低溫等離子射頻消融術(shù)治療喉狹窄臨床觀察

胡愈強　劉冰　程良軍　田愛民　明昊

喉狹窄可由外傷后喉組織粘膜撕裂、軟骨塌陷繼發(fā)肉芽組織增生、先天性喉噗、喉癌術(shù)后、食管癌術(shù)后、甲狀腺癌全切術(shù)后等多種原因引起，并造成患者呼吸、發(fā)聲功能改變，甚至出現(xiàn)紫紺或窒息[1]。CO2激光手術(shù)是臨床常用治療方法，但激光對喉粘膜的破壞可能對喉粘膜系統(tǒng)正常功能造成一定影響，安全性有待商榷[2]。近年來，低溫等離子射頻消融技術(shù)的成熟，為喉狹窄的臨床治療提供了新的思路[3]。我院于2013年開始低溫等離子射頻消融術(shù)治療喉狹窄的嘗試，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2013年3月至2016年3月既往無CO2激光[4]或低溫等離子消融方式喉部治療的66例喉狹窄患者納入此次研究。按照隨機數(shù)字表法，將患者分為A組、B組，各33例。兩組患者年齡、性別、喉狹窄COTTON分度[5]、狹窄類型等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本臨床研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會許可，患者均簽署知情同意書。

表1　兩組患者一般臨床資料比較（n/%）

1.2　治療方案

B組CO2激光手術(shù)方法同文獻[6]。A組行顯微鏡下低溫等離子消融術(shù)，使用S8型顯微鏡（德國蔡司公司）、支撐喉鏡系統(tǒng)和顯微手術(shù)器械（德國卡爾史托斯公司）、Coblator Ⅱ等離子體手術(shù)系統(tǒng)（美國杰西醫(yī)療有限公司）。患者取仰臥位，墊高肩部，經(jīng)氣管造瘺口插管，予靜脈復(fù)合麻醉，自口腔置入支撐喉鏡，將會厭挑起，使喉腔暴露，而后接入顯微鏡，適當(dāng)調(diào)整焦距，而后按照喉狹窄病因?qū)嵤┫鄳?yīng)治療[7]：甲狀腺癌全切術(shù)后者，于支撐喉鏡下暴露聲門后端、杓狀軟骨及杓間區(qū)，連接等離子刀，在保留外側(cè)杓狀軟骨肌突的基礎(chǔ)上，切除杓狀軟骨表面粘膜和大部分杓狀軟骨體；病因為先天性喉噗、喉癌術(shù)后或外傷者，直接使用低溫等離子射頻消融增生喉噗、肉芽、瘢痕組織或多余的修補組織。術(shù)中滲血及時行電凝，等離子設(shè)備接生理鹽水，隨操作過程吸出血液、粘液、分泌物并沖凈術(shù)野。術(shù)畢清理創(chuàng)面，確認(rèn)未見活動性滲血后，于創(chuàng)面局部注射少量玻璃酸鈉凝膠，避免創(chuàng)面粘連[8]，結(jié)束手術(shù)。兩組患者術(shù)后均禁聲2～3周，并給予常規(guī)預(yù)防感染、消腫抗炎治療，聲帶水腫嚴(yán)重或傷口愈合較慢者，可給予適量地塞米松。

1.3　評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后疼痛使用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價[9]，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；臨床療效評價于術(shù)后2周進行，評價標(biāo)準(zhǔn)[10]：顯效：患者喉狹窄癥狀完全消失，電子喉鏡示聲門裂變大；有效：患者喉狹窄癥狀部分消失，或較術(shù)前癥狀明顯減輕；無效：喉狹窄癥狀未見改善或較術(shù)前加重?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進行分析，性別、疼痛程度、臨床療效等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、病程、VAS評分等計量資料以（±s）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

A組患者術(shù)中出血量為（4.48±0.71）mL，低于B組的（9.74±1.58）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

A組患者術(shù)后VAS評分及疼痛程度均低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。除疼痛不適外，兩組患者均未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。A組顯效21例，有效10例，臨床總有效率為93.94%，B組顯效14例，有效10例，總有效率72.73%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（n/%）

3　討論

瘢痕組織形成是喉狹窄發(fā)生的主要病理生理機制，而瘢痕組織所致喉腔直徑降低是引發(fā)患者呼吸功能障礙等相關(guān)癥狀的主要原因，喉狹窄的治療關(guān)鍵在于清除陳舊瘢痕組織、避免正常粘膜損傷[11]。而傳統(tǒng)喉裂開瘢痕切除術(shù)創(chuàng)傷較大治療效果與安全性均存在明顯局限性[12]。CO2激光切除是當(dāng)前喉狹窄的常用治療術(shù)式，利用激光器凝聚產(chǎn)生的熱量燒灼喉部病變組織，達到治療目的[13]，但在高溫效應(yīng)下，部分正常喉組織也可遭到破壞，而且CO2激光的熱損傷效應(yīng)較深，可導(dǎo)致術(shù)后結(jié)痂增多，并引發(fā)嚴(yán)重的術(shù)后疼痛[14]。因此B組患者接受CO2激光切除術(shù)治療，其術(shù)中出血量較多、術(shù)后VAS評分較高。同時，B組患者臨床總有效率亦低于A組，說明CO2激光切除對喉粘膜正常功能的破壞也在一定程度上影響了患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[15]。

低溫等離子射頻消融術(shù)是近年來新興的一項射頻治療技術(shù)，其機制為利用射頻能量，將組織與電極間電解液轉(zhuǎn)變?yōu)榈入x子體的離子蒸氣層，而等離子體內(nèi)帶電粒子可促使目標(biāo)組織內(nèi)細(xì)胞以分子為單位逐漸解體，最終誘導(dǎo)組織凝固壞死[16]。這一技術(shù)的切割和消融效果均可在低溫下完成，一般溫度僅為40℃～70℃，且效應(yīng)多集中于目標(biāo)組織表層，故對周邊組織的熱損傷較低，能夠有效避免創(chuàng)面炭化、深層組織燒傷所致術(shù)中出血、術(shù)后疼痛與術(shù)后恢復(fù)受限[17]。作為一種集切割、止血、消融、沖洗及吸引于一體的治療系統(tǒng)，低溫等離子射頻消融技術(shù)已在國內(nèi)外慢性扁桃體炎、腺樣體肥大、慢性肥厚型鼻炎等疾病的治療中得到了廣泛應(yīng)用[18]，但術(shù)中所用刀頭價格昂貴且耗材均無法重復(fù)使用，給患者帶來了較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，可能是造成該技術(shù)推廣受限的重要原因。此外，部分患者合并軟骨支架骨折，此時行低溫等離子射頻消融術(shù)可造成術(shù)后無法拔管，此次研究A組2例治療失敗均緣于軟骨支架不完整。因此，在今后的喉狹窄治療中，應(yīng)全面評估患者頸部外傷狀態(tài)、仔細(xì)判斷喉氣管支架缺損情況，對于存在軟骨支架骨折者，應(yīng)選用喉裂開術(shù)式，以保證管腔穩(wěn)定性與通暢度。

綜上所述，低溫等離子消融術(shù)治療喉狹窄可取得較佳的臨床療效，且安全性較高，是一種優(yōu)勢明顯的治療術(shù)式，但也存在治療費用較高且不適于合并軟骨支架骨折患者的弊端。

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