關(guān)注風(fēng)濕病的“多病共存”研究

李振彬

【摘 要】 多病共存是包括風(fēng)濕免疫疾病在內(nèi)的多種慢性病共存于同一個體的常見臨床問題，影響患者軀體功能、生活質(zhì)量和死亡等重要結(jié)局。結(jié)合當(dāng)前研究進展從多病共存相關(guān)概念的表述、常見風(fēng)濕病共病的流行病學(xué)，以及共病研究的意義（包括更新醫(yī)療模式、提高醫(yī)療質(zhì)量、改進衛(wèi)生決策、優(yōu)化醫(yī)療保障）幾方面進行介紹與評價，同時就我國風(fēng)濕病共病的研究提出建議和展望。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病；共存疾病/共病；多病共存；流行病學(xué)；醫(yī)療模式

多種慢性疾病共同出現(xiàn)于同一個體，即所謂“多病共存”（multimorbidity或comorbidity），已經(jīng)日益成為一個廣泛流行并影響社會經(jīng)濟的健康問

題[1-2]。風(fēng)濕病作為一類病因不明的慢性自身免疫性疾病，臨床上多病共存已是常規(guī)而不是例外。認(rèn)識風(fēng)濕性疾病患者的共存疾病，將有助于風(fēng)濕病專家的日常臨床評價和衛(wèi)生管理部門的決策改進。風(fēng)濕病專家應(yīng)該考慮不同疾病的相互作用及其對重要臨床結(jié)局的影響，如軀體功能、生活質(zhì)量和死亡率；治療決策必須適應(yīng)多病共存的個體，為患者提供更好和更安全的醫(yī)療，改善其生活質(zhì)量[3]。近年來，國外學(xué)者在這方面進行了多方面的探索工作，而國內(nèi)對此關(guān)注不足。本文擬結(jié)合目前研究進展就風(fēng)濕性疾病的多病共存問題進行初步介紹與評價，以期引起國內(nèi)同行對這方面研究的重視。

1 關(guān)于多病共存的相關(guān)概念

在現(xiàn)代主流醫(yī)學(xué)中，從科學(xué)研究到以教科書為主的教學(xué)，大都以原發(fā)?。╬rimary disease）作為關(guān)注的重點。但是，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人類壽命的延長，當(dāng)今臨床真實世界同患兩種及兩種以上疾病的情況在慢性疾病和中老年患者中已經(jīng)成為常見的客觀存在。這一問題對患者的臨床預(yù)后、治療決策和疾病管理等均具有重要影響。對此，美國FEINSTEIN[4]于1970年首次提出“comorbidity”（譯為“共患病”或“共存疾病”，簡稱“共病”）的概念，定義為“同一患者患有索引疾病以外的其他已經(jīng)存在或發(fā)生于索引疾病過程之中的疾病”。所謂索引疾病一般根據(jù)疾病負(fù)擔(dān)而確定，如心血管疾病、肌肉骨骼疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、糖尿病等為常見的索引疾病。1976年，德國BRANDLMEIER[5]提出“multimorbidity”一詞，中文同樣可譯為“共患病”或“共存疾病”。至2008年，WHO將“multimorbidity”正式定義為“同一患者共存兩種或兩種以上的慢性疾病”[6]。值得注意的是，“multimorbidity”的概念與“comorbidity”有所不同：multimorbidity沒有定義索引疾病，所有共存的疾病被認(rèn)為同等重要，也不論疾病發(fā)生于某索引疾病之前或之后；comorbidity更關(guān)注索引疾病或原發(fā)病，而multimorbidity更關(guān)注多病共存的患者本身。在風(fēng)濕病領(lǐng)域，共病一般被定義為：某原發(fā)病患者存在與其原發(fā)病相關(guān)的其他疾病的情況，但不包括該原發(fā)病的系統(tǒng)表現(xiàn)[7]。

