重癥急性胰腺炎手術(shù)及其并發(fā)癥的處理

費(fèi)健 趙治鋒 韓天權(quán)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是一種起病急、發(fā)展快、部分預(yù)后差的急腹癥。其中約15%～20%發(fā)展為持續(xù)性多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)，病死率高，約20%～30%[1]。目前SAP的治療中，手術(shù)清創(chuàng)仍然占重要地位。SAP病人因多臟器受累導(dǎo)致全身基礎(chǔ)狀態(tài)差，在手術(shù)困難增加的同時，也增加了多個術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，導(dǎo)致病人住院周期長、費(fèi)用高、常需轉(zhuǎn)入ICU治療。復(fù)雜多變的術(shù)后并發(fā)癥是SAP治療的難點所在，也是影響病人生存質(zhì)量的重要因素。我院是國內(nèi)較早開展SAP診治研究的中心之一，在手術(shù)治療及相關(guān)并發(fā)癥處理上積累了一定經(jīng)驗。本文結(jié)合指南，討論SAP手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥的處理。

一、SAP手術(shù)治療的演進(jìn)

多年來，SAP治療策略在保守與外科手術(shù)間經(jīng)歷了多次變遷。隨著每一次觀點變革及技術(shù)進(jìn)步，人們的認(rèn)識在不斷深入，手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生也逐步改善，病死率從最初>50%下降到10%～20%，一些醫(yī)療中心的病死率還降至5%以下。外科手術(shù)在SAP治療中發(fā)揮重要作用。SAP的治療史也成為一部外科醫(yī)生不斷處理手術(shù)并發(fā)癥、完善手術(shù)治療方案、攻克SAP的歷史。

19世紀(jì)前描述性探索認(rèn)識SAP。1652年，荷蘭Tulp首次尸檢描述胰腺炎。1889年Fitz提出早期手術(shù)的觀點。1894年，德國Koerte首次手術(shù)治療胰腺壞死成功。1925年，Moynihan開創(chuàng)經(jīng)典的小網(wǎng)膜腔清創(chuàng)引流術(shù)，至今仍是SAP手術(shù)治療的基本步驟。20世紀(jì)30～50年代，由于出血、壞死感染等導(dǎo)致病死率較高，學(xué)界質(zhì)疑手術(shù)療法。1938年Nordmann提出了SAP全面保守治療的方案，成為治療主流。20世紀(jì)50～90年代發(fā)現(xiàn)，SAP病人保守治療造成的病死率高達(dá)80%，促使人們重新審視手術(shù)的價值。1963年，英國Watts使用全胰切除成功治愈1例壞死性胰腺炎，使外科手術(shù)逐漸占據(jù)一定地位。各種術(shù)式也呈現(xiàn)多樣化的特點，從壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)到全胰切除術(shù)，從單次手術(shù)到計劃內(nèi)多次手術(shù)，不一而足。30余年間，手術(shù)方式及理念在摸索中不斷成熟。

20世紀(jì)90年代至本世紀(jì)初，學(xué)界對胰腺炎的認(rèn)識出現(xiàn)了革命性的改變，人們對SAP的認(rèn)識從原來單純的局部炎癥反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槿硇远嗥鞴俟δ芪蓙y。因此，完善的術(shù)前評估及新的急性胰腺炎分期對于治療效果的改善至關(guān)重要。1992年美國亞特蘭大的《以臨床為基礎(chǔ)的關(guān)于急性胰腺炎的分類法》[2]明確規(guī)定了早期治療以器官功能維護(hù)及補(bǔ)液支持治療為主。手術(shù)指征主要為壞死感染，手術(shù)時機(jī)也由早期介入轉(zhuǎn)變?yōu)楹笃谇宄龎乃栏腥窘M織。CT等影像學(xué)檢查使得壞死范圍及嚴(yán)重程度的評估成為可能。對指征的明確把握，再加上重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)及液體復(fù)蘇等方法的發(fā)展，使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率大大下降，由此形成了急性胰腺炎的綜合治療體系。治療方法雖然發(fā)生了改變，但由于原發(fā)感染灶的存在，手術(shù)依然是SAP最重要的治療措施之一。對于細(xì)菌性壞死感染或胰周膿腫、腹腔內(nèi)高壓、膽源性胰腺炎病因去除、暴發(fā)性胰腺炎的進(jìn)行性器官功能衰竭等情況，手術(shù)清創(chuàng)依然是根本性的治療策略。

