醫(yī)保轉(zhuǎn)型與發(fā)展：從病有所醫(yī)走向病有良醫(yī)

申曙光 張家玉

我國(guó)從1998年正式確定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度到2009年確定建立“全民醫(yī)保”以來(lái)，醫(yī)療保障制度建設(shè)的目標(biāo)都是為了分散疾病風(fēng)險(xiǎn)、減輕人們經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療服務(wù)的可及性。經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，我國(guó)已基本建成全民醫(yī)保制度，醫(yī)療保障水平得到大幅度提升，初步實(shí)現(xiàn)了“病有所醫(yī)”的目標(biāo)，這是我國(guó)民生事業(yè)發(fā)展取得的重大成就。醫(yī)療保障體系的改革與發(fā)展為我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展創(chuàng)造了良好的條件與環(huán)境，為全世界尤其是發(fā)展中國(guó)家提供了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。2016年11月17日，國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)（ISSA）將“社會(huì)保障杰出成就獎(jiǎng)”授予中國(guó)政府，對(duì)我國(guó)擴(kuò)大社保覆蓋面的成就予以表彰。①鄭功成：《中國(guó)社會(huì)保障改革與經(jīng)濟(jì)發(fā)展：回顧與展望》，《中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)》2018年第1期。然而，與醫(yī)療保障的全覆蓋、“病有所醫(yī)”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)相伴而來(lái)的是人民群眾醫(yī)療需求的加速釋放，醫(yī)療保障體系自身不平衡和不充分的發(fā)展與人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療與健康需求之間的矛盾日益凸顯。與此同時(shí)，新時(shí)代背景下，我國(guó)醫(yī)療保障體系還面臨著人口快速老齡化、健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施、現(xiàn)代信息技術(shù)迅猛發(fā)展等一系列新環(huán)境帶來(lái)的新挑戰(zhàn)、新要求和新機(jī)遇。人民群眾對(duì)美好生活的向往、健康需求的轉(zhuǎn)型升級(jí)使得醫(yī)療保障體系必須在“病有所醫(yī)”的基礎(chǔ)上逐步走向“病有良醫(yī)”。因此，為了適應(yīng)新時(shí)代提出來(lái)的新要求、突破醫(yī)療保障體系所面臨的困境，我國(guó)必須逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保轉(zhuǎn)型，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求，為健康中國(guó)建設(shè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)做出貢獻(xiàn)。

一、我國(guó)醫(yī)療保障體系的改革與發(fā)展：“病有所醫(yī)”目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)

從改革開(kāi)放以后的政策歷程來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療保障體系的改革目標(biāo)隨著社會(huì)的發(fā)展逐步轉(zhuǎn)變。改革開(kāi)放初期，與整個(gè)社會(huì)保障體系相一致，醫(yī)療保障體系本質(zhì)上是配合經(jīng)濟(jì)體制改革的產(chǎn)物，并未對(duì)民生問(wèn)題進(jìn)行直接的回應(yīng)。隨后，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)等多方面條件的改變，醫(yī)療保障成為我國(guó)一項(xiàng)重要的社會(huì)政策。黨的十六屆六中全會(huì)提出要“認(rèn)真研究并逐步解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題”，更加關(guān)注國(guó)民的就醫(yī)難題。而為了實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的目標(biāo)，黨的十七大進(jìn)一步明確提出“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平”，并把為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為發(fā)展的重要目標(biāo)之一。隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，黨的十八大提出重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)等領(lǐng)域的改革，健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急和重大疾病防控機(jī)制，在基本建成的全民醫(yī)保體系基礎(chǔ)上不斷鞏固已有改革成果。黨的十九大更進(jìn)一步提出，要全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，為群眾提供全方位的醫(yī)療保障。經(jīng)過(guò)多年的努力，我國(guó)已經(jīng)在“全民醫(yī)?！被緦?shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)上初步實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的發(fā)展目標(biāo)。