我國現(xiàn)行的教科書中雖沒有“共病”的明確概念，但在臨床和教學(xué)中經(jīng)常運用的一些相關(guān)概念/術(shù)語與共病的概念相近或相似，需要區(qū)別對待。如近年來隨著臨床實踐的發(fā)展，針對以原發(fā)病為主的臨床醫(yī)學(xué)，國內(nèi)學(xué)者提出了“兼癥醫(yī)學(xué)”（accompanied-symptom medicine）的概念[8]。兼癥包括了相對于原發(fā)病的若干情況，如合并病（complicating disease）、并發(fā)癥（complication）、繼發(fā)癥（secondary disease）、后遺癥（sequelue）等。國內(nèi)婁玉鈐[9]也認(rèn)識到，風(fēng)濕病患者可同時兼患輕重不同的其他科疾病，或同時患有兩種以上的風(fēng)濕病，或風(fēng)濕病在各種因素作用下發(fā)生演化及受某種治療的影響等可出現(xiàn)不同的伴發(fā)癥。這些名詞/術(shù)語之間有的涵義相近，有的則有本質(zhì)區(qū)別，但缺乏統(tǒng)一的嚴(yán)格界定。這里，合并病的概念與共病最為相近，都是針對原發(fā)病（索引疾病）而言，兩種或兩種以上獨立疾病同時或先后發(fā)生于同一患者，且與原發(fā)病沒有因果關(guān)系。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）合并抑郁癥，也可稱抑郁癥為RA的共病。并發(fā)癥則是指由于原發(fā)病的發(fā)生發(fā)展或診療行為的介入，使機體在原發(fā)病基礎(chǔ)上遭受新的損傷[10]，如糖尿病并發(fā)泌尿系感染。繼發(fā)癥，則是指原發(fā)病進展所發(fā)生的與原發(fā)病有因果關(guān)系的新病癥，如慢性支氣管炎繼發(fā)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。

盡管目前國內(nèi)外尚缺乏“共病”概念的一致意見，但由于“多病共存”在真實臨床的普遍性，這種將焦點從“原發(fā)病”過渡到“病人”的共病相關(guān)研究是一個值得高度關(guān)注的重要領(lǐng)域。為了便于理解和研究，關(guān)于“多病共存”的相關(guān)概念可表述為：①同一患者存在兩種或兩種以上病癥是客觀存在的“多病共存”現(xiàn)象。②共存于同一個體的多種病癥稱為“共存疾病”或“共患疾病”，簡稱“共病”。③共病之間的關(guān)系可分為3種：因果相關(guān)，即多種共病可能具有共同基因或共同病因/病理學(xué)基礎(chǔ)；治療相關(guān)，即共病為治療所致的醫(yī)源性或藥源性疾病；獨立無關(guān)，即兩種或多種共病之間無明確相關(guān)性。④各種共病既存在于同一個體，其對患者的健康結(jié)局都將產(chǎn)生影響，但存在影響程度的不同，即共病間有輕重、主次之分。

2 風(fēng)濕病共病的流行病學(xué)

目前關(guān)于風(fēng)濕免疫疾病共病的流行病學(xué)研究，以RA的相關(guān)報告最多。如英國對25年（1986～2012年）2個改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）治療前RA起始隊列的長期趨勢研究發(fā)現(xiàn)，RA共病的總患病率從29%上升到50.7%，主要是心血管疾病和非心臟血管疾病，包括高血壓病；肥胖的患病率從13.3%增加到33.6%；而RA疾病本身并沒有伴隨時間的變化[11]。近年的一項國際多中心研究發(fā)現(xiàn)[12]，在RA患者中平均患病率最高的共病是抑郁癥（15%），但不同國家/地區(qū)間具有很大的變異（從摩洛哥的2%到美國的33%）；缺血性心血管疾病（心肌梗塞或中風(fēng)）的平均患病率為6%，實體瘤為4.5%，胃腸道潰瘍的總患病率為10.8%，肺疾?。ㄌ貏e是慢性阻塞性肺病）在亞洲較少（日本1.4%、韓國1.3%），而在歐美較高（匈牙利8%、美國7.5%）。意大利和中國臺灣地區(qū)的乙型病毒性肝炎感染率（分別為9%和7%）明顯高于其他國家（2.8%）。與共病相似，危險因素的流行在不同國家和地區(qū)也存在明顯差異，如吸煙率摩洛哥為3%，而奧地利為48%。

