促紅細(xì)胞生成素在腦動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后神經(jīng)功能障礙患者的神經(jīng)保護(hù)作用及機(jī)制

宋紀(jì)寧，楊利輝，石素真，郭雪釵，尹保強(qiáng)，祖興旺，李鑫，曹明善，薛振生

腦動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的死亡率極高，約40%，是急性腦卒中致死的常見原因[1，2]，即使積極處理，消除動(dòng)脈瘤，依然會(huì)有一部分患者出現(xiàn)腦血管痙攣、腦缺血、神經(jīng)功能缺失等，導(dǎo)致癥狀進(jìn)一步加重。近年來研究發(fā)現(xiàn)，促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）在蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中可發(fā)揮抗氧化損傷、阻止神經(jīng)元凋亡、促進(jìn)神經(jīng)元生成等作用。本研究選擇行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉或者介入栓塞術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者170例，觀察EPO對(duì)患者預(yù)后的影響，并且對(duì)EPO的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制進(jìn)行初步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月至2016年3月本院神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂行夾閉或者介入術(shù)后，經(jīng)2位副高級(jí)以上醫(yī)師應(yīng)用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)估出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者170例（GCS評(píng)分＜12分），男89例，女81例；年齡21～80歲，平均(59.54±15.6)歲；Hunt-Hess分級(jí)：術(shù)前I～Ⅱ級(jí)98例，Ⅲ級(jí)72例；后交通動(dòng)脈瘤72例，前交通動(dòng)脈瘤46例，海綿竇段動(dòng)脈瘤19例，床突旁動(dòng)脈瘤15例，大腦前動(dòng)脈瘤18例；介入栓塞99例，開顱夾閉71例。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓病、心臟病及其他重要臟器病史；血紅蛋白(HGB)＞130 g/L，紅細(xì)胞比容(Hct)＞50；嚴(yán)重缺鐵或鐵代謝障礙；癡呆患者及患嚴(yán)重精神障礙患者；正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者；妊娠期或哺乳期婦女等。170例患者根據(jù)患者意愿隨機(jī)分為EPO組和對(duì)照組各85例。

1.2 方法

2組患者按照急性腦卒中的基本原則治療。治療組在術(shù)后第1天給予EPO皮下注射3000 IU，連續(xù)3 d；對(duì)照組給予等量生理鹽水皮下注射，連續(xù)3 d。

1.3 療效評(píng)價(jià)

①神經(jīng)功能評(píng)定：2組患者在入院當(dāng)天及治療后7、14、21、28、35 d采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分。②腦血管痙攣后腦缺血面積：利用DNI技術(shù)，面積計(jì)算方法是腦缺血面積最大層的長(zhǎng)×寬mm2，2組患者在治療后7、14、21、28、35 d連續(xù)檢查?；颊吣X缺血面積縮小百分率=(SD7－SD14)／SD7(其中SD7為第7天腦缺血面積，SD14為第14天腦缺血面積)，以此類推。③血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和白介素6（IL-6）測(cè)定：2組患者術(shù)后1、4、7、10、14 d清晨空腹采集靜脈血，離心取上清液，采用ELISA法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較

2組患者治療后7、14 dNIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后21、28、35 dNIHSS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，EPO組明顯低于對(duì)照組，見表1。

表1 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較(分，±s)

表1 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較(分，±s)

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組別例數(shù)治療前治療后對(duì)照組EPO組85 85 12.1±2.0 9.7±1.3 7 d 11.9±2.0 10.1±1.8 14 d 11.4±2.1 9.4±2.1 21 d 11.2±2.1 8.8±1.5①28 d 10.7±2.0 8.1±1.4①35 d 10.4±2.1 7.1±1.4①

2.2 2組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)腦缺血面積縮小百分率比較

2組患者在治療后7 d腦缺血面積均最大，治療后14 d腦缺血面積縮小百分率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后21、28、35 d腦缺血面積縮小百分率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，EPO組明顯高于對(duì)照組，見表2。

表2 2組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)腦缺血面積縮小百分率比較(%，±s)

表2 2組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)腦缺血面積縮小百分率比較(%，±s)

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組別對(duì)照組EPO組例數(shù)85 85 14 d 12.2±2.1 10.1±2.2 21 d 15.8±3.2 20.5±3.6①28 d 19.0±3.2 29.2±6.1①35 d 19.1±3.0 31.8±5.1①

2.3 2組患者治療后血清NSE及IL-6水平比較

EPO組患者治療后7、10、14 d血清NSE及IL-6水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者治療后血清NSE和IL-6水平比較(±s)

