復(fù)發(fā)性翼狀胬肉切除術(shù)中絲裂霉素C濃度的選擇研究

楊成毅　劉明

翼狀胬肉是眼科常見病，多由煙塵、日光等長期刺激所致角膜干燥、角膜上皮萎縮變性引發(fā)[1]，瞼裂部肥厚的球結(jié)膜及其下的纖維血管組織呈三角形侵襲生長并侵入角膜表面是該病主要病理改變[2]。翼狀胬肉切除術(shù)后患者復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～89%，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的生長速度更快、侵犯范圍更廣，且瞼球粘連等并發(fā)癥的發(fā)生可導(dǎo)致手術(shù)難度大幅上升[3]。臨床將絲裂霉素C應(yīng)用于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉切除術(shù)，在預(yù)防翼狀胬肉再次復(fù)發(fā)方面取得了較好的效果[4]，此次研究進(jìn)一步就高、低兩種濃度絲裂霉素C對(duì)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉切除術(shù)效果與安全性的影響進(jìn)行觀察。

1　資料與方法

1.1　一般資料

以我院2014年7月至2016年5月收治的105例（118眼）復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性對(duì)照分析。排除合并其他眼部疾病、自身免疫性疾病、血管性疾病者，行手術(shù)切除+角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)[5]，在征得患者知情同意后，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為高濃度組、低濃度組、對(duì)照組，各35例，三組胬肉侵入角膜長度（2.52±0.31）mm、（2.60±0.48） mm、（2.49±0.25）mm，患者年齡、性別、復(fù)發(fā)時(shí)間、既往手術(shù)史等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2　手術(shù)方法

手術(shù)于顯微鏡下進(jìn)行，麻醉后沿胬肉頸部弧形切開球結(jié)膜，分離胬肉頸部、角膜緣，逆向鈍性剝離胬肉球部（避免損傷基質(zhì)層）。廣泛分離、切除胬肉體部及纖維血管組織，鼻側(cè)分離至距半月皺襞2 mm處，分離時(shí)將鞏膜表面瘢痕組織清除（避免損傷半月皺襞、內(nèi)直?。?，充分暴露鞏膜、止血，于距角膜緣3 mm處使用10-0尼龍線將球結(jié)膜間斷縫合、固定于鞏膜表面[6]。于患眼正上方球結(jié)膜下注射2%利多卡因，以角膜緣為基底，取與角鞏膜緣植床面積相仿的半月形結(jié)膜植片，并繼續(xù)向前分離至透明角膜內(nèi)0.5 mm，切取帶有角膜緣干細(xì)胞上皮的結(jié)膜植片，將植片上皮朝上平鋪于角鞏膜緣植床上，對(duì)其、吻合植片角膜緣與植床角膜緣，以10-0尼龍線固定縫合[7]。高濃度組、低濃度組于切除術(shù)畢，將一塊浸有0.4 g/L絲裂霉素C（低濃度組為0.2 g/L）的海綿片置于結(jié)膜下，留置3 min后以200 mL生理鹽水反復(fù)沖洗[8]，而后行角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。各組患者術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)均涂抹抗生素眼膏，術(shù)眼包扎24 h，術(shù)后7 d拆線，隨訪1年。

1.3　觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪1年，手術(shù)效果以是否達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)計(jì)，治愈標(biāo)準(zhǔn)[9]：結(jié)膜完整，角膜透明或僅有薄翳；恢復(fù)情況包括結(jié)膜水腫消失時(shí)間及結(jié)膜創(chuàng)面愈合時(shí)間；復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[10]：結(jié)膜明顯充血、局部增殖肥厚，可見纖維血管組織增生且超過角膜緣，復(fù)發(fā)率以隨訪期間達(dá)到復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)者占術(shù)后療效判定治愈者比例計(jì)。

2　結(jié)果

2.1　手術(shù)效果

高濃度組、低濃度組、對(duì)照組術(shù)后治愈率分別為87.18%、87.80%、84.21%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高濃度組、低濃度組結(jié)膜水腫消失時(shí)間、結(jié)膜創(chuàng)面愈合時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），上述指標(biāo)高低濃度組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　三組患者恢復(fù)情況比較（±s）