近年來，其他常見風(fēng)濕病共病的研究也取得一定進展。如一項對1999～2012年英國系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）共病的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，與同年齡和性別正常人群相比，英國SLE患者共病的負(fù)擔(dān)增大，更容易發(fā)生心血管疾?。–VD）、中風(fēng)、終末期腎病、癌癥、骨質(zhì)疏松癥和感染[13]。臺灣學(xué)者依據(jù)臺灣地區(qū)健康保險研究數(shù)據(jù)庫（NHIRD）比較了兒童SLE患者與非SLE人群的共病發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在904例SLE患兒中，感染（86.36%）是最常見的共病，其他依次為肌肉骨骼疾?。?6.7%）、心血管疾?。?6.37%）、眼部疾?。?0.73%）和腎臟疾?。?.75%）；SLE患兒與非SLE人群相比，心力衰竭、高血壓、骨質(zhì)疏松癥、白內(nèi)障、青光眼、血脂異常、癲癇、腦病和惡性腫瘤的風(fēng)險較高[14]。最近，西班牙的一個橫斷面多中心研究比較了437例原發(fā)性干燥綜合征（pSS）和2926例SLE兩個隊列共病的特點，發(fā)現(xiàn)在pSS患者中共病負(fù)擔(dān)較輕，血脂異常、高血壓與重度感染的患病率較SLE患者明顯降低；相反地，淋巴瘤則更常見于pSS（OR = 4.41，95%CI = [1.35，14.43]）[15]。臺灣地區(qū)的一項研究評價了11 701例強直性脊柱炎（AS）患者與一般人群共病的風(fēng)險，采用Elixhauser共病指數(shù)選擇并進行Logistic回歸分析的結(jié)果表明：AS的共病包括心血管、神經(jīng)、肺、胃腸、內(nèi)分泌、血液和精神疾病，其中最常見者為高血壓（16.4%）、消化性潰瘍（13.9%）、頭痛（10.2%）。這些發(fā)現(xiàn)將有助于AS的臨床處理和進一步研究潛在的病理機制[16]。瑞典的一項研究分析了巨細(xì)胞動脈炎患者隊列（768例）的共病發(fā)生風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)居首位的為骨質(zhì)疏松癥，其次為靜脈血栓栓塞疾病、嚴(yán)重感染、甲狀腺疾病、腦血管病、糖尿病和缺血性心臟??；同時發(fā)現(xiàn)，其中一些共病可能與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)[17]。

此外，還有研究進行了風(fēng)濕病某些特定共病的流行病學(xué)觀察，如心血管事件是導(dǎo)致SLE患者死亡或傷殘的最常見原因。然而，這種主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險增長的原因尚不完全清楚。調(diào)整年齡的Charlson共病指數(shù)（ACCI）是一種用于多病共存的預(yù)后分類方法。臺灣學(xué)者采用ACCI分析臺灣地區(qū)5998例SLE患者發(fā)現(xiàn)，ACCI積分0～1、2～3、4～5和> 6者，其MACE患病率分別為4.7%、10.3%、11.4%和21.5%；提示ACCI共病積分可用于SLE患者心血管不良事件和全因死亡風(fēng)險的預(yù)測[18]。近期一項來自韓國的研究觀察了共病狀態(tài)與SLE患者器官損害的相關(guān)性，結(jié)果提示韓國SLE患者的SDI器官損傷評分與共病、疾病活動度和糖皮質(zhì)激素暴露有關(guān)[19]。

3 共病研究的意義

3.1 更新醫(yī)療模式，提高醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)學(xué)研究和應(yīng)用的根本目的在于提高人類生命質(zhì)量、延長壽命。而共病研究最初的主要目的正是對于死亡率、生存年限的預(yù)測，其Charlson共病指數(shù)（CCI）和ACCI是患者死亡率增高、生存年限減少的危險因素，影響患者的生活質(zhì)量和長期預(yù)后。有研究證實，共病對RA患者的健康產(chǎn)生負(fù)面影響，包括減少功能和工作效率，降低生活質(zhì)量，并縮短壽命[20-21]。在治療方面，共病狀態(tài)影響RA采用DMARDs初始治療的達(dá)標(biāo)率，共病指數(shù)與臨床緩解和低疾病活動度達(dá)標(biāo)率呈負(fù)相關(guān)[22]。

