐漸失去信心。
三、醫(yī)療保障系統(tǒng)違規(guī)頻發(fā),監(jiān)督不力。醫(yī)療提供者(IPS)收集帳戶發(fā)送給醫(yī)療推動(dòng)機(jī)構(gòu)(EPS),后者參考義務(wù)醫(yī)療計(jì)劃的內(nèi)容為提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)支付患者就診費(fèi)用。如果患者接受的服務(wù)不在義務(wù)醫(yī)療計(jì)劃中,則由團(tuán)結(jié)保證基金會(huì)(FOSYGA)重新向公民收取醫(yī)療費(fèi)用,并將就診記錄轉(zhuǎn)交給醫(yī)療推動(dòng)機(jī)構(gòu)。許多行動(dòng)者和機(jī)構(gòu)參與資源流動(dòng)的事實(shí)造成了公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的一些環(huán)節(jié)出現(xiàn)違規(guī)操作。以2015年為例,國家衛(wèi)生部預(yù)計(jì)醫(yī)保收入為265億比索,實(shí)際只有13億比索,財(cái)政預(yù)算批準(zhǔn)了37億比索撥款用于醫(yī)療衛(wèi)生支出,實(shí)際支出卻為263億比索。如此入不敷出,不僅坐實(shí)了醫(yī)保系統(tǒng)的資金赤字,更加揭露系統(tǒng)管理監(jiān)督不力的現(xiàn)象。據(jù)哥倫比亞時(shí)間報(bào)顯示,一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前任負(fù)責(zé)人帕拉西諾就曾非法侵占并挪用本應(yīng)用于醫(yī)療推動(dòng)機(jī)構(gòu)4億比索另整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任指數(shù)跌落低谷。另外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷的藥物高價(jià)暴利,致使很多窮人無法承擔(dān)的起巨額醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保障體系沒有發(fā)揮其實(shí)際效用。
雖然根據(jù)官方數(shù)據(jù)顯示哥倫比亞公民醫(yī)保覆蓋率基本達(dá)到普遍化,但是實(shí)際上居民醫(yī)保質(zhì)量不佳,補(bǔ)貼醫(yī)療保障占有率較高,醫(yī)保體系效率低下且監(jiān)管不嚴(yán),導(dǎo)致國家一方面面臨著巨大的財(cái)政負(fù)擔(dān), 一方面面臨著體系整改的迫切需求。希望哥倫比亞能夠從智利醫(yī)改的成功案例中吸取教訓(xùn),早日找到屬于自己的醫(yī)改之路。