表1　三組患者恢復(fù)情況比較（±s）

注：與高濃度組比較，*P＜0.05；與低濃度組比較，#P＜0.05

恢復(fù)情況 高濃度組（n=39）低濃度組（n=41）對(duì)照組（n=38） P值結(jié)膜水腫消失時(shí)間（d） 4.92±0.71 4.79±0.88 3.06±0.48*# ＜0.05結(jié)膜創(chuàng)面愈合時(shí)間（d） 6.94±1.15 6.82±0.93 5.52±0.54*# ＜0.05

2.2　并發(fā)癥和復(fù)發(fā)狀況

高濃度組淺層點(diǎn)狀角膜炎、前房炎性細(xì)胞發(fā)生率高于低濃度組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），低濃度組、對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n/%）

高濃度組、低濃度組復(fù)發(fā)率分別為5.88%、2.78%，均低于對(duì)照組的18.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高濃度組、低濃度組復(fù)發(fā)率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

3　討論

胬肉組織內(nèi)包含成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板及多種細(xì)胞因子，在多種因素參與下，各因子間相互作用所致大量成纖維細(xì)胞增生、血管增生變性，被認(rèn)為是引發(fā)翼狀胬肉的主要原因，也是造成翼狀胬肉切除后復(fù)發(fā)率較高的重要機(jī)制[11]。為降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者提出結(jié)膜移植方案，雖然角膜緣上皮的重建能夠促進(jìn)干細(xì)胞數(shù)量與功能的恢復(fù)、阻止結(jié)膜上皮及新生血管侵入角膜，但仍無法徹底解決復(fù)發(fā)問題，其原因與手術(shù)所致眼表環(huán)境受損、干細(xì)胞轉(zhuǎn)化有關(guān)，上述刺激可加劇結(jié)膜變性、增生，并導(dǎo)致復(fù)發(fā)速度增加[12-13]。因此，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的治療更為困難、復(fù)發(fā)率也更高。

絲裂霉素C是乙撐亞胺類抗生素中分離出的一種抗生素，具有廣譜抗菌、烷化及抗腫瘤作用，可與DNA分子雙螺旋形成交聯(lián)，引發(fā)DNA鏈斷裂、結(jié)構(gòu)及功能破壞，從而達(dá)到抑制增殖期DNA復(fù)制、阻斷RNA依賴性DNA合成、抑制成纖維細(xì)胞增生的目的[14]。與此同時(shí)，絲裂霉素C還可抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生，一方面能夠促使內(nèi)皮細(xì)胞不斷收縮、破碎，另一方面可通過促進(jìn)血小板黏著，引發(fā)血栓形成、血管收縮，使得增生結(jié)膜因血供不足而萎縮、消退[15]。除此之外，亦有報(bào)道，絲裂霉素C在減弱、抵抗炎癥反應(yīng)過程中發(fā)揮作用，通過誘導(dǎo)血管變性，絲裂霉素C能夠防止纖維組織增生，故可以預(yù)防翼狀胬肉復(fù)發(fā)[16]。但是，雖然絲裂霉素C能夠在一定程度上降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但也會(huì)導(dǎo)致角結(jié)膜上皮丟失損害加劇，從而引發(fā)結(jié)膜水腫時(shí)間延長甚至創(chuàng)面延遲愈合[17]。本研究高濃度組、低濃度組結(jié)膜水腫消失時(shí)間、結(jié)膜創(chuàng)面愈合時(shí)間均長于對(duì)照組，即緣于此。本研究病例高濃度組淺層點(diǎn)狀角膜炎、前房炎性細(xì)胞發(fā)生率分別高達(dá)12.82%、10.26%，考慮與高濃度絲裂霉素C所致靜止期細(xì)胞的不可逆損傷、成纖維細(xì)胞移行抑制及膠原蛋白合成受限有關(guān)[18]，而低濃度組并發(fā)癥發(fā)生率則與對(duì)照組接近，說明術(shù)中以0.2 g/L絲裂霉素C濕敷安全性較高，雖然在一定程度上造成患者恢復(fù)時(shí)間延長，但在降低復(fù)發(fā)率方面發(fā)揮的優(yōu)勢(shì)能夠彌補(bǔ)這一缺陷。

綜上所述，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉切除術(shù)中絲裂霉素C的應(yīng)用可使患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大幅降低，但相應(yīng)地也帶來了恢復(fù)時(shí)間延長、并發(fā)癥發(fā)生率升高等不良后果，選擇0.2 g/L低濃度絲裂霉素C濕敷可在治療效果與安全性中取得平衡。

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