因此，在日益專科化和共病高度流行的背景下，從以索引疾病（原發(fā)?。橹行霓D(zhuǎn)變?yōu)楦娴囊曰颊邽橹行牡尼t(yī)療模式顯得比以往更為重要[1]。近年來國際上越來越多的共病研究正是基于“multimorbidity”概念之下，采取多學(xué)科、多專業(yè)聯(lián)合對慢性風(fēng)濕病共病患者進行綜合分析，制訂個體化治療管理方案，是進一步提高醫(yī)療質(zhì)量的重要途徑。

3.2 改進衛(wèi)生決策，優(yōu)化醫(yī)療保障 近年來，由于影響人體慢性病的數(shù)量日益增加，導(dǎo)致如下結(jié)

果：不必要的住院、藥物不良事件、重復(fù)檢查、矛盾的醫(yī)療建議，以及更重要的功能殘疾和死亡。在美國，全部衛(wèi)生保健支出的大約65%直接用于約占人口25%的多種慢性病患者?；加卸喾N慢性病的個體還將面臨自費支付醫(yī)療費用的挑戰(zhàn)，包括更高的處方藥費用和自費衛(wèi)生保健支出[23]。在我國現(xiàn)階段醫(yī)療保障資源有限、人口老齡化和慢性?。òL(fēng)濕免疫疾?。┒喟l(fā)的情況下，針對我國共病的具體分布和特點，合理配置醫(yī)療資源，不斷與時俱進地改進醫(yī)療衛(wèi)生決策，是改善我國醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)健康中國的重要保障。

4 展 望

目前，我國對共?。òL(fēng)濕病共?。┑难芯可腥狈ψ銐虻闹匾?，相關(guān)研究的規(guī)模與質(zhì)量有待提高。在風(fēng)濕病共病領(lǐng)域，我們認(rèn)為今后需要在以下方面開展相關(guān)工作：①常見風(fēng)濕病共病的流行病學(xué)，可利用醫(yī)院登記資料和風(fēng)濕病數(shù)據(jù)庫等開展多中心協(xié)作研究；②共病評估工具的驗證與開發(fā)，應(yīng)在驗證國外共病指數(shù)（如CCI）的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國特點進行改進或開發(fā)；③探索共病的發(fā)生機制，將有助于探索風(fēng)濕病的病因和發(fā)病機制；④拓展臨床試驗，特別是真實世界臨床研究，因為目前各種指南所依據(jù)的隨機對照試驗等臨床證據(jù)在試驗設(shè)計時都排除了共病；⑤共病醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)和社會學(xué)研究，包括共病影響治療效果、延長住院時間、增加就診/會診次數(shù)，耗費更多的社會資源、花費更多的醫(yī)療費用等方面；⑥醫(yī)源性/藥源性共病研究，共病患者往往多種方法并用、多種藥物并進，復(fù)雜的機體狀態(tài)和藥物之間的相互作用是共病患者進一步產(chǎn)生醫(yī)源性/

藥源性疾病的基礎(chǔ)，應(yīng)關(guān)注其發(fā)病特點和機制，探索防治策略；⑦精神心理性共病研究，共病大約有3種表現(xiàn)形式，即軀體疾病與軀體疾病、軀體疾病與精神心理疾病，以及精神心理疾病與精神心理疾病的共存，我國非精神心理?？漆t(yī)生往往對軀體疾病的精神心理問題關(guān)注不夠，如RA的抑郁癥等，今后應(yīng)加強這方面的研究工作；⑧共病的中西醫(yī)結(jié)合研究，將有助于借鑒整體觀念、辨證論治等傳統(tǒng)中醫(yī)智慧進一步探索共病的防治策略，值得關(guān)注。

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