（一）初步建成多元并存、覆蓋全民的醫(yī)療保障體系

當(dāng)前，我國(guó)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障構(gòu)架，為滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求提供了基本的保障。截至2018年2月，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已超過(guò)13.5億，參保率穩(wěn)定在95%以上，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度覆蓋10.5億人①《全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)13.5億》，新華網(wǎng)：http://www.xinhuanet.com/2018-02/12/c_1122409397.htm，2018年2月13日。，醫(yī)療保障覆蓋的人數(shù)不斷增長(zhǎng)?？梢哉f(shuō)，我國(guó)基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，絕大多數(shù)群眾都能享有基本醫(yī)療保障。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)正式建立于1998年，涵蓋城鎮(zhèn)所有用人單位，通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金為參保人員的醫(yī)療費(fèi)用提供經(jīng)濟(jì)保障。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國(guó)部分縣（市）試點(diǎn)，由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主實(shí)現(xiàn)農(nóng)民醫(yī)療的互助共濟(jì)。2009年，這一制度基本實(shí)現(xiàn)覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民的目標(biāo)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立于2007年，以政府為主導(dǎo)與居民個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為主、政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，滿足城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保需求。在此基礎(chǔ)上，2016年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)），提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。截至2018年1月，全國(guó)共有23個(gè)省市實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化的目標(biāo)②《城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌吹響“集結(jié)號(hào)”》，中央政府門戶網(wǎng)站：www.gov.cn/xinwen/2018-01/15/content_5256625.htm，2018年1月15日。。此外，醫(yī)療救助的受益人群規(guī)模也逐步擴(kuò)大，2016年全國(guó)累計(jì)實(shí)施醫(yī)療救助8720.4萬(wàn)人次①《2016年全國(guó)累計(jì)實(shí)施醫(yī)療救助8720.4萬(wàn)人次》，中國(guó)新聞網(wǎng)：http://www.chinanews.com/gn/2017/02-21/8155650.shtml，2017年2月21日。，對(duì)困難群眾實(shí)施精準(zhǔn)支付。2013年啟動(dòng)建立的疾病應(yīng)急救助制度也不斷完善，累計(jì)救助近70萬(wàn)人次②《中國(guó)多項(xiàng)主要健康指標(biāo)達(dá)中高收入國(guó)家平均水平》，新華網(wǎng)：http://www.xinhuanet.com/2018-02/13/c_1122410678.htm，2018年 2月13日。。由此，醫(yī)療保障體系中的各支柱共同發(fā)展，初步構(gòu)成多元化多層次的全民醫(yī)保體系。

（二）醫(yī)療保障公平性不斷增強(qiáng)

在醫(yī)療保障的發(fā)展過(guò)程中，公平性不斷提升，較好地體現(xiàn)了醫(yī)保的再分配功能。第一，醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋，所有人都能得到對(duì)應(yīng)的制度安排。第二，醫(yī)療保障一體化快速發(fā)展。以往，我國(guó)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成的醫(yī)保體系呈現(xiàn)“碎片化”特征，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇水平的差異明顯，很大程度上影響了醫(yī)保的公平性?；踞t(yī)療保障體系一體化的推進(jìn)有效地縮小了制度之間的差異，提升了公平性。第三，各項(xiàng)制度保障水平的差距不斷縮小。各統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)不同制度的報(bào)銷比例也不斷趨同，這與各級(jí)財(cái)政逐步提高居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)。以廣東省廣州市為例，2018年，參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非從業(yè)居民與老年人在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例從55%上調(diào)至70%，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工同等報(bào)銷比例為80%，退休職工為86%，基金支付比例差距的縮小反映了醫(yī)保公平性的不斷提高。第四，醫(yī)保統(tǒng)籌層次提升。由于縣級(jí)的統(tǒng)籌層次極大地限制了醫(yī)保的可攜性，并加劇醫(yī)療資源配置不均的狀況，因此各地政府都在探索提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)地級(jí)市統(tǒng)籌，部分地區(qū)開(kāi)始探索以調(diào)劑金等方式進(jìn)行省級(jí)統(tǒng)籌，從而縮小地區(qū)之間醫(yī)療保障的差距。第五，醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄覆蓋范圍日益擴(kuò)大。例如，《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》頒布，基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的藥品增加至2535個(gè)，比2009年版的藥品目錄增加了16.7%③人力資源和社會(huì)保障部：《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》，人力資源和社會(huì)保障部官網(wǎng)：www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/shehuibaozhang/zcwj/201702/t20170223_266775.html，2017年12月21日。，更好地保障了參保人員的基本用藥需求。第六，建立完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)保托底保障功能。截止到2015年底，我國(guó)全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，2016年底覆蓋了超過(guò)10億的參保居民，報(bào)銷比例不低于50%④國(guó)務(wù)院新聞辦公室：《中國(guó)的減貧行動(dòng)與人權(quán)進(jìn)步》（白皮書），國(guó)務(wù)院新聞辦公室官網(wǎng)：www.scio.gov.cn/zfbps/32832/Document/1494402/1494402.htm，2016年10月17日。，切實(shí)減輕了人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，為消除因病致貧、因病返貧發(fā)揮了重要作用。第七，健康扶貧工程深入實(shí)施，醫(yī)療保障制度進(jìn)一步保障了困難群眾的醫(yī)療需求。2016年，國(guó)家提出部署實(shí)施健康扶貧工程。2017年，國(guó)家推出“三個(gè)一批”行動(dòng)計(jì)劃，對(duì)患有大病和長(zhǎng)期慢性病的農(nóng)村貧困人口實(shí)施分類分批救治⑤《關(guān)于印發(fā)健康扶貧工程“三個(gè)一批”行動(dòng)計(jì)劃的通知》，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)：www.nhfpc.gov.cn/caiwusi/s3577c/201704/4eed42903abd44f99380969824a07923.shtml，2017年4月20日。，加強(qiáng)托底保障?？傮w而言，醫(yī)療保障公平性不斷提升，切實(shí)保障人人享有醫(yī)療保障的權(quán)利，這是實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的重要基礎(chǔ)。