本世紀(jì)初至今，亞特蘭大急性胰腺炎分類標(biāo)準(zhǔn)[3]、創(chuàng)傷遞進(jìn)治療方案以及多學(xué)科團(tuán)隊(multidisciplinary team, MDT)等理念標(biāo)志著綜合治療模式的進(jìn)一步成熟。2013年的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)將SAP定義為急性胰腺炎合并持續(xù)性器官功能衰竭(≥48 h)。其治療原則為前期以保守治療及微創(chuàng)引流為主，注意器官功能及全身狀態(tài)的維護(hù)。發(fā)病3～4周，待壞死組織形成包裹邊界后，可適時行胰腺及胰周壞死組織清除。新的手術(shù)原則在減少局部創(chuàng)傷及出血風(fēng)險的同時，也減少了發(fā)生術(shù)后膿毒血癥及全身性炎癥反應(yīng)的風(fēng)險[4]。

二、胰腺炎清創(chuàng)手術(shù)及其常見并發(fā)癥

開腹手術(shù)的主流方式為胰腺壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)+持續(xù)腹膜后沖洗。需要外科介入的SAP并發(fā)癥主要分以下三種：①感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis,IPN)：IPN需要手術(shù)介入已成為共識，是目前SAP手術(shù)的首要指征。CT檢查是臨床診斷胰腺組織壞死感染的金標(biāo)準(zhǔn)。IPN通常在發(fā)病后3～4周發(fā)生。因此，早期無菌性壞死盡量行保守治療。腸道菌群易位等原因?qū)е吕^發(fā)感染后，方采用手術(shù)治療。2013版亞特蘭大指南建議，延遲3～4周后再行壞死組織清創(chuàng)術(shù)。根據(jù)我院經(jīng)驗，適當(dāng)?shù)难舆t手術(shù)可顯著降低再次清創(chuàng)手術(shù)的風(fēng)險。②持續(xù)性MOF：MOF病人的保守治療無效是清創(chuàng)術(shù)的絕對指征。暴發(fā)性急性胰腺炎早期經(jīng)保守治療，器官功能仍進(jìn)行性損傷者也需要積極手術(shù)介入。③腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS)：ACS行手術(shù)治療的主要目的在于減輕腹腔高壓及引流。有證據(jù)表明，既往認(rèn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致的死亡病例，相當(dāng)一部分是由于漏診ACS[5]。

回顧性分析2007～2017年10年來我院胰腺清創(chuàng)術(shù)病人176例數(shù)據(jù)，二次手術(shù)率為35.1%，手術(shù)病死率為11.3%。死亡病人的手術(shù)介入時間平均為發(fā)病后(34.86±32.93) d，存活病人的手術(shù)介入時間平均為發(fā)病后(48.43±47.13) d。在2007年1月至2013年12月期間，手術(shù)病人的平均介入時間為(42.74±49.93) d。2014年1月至2017年11月期間的平均手術(shù)介入間隔為(48.69±42.30) d，總體出現(xiàn)手術(shù)間隔逐漸延長的趨勢。另據(jù)統(tǒng)計，2001～2013年間，總SAP病人手術(shù)比率為9.51%，2013年至今的手術(shù)介入比率為13.15%，SAP病人行外科介入的比率總體呈上升趨勢。SAP病人2007～2013年間病死率為14.7%，2013年后病死率下降至11.1%(P=0.011)。在術(shù)前準(zhǔn)備中，延期介入病人、有效控制局部感染以及全身狀況良好(無電解質(zhì)紊亂、休克及呼吸衰竭)病人的預(yù)后佳(P<0.05)。G?tzinger等[6]研究提示，3周內(nèi)手術(shù)病死率為46%，3周后為25%，建議延期至4周后手術(shù)，與我院相似。