表3 2組患者治療后血清NSE和IL-6水平比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組別例數(shù)NSE/(μg/mL)IL-6/（ng/mL）對(duì)照組EPO組85 85 1 d 37.21±5.50 38.56±5.22 4 d 33.95±4.83 32.26±4.01 7 d 28.93±4.25 22.74±4.76①10 d 25.50±3.20 18.38±3.41①14 d 23.67±2.24 15.52±3.73①1 d 9.35±0.67 9.35±0.70 4 d 10.65±0.75 11.24±0.90 7 d 13.61±0.62 11.39±0.69①10 d 15.15±0.71 12.84±0.53①14 d 12.24±0.41 10.49±0.46①

3 討論

本研究結(jié)果顯示EPO組患者NIHSS評(píng)分在21、28、35 d較對(duì)照組顯著下降(P＜0.05)，說明EPO對(duì)缺血后神經(jīng)功能的改善有重要作用。此外，本研究采用DNI技術(shù)測(cè)量腦缺血面積，與對(duì)照組比較，治療組在21、28、35 d時(shí)腦缺血面積縮小率明顯提高(P＜0.05)，提示EPO參與缺血腦組織微循環(huán)重建的復(fù)雜過程，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)及再生。Tseng等發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在72 h內(nèi)給于重組人紅細(xì)胞生成素能有效降低腦血管痙攣發(fā)生率和嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間，降低腦梗死發(fā)生率?？梢缘贸鯡PO能夠刺激幼紅細(xì)胞前體的分化和增殖，促進(jìn)網(wǎng)織紅細(xì)胞釋放，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成、調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成，改善機(jī)體攜氧能力。

NSE是參與糖酵解途徑的烯醇化酶中的一種，存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中，其在腦組織細(xì)胞的活性最高，外周神經(jīng)和神經(jīng)分泌組織的活性居中，最低值見于非神經(jīng)組織、血清和腦脊液，可以作為神經(jīng)損傷標(biāo)志物，用于臨床診斷和預(yù)后評(píng)估。IL-6是重要的炎性細(xì)胞因子，通過激活免疫反應(yīng)導(dǎo)致腦內(nèi)炎癥進(jìn)展，造成腦血管結(jié)構(gòu)和血腦屏障的破壞，進(jìn)一步加重腦損害，而EPO則可能是通過抑制IL-6等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)功能的作用。該研究結(jié)果提示，治療后7、10、14 d EPO組血清NSE、IL-6水平低于對(duì)照組。雖然影響這兩個(gè)因子的因素很多，但是采用隨機(jī)分組，其他干擾因素的影響可忽略不計(jì)，由此得出EPO可通過抑制炎癥介質(zhì)而起到保護(hù)大腦功能的作用。

EPO是腎臟分泌的細(xì)胞因子，臨床上主要用于治療貧血性疾病。研究顯示EPO不但影響紅細(xì)胞生成，而且在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腦脊液中有獨(dú)立于紅細(xì)胞系的特異性EPO/EPO受體，EPO受體(EpoR)的mRNA在神經(jīng)元、星型膠質(zhì)細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞上有表達(dá)。大腦皮質(zhì)、中腦、內(nèi)囊和海馬是EPO的主要結(jié)合區(qū)域[3]。有學(xué)者報(bào)道[4]EPO可以促進(jìn)腦梗死后少突膠質(zhì)細(xì)胞的恢復(fù)，并且對(duì)于記憶力損傷具有修復(fù)作用。研究認(rèn)為[5]可能是EPO通過活化線粒體功能和增加血紅蛋白的表達(dá)，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。EPO有防治新生兒窒息引起的腦損傷作用，進(jìn)一步說明EPO在修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞損傷中發(fā)揮重要作用[6]。EPO在腦內(nèi)通過與受體結(jié)合對(duì)各種有害因素引起的神經(jīng)元損傷及死亡起到保護(hù)作用，通過多種保護(hù)途徑改善缺血后神經(jīng)細(xì)胞損傷，尤其是在缺血、缺氧時(shí)，EPO對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有重要保護(hù)作用[7-10]。EPO作為神經(jīng)保護(hù)劑應(yīng)用于腦卒中或其他腦損傷的治療，改善預(yù)后，提高生活自理能力，有效減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究引入了NSE、IL-6在治療前后的變化，從多個(gè)角度證明EPO在腦血管痙攣的治療中的應(yīng)用價(jià)值。

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