（三）醫(yī)療保障體系的效率不斷提高

我國(guó)醫(yī)療保障體系的效率不斷提高，為群眾提供了更充分的基本醫(yī)療服務(wù)。第一，醫(yī)?；鸸芾硇侍嵘t(yī)?？刭M(fèi)成效初顯。2016年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出8013億元，比上年增加755億元，增長(zhǎng)10.4%①財(cái)政部：《關(guān)于2016年全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金決算的說(shuō)明》，財(cái)政部官網(wǎng)：http://sbs.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/shujudongtai/201711/t20171127_2757285.html，2017年11月27日。，相對(duì)于過(guò)去多年的數(shù)據(jù)，增速有所放緩，基金運(yùn)行的可持續(xù)性增強(qiáng)。部分地區(qū)基于大數(shù)據(jù)技術(shù)構(gòu)建醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)，全面審核監(jiān)控所有醫(yī)保單據(jù)，有效地規(guī)范了醫(yī)保基金的運(yùn)行。②人力資源和社會(huì)保障部：《2016年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，人力資源和社會(huì)保障部官網(wǎng)：http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/tjgb/201705/t20170531_271671.html，2017年5月31日。第二，醫(yī)療服務(wù)供給增加明顯。2017年年末全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位785萬(wàn)張③人力資源和社會(huì)保障部：《2016年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，人力資源和社會(huì)保障部官網(wǎng)：http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/tjgb/201705/t20170531_271671.html，2017年5月31日。，對(duì)比2013年增長(zhǎng)超過(guò)27%。醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增加有利于保障群眾就醫(yī)需求的滿足，2016年全年總診療人次79.3億④國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《2016年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)：http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201702/t20170228_1467424.html，2017年2月28日。，過(guò)去五年內(nèi)增長(zhǎng)超過(guò)15%。醫(yī)療服務(wù)供給能力的增強(qiáng)，一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)療保障體系整體效率的提高。第三，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)，簡(jiǎn)化醫(yī)療報(bào)銷程序。截至2017年9月，在全國(guó)所有省級(jí)平臺(tái)、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實(shí)現(xiàn)與國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接的基礎(chǔ)上，全國(guó)跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加到6976家，85%的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已聯(lián)接入網(wǎng)，可以提供跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)⑤《6976家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)》，中央政府門戶網(wǎng)站：www.gov.cn/fuwu/2017-09/20/content_5226258.htm，2017年9月20日。。異地就醫(yī)的實(shí)現(xiàn)使得參保人能夠跨越地域限制享有醫(yī)療保障，推進(jìn)不同統(tǒng)籌地區(qū)參保人員的“病有所醫(yī)”。第四，醫(yī)療保障制度逐步實(shí)現(xiàn)一體化管理，探索轉(zhuǎn)變以往三個(gè)制度分開(kāi)運(yùn)行的管理模式，促進(jìn)了基本醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率提升。第五，促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。通過(guò)調(diào)整醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，引導(dǎo)群眾實(shí)現(xiàn)基層首診，提升群眾就醫(yī)的便利性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)資源更合理分配，有利于解決看病難與看病貴的問(wèn)題。第六，醫(yī)保覆蓋范圍不斷提升，使醫(yī)保能夠?qū)崿F(xiàn)大數(shù)法則，分散了醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升