SAP清創(chuàng)術(shù)后發(fā)生的早期并發(fā)癥多為出血及腸壞死，晚期多見胰漏。后期發(fā)生的并發(fā)癥主要包括胰腺外分泌功能不足、糖尿病等。根據(jù)我院資料，局部并發(fā)癥包括腹腔殘余或繼發(fā)感染(61.2%)、出血(25.3%)、結(jié)腸漏(10.6%)、小腸漏(7.1%)和ACS(4.1%)。全身并發(fā)癥包括呼吸衰竭(30.8%)、休克(28.5%)、膿毒血癥(25.3%)、腎衰竭(24.9%)、多器官功能衰竭(17.0%)。需要手術(shù)介入的并發(fā)癥主要是出血、腸漏及繼發(fā)感染。

1.出血 由于手術(shù)對血管周圍組織剝離，導(dǎo)致血管失去保護(hù)，繼而由滲出胰液或細(xì)菌感染誘發(fā)腐蝕性血管炎導(dǎo)致出血。文獻(xiàn)報道術(shù)后出血發(fā)生率為20%～30%[7]，我院為25.3%。導(dǎo)致術(shù)后出血的病因有：①凝血功能障礙：大量胰蛋白酶及纖溶酶釋放入血，導(dǎo)致凝血功能障礙，肝功能不全病人可加重出血傾向；②引流不通暢：局部積聚的胰液對胰周血管進(jìn)行腐蝕，造成大出血；③不合適的手術(shù)時機(jī)：過早進(jìn)行清創(chuàng)時，由于炎癥尚未局限而易導(dǎo)致清創(chuàng)不完全，進(jìn)而增加出血風(fēng)險。由于病人基礎(chǔ)狀態(tài)往往較差，手術(shù)部位鄰近大血管，加之胰液的腐蝕性，一旦發(fā)生出血則病死率較高。我院資料中術(shù)后出血發(fā)生率為24.4%，病死率高達(dá)27.9%，顯著高于未出血組的8.6%。因此術(shù)后出血需要引起足夠重視，術(shù)中精細(xì)止血，盡量避免解剖分離大血管，術(shù)后需密切關(guān)注心率或血壓波動、引流液性質(zhì)及總量。發(fā)現(xiàn)出血后，在開放靜脈通路、局部壓迫、輸注止血藥的基礎(chǔ)上，有條件者應(yīng)及時行動脈造影，明確出血部位后予以動脈栓塞。對于出血量較大者，盡快行急診剖腹探查止血。出血病人的二次手術(shù)率(74.4%)顯著高于其他并發(fā)癥。病人術(shù)后出血發(fā)生率近年來未顯著改善，而止血手術(shù)率上升，止血手術(shù)率2013年前為8.6%，2013年至今為13.2%；同時后組手術(shù)病死率為11.3%，低于前組的14.3%，提示通過早期及時的止血手術(shù)往往對病人預(yù)后有明顯改善作用。

2.腸漏 主要病因有三種：①SAP高代謝狀態(tài)導(dǎo)致營養(yǎng)不良和腸壁水腫；②胰液及感染性液體腐蝕腸壁；③引流管放置不當(dāng)或長期壓迫導(dǎo)致“引流管源性”腸漏[8]?？偘l(fā)生率為12%～70%[9]。我院以結(jié)腸漏最為多見(10.6%)，其次為小腸漏(7.1%)。腸漏易導(dǎo)致腸液丟失，造成電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，其二次手術(shù)率為83.3%。結(jié)腸漏為絕對手術(shù)指征，需切除血運(yùn)障礙腸段并行造瘺。小腸漏多由于胰頭清創(chuàng)時血供損害導(dǎo)致，其次為炎癥和ACS造成壓力性缺血，需根據(jù)小腸組織的狀況選擇修復(fù)或造瘺。結(jié)果也表明清除壞死感染灶后，病人病死率低于平均值(12.0%)。

3.繼發(fā)感染 我院術(shù)后局部繼發(fā)感染的發(fā)生率為61.2%，病死率為21.2%。文獻(xiàn)報道感染率為34%～ 95%，病死率為11%～39%[10]。術(shù)后感染較局限時，我院常使用CT引導(dǎo)下穿刺引流。若感染灶全腹擴(kuò)散或穿刺引流失敗時，常選擇開腹手術(shù)。傳統(tǒng)清創(chuàng)術(shù)多選擇腹腔入路。近年來，腹膜后入路以其路徑短、清創(chuàng)徹底、對腹腔器官干擾較小等優(yōu)點逐漸吸引了學(xué)界的關(guān)注，具有一定的推廣價值。

根據(jù)我院經(jīng)驗，術(shù)前評估中，延遲手術(shù)、局部感染得到控制、全身狀況良好的病人手術(shù)預(yù)后較好，并發(fā)癥發(fā)生率更低。術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥中，出血、腸漏及繼發(fā)感染往往需要二次外科手段介入治療，需要引起注意。約38.6%的病人經(jīng)受了二次手術(shù)，手術(shù)方式主要包括二期清創(chuàng)術(shù)、止血術(shù)或剖腹探查術(shù)等。多次手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生腸漏、出血及胰漏的發(fā)生率相對更高，反復(fù)開腹手術(shù)以及相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致此類病人預(yù)后更差，需要盡量避免。嚴(yán)密完善的術(shù)后監(jiān)測有助于及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并解決問題。

三、SAP的綜合治療體系及相關(guān)并發(fā)癥防治

建立在穿刺、內(nèi)鏡、腹腔鏡、開腹逐級操作的創(chuàng)傷遞進(jìn)理念，近年來成為了SAP研究的熱點，逐漸獲得了主流共識。新的微創(chuàng)技術(shù)也層出不窮。經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage, PCD)是應(yīng)用范圍最廣的微創(chuàng)技術(shù)之一。具體包括CT引導(dǎo)下穿刺、超聲引導(dǎo)穿刺等。國內(nèi)研究利用術(shù)前穿刺引流進(jìn)行損傷遞進(jìn)處理，適時把握手術(shù)時機(jī)，成功將急性壞死性胰腺炎手術(shù)病死率降至3.0%～6.7%[11]。國外相關(guān)研究[12]也證實，穿刺引流可使36.6%器官功能衰竭病例及62.5%膿毒血癥病例得到緩解。我院術(shù)前穿刺比率為39.7%，穿刺病例的胰腺清創(chuàng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。PCD具有操作便捷、創(chuàng)傷小、可多部位重復(fù)治療等優(yōu)點。在早期對胰周感染性積液進(jìn)行引流，減少炎癥因子及內(nèi)毒素的吸收，同時減輕心臟及腎臟負(fù)荷，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生。但對于引流不徹底、炎癥無法控制的病人，需要選擇遞進(jìn)式處理。PCD的主要并發(fā)癥包括穿刺引流處皮膚感染，長期留置可能導(dǎo)致管腔堵塞、結(jié)腸穿孔、腹腔出血等并發(fā)癥。此外，對于廣泛干酪樣壞死病例引流效果不佳，且會增加出血風(fēng)險，此類病例需要慎用。