多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建大幅度釋放了廣大群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，形成了醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的強(qiáng)大推力。第一，醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量增長(zhǎng)，在人力資源方面促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。2017年，全國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員891萬(wàn)人，比2013年增加了13.6%，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人數(shù)增加超過(guò)20%⑥國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《2017年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)：http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201802/t20180228_1585631.html，2017年2月28日。。第二，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)提升。醫(yī)療保障的廣覆蓋與其體系的有序運(yùn)行為醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的發(fā)展提供了支持，在此背景下，醫(yī)療服務(wù)不斷突破技術(shù)難題，整體提升了疑難危重疾病診療水平。第三，為進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，部分地區(qū)探索構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管平臺(tái)，以信息化的監(jiān)管規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理，配合外部的監(jiān)管手段提升醫(yī)療服務(wù)提供的專業(yè)性和有效性。因此，在滿足醫(yī)療服務(wù)數(shù)量需求的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保障體系的改革促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。

（五）醫(yī)療服務(wù)可及性提高

醫(yī)療保障體系的發(fā)展提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性。第一，分級(jí)診療穩(wěn)步推進(jìn)。在“全民醫(yī)?！钡幕A(chǔ)上，醫(yī)療保障體系的不斷完善對(duì)分級(jí)診療的推進(jìn)起到關(guān)鍵性作用，通過(guò)更為合理的報(bào)銷制度設(shè)計(jì)引導(dǎo)群眾的就醫(yī)行為，從而讓更多的參保人方便地在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。截至2017年8月，全國(guó)分級(jí)診療試點(diǎn)城市擴(kuò)大到321個(gè)，超過(guò)全國(guó)城市總數(shù)的90%，提前完成了在85%左右地市開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)的年度目標(biāo)①《公立醫(yī)院綜合改革下半年全面推開(kāi) 破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制》，新華網(wǎng)： http://www.xinhuanet.com/yuqing/2017-07/26/c_129663672.htm，2017年7月26日。，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)資源下沉，重構(gòu)醫(yī)療資源格局。截至2016年底，我國(guó)共有205個(gè)地級(jí)以上城市開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)②《截至2016年底 全國(guó)共有205個(gè)地級(jí)以上城市開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)》，中央政府門戶網(wǎng)站：www.gov.cn/xinwen/2017-04/14/content_5185777.htm，2017年4月14日。，探索 “城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療共同體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)”等多種較為成熟的模式，推動(dòng)形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療。第二，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不斷發(fā)展。我國(guó)從2016年開(kāi)始推行建立家庭醫(yī)生的分級(jí)診療模式，其目標(biāo)是讓診療與健康服務(wù)延伸到每一個(gè)家庭。

“病有所醫(yī)”需要以“全民醫(yī)?！钡膶?shí)現(xiàn)為基礎(chǔ)，其基本含義是人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障，且當(dāng)存在就醫(yī)需求時(shí)能夠在經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)費(fèi)用并能夠比較方便地看病。從上面的分析可知，在過(guò)去的幾十年中，我國(guó)醫(yī)療保障體系經(jīng)歷了“從無(wú)到有”“從有到優(yōu)”的階段性探索，目前已經(jīng)初步形成了 “全民醫(yī)?！钡闹贫润w系。從制度設(shè)計(jì)的層面，初步構(gòu)成了多元并存、覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本滿足；從制度公平性的層面，實(shí)現(xiàn)了制度之間、地區(qū)之間與人群之間等不同維度的保障水平差距不斷縮小，讓更多的群眾看得起??；從制度效率的層面，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保制度的有效運(yùn)行并為群眾提供了更充分的醫(yī)療服務(wù)，使得群眾能夠有更多的就醫(yī)選擇；醫(yī)療保障的發(fā)展也促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，使得群眾能夠享有更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療服務(wù)可及性的提高則使得群眾能夠更方便地看病?？梢哉f(shuō)，目前我國(guó)基本實(shí)現(xiàn)了“病有所醫(yī)”的發(fā)展目標(biāo)。