內(nèi)鏡引導(dǎo)下清創(chuàng)也被證實為一種有效的治療方法，其并發(fā)癥發(fā)生率為28%[13]。目前主流方式為內(nèi)鏡下經(jīng)胃壁穿刺造口引流、經(jīng)皮腎鏡下胰腺壞死組織清創(chuàng)引流等。經(jīng)胃壁穿刺引流主要通過內(nèi)鏡超聲明確局部解剖關(guān)系后，經(jīng)胃或十二指腸后壁穿刺至胰腺膿腫，并留置經(jīng)鼻引流管，具有損傷小、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點。但由于位置限制，可能導(dǎo)致引流不完全而復(fù)發(fā)感染，主要用于清創(chuàng)胰頭處的感染灶。主要并發(fā)癥包括出血及穿孔，發(fā)生率在0～32%[14]。經(jīng)皮腎鏡引流是利用先前放置的PCD導(dǎo)管，擴(kuò)張后置入腎鏡進(jìn)行直視下清創(chuàng)。缺點為視野有限、難以徹底清創(chuàng)等。

腹腔鏡手術(shù)清創(chuàng)逐漸得到重視，主要的手術(shù)方式包括經(jīng)腹或腹膜后入路清創(chuàng)引流術(shù)。經(jīng)腹入路可根據(jù)壞死區(qū)域選擇，包括小網(wǎng)膜囊途徑、大網(wǎng)膜囊途徑和結(jié)腸側(cè)腹膜途徑。其優(yōu)點是操作空間較大、清創(chuàng)相對徹底，但合并ACS或腸壁水腫時不宜使用。腹膜后入路采用后腹腔鏡腎上腺手術(shù)方法建立腹膜后空間。此法相對適用于全身狀態(tài)穩(wěn)定的病人。優(yōu)點在于入路直接抵達(dá)腹膜后壞死灶，可保證腹腔完整性，無腹腔粘連。缺點是發(fā)生皮下蜂窩組織炎、二次操作困難等。研究表明[15]，腹腔鏡手術(shù)后肺部感染率為27%，病死率為5.4%，均低于開腹手術(shù)的50%和22.2%。此外，微創(chuàng)手術(shù)組檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)含量均大幅降低，提示微創(chuàng)手術(shù)的炎癥反應(yīng)較輕。Cresswell等[16]研究提示腹腔鏡圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為38%，主要包括胰漏(31%)及出血(23%)。

近年來興起的MDT治療在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的防治上表現(xiàn)出了獨(dú)到優(yōu)勢。影像科提供壞死感染范圍的評估及手術(shù)時機(jī)的判斷，ICU提供補(bǔ)液支持方案，調(diào)整病人全身狀態(tài)，放射介入科協(xié)助進(jìn)行胰周積液引流減輕腹內(nèi)壓。通過發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢，提供個性化解決方案，最大限度地減少術(shù)后并發(fā)癥，提高病人的生存質(zhì)量。研究表明，MDT治療可使總病死率從20%降至14.9%[17]，其應(yīng)用價值已取得廣泛共識。

經(jīng)過穿刺、內(nèi)鏡、腹腔鏡、開腹的逐級創(chuàng)傷遞進(jìn)處理，輔以MDT綜合治療后，病人手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率僅為12%，而單純開腹手術(shù)為40%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。反映了綜合治療體系在SAP治療中的良好應(yīng)用前景。

四、展望

綜上所述，目前SAP的診療原則為：重癥監(jiān)護(hù)管理，確認(rèn)感染源及感染部位，徹底清除所有壞死組織前提下的創(chuàng)傷遞進(jìn)治療和延期手術(shù)。主流治療模式是將PCD、內(nèi)鏡下引流、腔鏡及開腹清創(chuàng)相結(jié)合的創(chuàng)傷遞進(jìn)療法。早期通過PCD最大限度減少局部滲出及全身炎癥反應(yīng)。同時建立通道，對于癥狀無明顯緩解的病人，可延期擴(kuò)張原有通路，使用腎鏡引導(dǎo)清創(chuàng)引流，適宜病人可使用內(nèi)鏡下引流。在新技術(shù)不斷應(yīng)用的今天，新的并發(fā)癥也隨之產(chǎn)生。但相對而言，遞進(jìn)式療法可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、ICU時間及住院費(fèi)用。不管采用何種手術(shù)方式，其原則為：①最大化清創(chuàng)；②盡可能多地保留有活力胰腺實質(zhì)；③確保術(shù)后壞死組織及滲出物引流通暢。最終目的在于減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，改善病人預(yù)后。

1 Banks PA,Freeman ML.Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol,2006,101:2379-2400.DOI: 10.1111/j.1572-0241.2006.00856.x.

2 Bradley EL 3rd. A Clinically Based Classification System for Acute Pancreatitis:Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis,Atlanta,Ga,September 11 through 13,1992.Arch Surg,1993,128:586-590.DOI: 10.1001/archsurg.1993.01420170122019.

3 Kinns H.Classification of acute pancreatitis-2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international concensus.Ann Clin Biochem,2013,50:182-182.DOI:10.1177/ 0004563213480712.

4 Bello B,Matthews JB.Minimally invasive treatment of pancreatic necrosis.World J Gastroenterol,2012,18:6829-6835.DOI:10.3748/wjg.v18.i46.6829.

5 Mentula P,Leppaniemi A.Position paper: timely interventions in severe acute pancreatitis are crucial for survival. World J Emerg Surg,2014,9:15.DOI:10.1186/1749-7922-9-15.

6 G?tzinger P,Wamser P,Exner R,et al.Surgical treatment of severe acute pancreatitis: timing of operation is crucial for survival.Surg Infect (Larchmt),2003,4:205-211.DOI:10.1089/ 109629603766957004.

7 Fugger R,Schulz F,Rogy MA,et al.Open approach in pancreatic and infected pancreatic necrosis: laparostomies and preplanned revisions. World J Surg,1991,15:516-520.DOI: 10.1007/ BF01675650.

8 Heeter Z,Hauptmann E,Gluck M.Pancreaticocolonic fistulae secondary to severe acute pancreatitis: presentation, treatment, and course.J Vasc Interv Radiol,2012,23:S155-S155.DOI:10.1016/j.jvir.2011.12.447.

9 Erdmann D,Drye C,Heller L,et al.Abdominal wall defect and enterocutaneous fistula treatment with the Vacuum-Assisted Closure (V.A.C.) system.Plast Reconstr Surg,2001,108:2066-2068.DOI:10.1097/00006534-200112000-00036.

10Rau B,Bothe A,Beger HG.Surgical treatment of necrotizing pancreatitis by necrosectomy and closed lavage:Changing patient characteristics and outcome in a 19-year,single-center series. Surgery,2005,138:28-39.DOI:10.1016/j.surg.2005.03.010.

11楊明,勾善淼,王春友,等.壞死性胰腺炎外科治療體會:單中心10年經(jīng)驗總結(jié).中華外科雜志,2015,53:672-675.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.09.009.

12Gooszen HG,Besselink MG,van Santvoort HC,et al.Surgical treatment of acute pancreatitis.Langenbecks Arch Surg,2013,398:799-806.DOI:10.1007/s00423-013-1100-7.

13劉玉珍,呂志武.重癥急性胰腺炎臨床治療的研究進(jìn)展.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2017,26:589-593.DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.030.

14Haghshenasskashani A,Laurence JM,Kwan V,et al.Endoscopic necrosectomy of pancreatic necrosis:a systematic review.Surg Endosc,2011,25:3724-3730.DOI:10.1007/s00464-011-1795-x.

15王仲,許衛(wèi)東,滕步偉.微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)治療重癥胰腺炎的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后炎性反應(yīng).實用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32:1997-1998.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2016.12.031.

16Cresswell AB,Nageswaran H,Belgaumkar A,et al.The two-port laparoscopic retroperitoneal approach for minimal access pancreatic necrosectomy.Ann R Coll Surg Engl,2015,97:354-358.DOI:10.1308/003588415X14181254789961.

17王玉柱,秦濤,胡明星,等.多學(xué)科診治在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用體會.中國實用醫(yī)藥,2016,11:61-62.DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.037.