二、新時(shí)代醫(yī)療保障體系改革與發(fā)展的困境

雖然我國(guó)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了“病有所醫(yī)”的目標(biāo)，但這只是醫(yī)療保障體系在改革發(fā)展進(jìn)程中的階段性成果，面對(duì)當(dāng)今飛速發(fā)展的社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)的新要求，我國(guó)的醫(yī)療保障體系依然在多個(gè)方面面臨困境，需要通過(guò)進(jìn)一步改革與發(fā)展解決難題，建立與新時(shí)代新要求相適應(yīng)的醫(yī)療保障體系。

（一）多項(xiàng)醫(yī)療保障制度碎片化，醫(yī)療保障公平性有待進(jìn)一步提高

醫(yī)療保障體系由多項(xiàng)醫(yī)療保障制度構(gòu)成，雖然已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了一定程度的整合，但是依然存在不同程度的碎片化。一方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在著碎片化的難題?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的具體政策在人群之間、制度之間與地區(qū)之間等多個(gè)維度各不相同，制約了醫(yī)療保障公平性的提高?；踞t(yī)療保險(xiǎn)一體化尚未完全實(shí)現(xiàn)，正在經(jīng)歷從三元到二元制的過(guò)渡；在地區(qū)之間，由于醫(yī)保制度以地市級(jí)統(tǒng)籌為主，而分灶吃飯的財(cái)政體制與地區(qū)之間發(fā)展的差異必然導(dǎo)致各地區(qū)制度存在差異，在保障力度上依然存在較大的差異。另一方面，醫(yī)療救助制度也呈現(xiàn)碎片化，主要體現(xiàn)在按城鄉(xiāng)劃分救助對(duì)象的模式上。城市醫(yī)療救助與農(nóng)村醫(yī)療救助在起付線、報(bào)銷比例與報(bào)銷額度上均存在不同程度的差異，導(dǎo)致了人民群眾的醫(yī)療救助享有情況有較大的差異。醫(yī)療救助體系存在碎片化，與醫(yī)療救助的財(cái)政來(lái)源于地方政府相關(guān)。而碎片化問(wèn)題的解決并不是一蹴而就的，地區(qū)發(fā)展水平的差異加劇了二元制度框架下的碎片化，導(dǎo)致地區(qū)之間的醫(yī)療救助保障水平差異明顯。由此，各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的碎片化難題對(duì)于醫(yī)療保障的公平性造成挑戰(zhàn)。

（二）多層次體系發(fā)展不充分，制約保障水平的提升

目前，我國(guó)基本形成了以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障構(gòu)架，但多支柱體系在實(shí)際發(fā)展中面臨著難題。第一，作為醫(yī)療保障體系中的核心，基本醫(yī)療保險(xiǎn)并不能完全適應(yīng)新時(shí)代的發(fā)展要求，主要體現(xiàn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)?；疬\(yùn)行依然面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。由于醫(yī)保覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大、嚴(yán)峻的老齡化趨勢(shì)和慢性非傳染?。。┴?fù)擔(dān)加重等因素，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用迅速膨脹甚至呈現(xiàn)不合理的增長(zhǎng)趨勢(shì)。2013至2016年，我國(guó)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值年均增長(zhǎng)7.2%，而同期人均衛(wèi)生費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率為12.9%①根據(jù)歷年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》整理計(jì)算所得。，醫(yī)保需求的增長(zhǎng)遠(yuǎn)快于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，對(duì)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行造成嚴(yán)重挑戰(zhàn)。第二，作為醫(yī)療保障體系中的關(guān)鍵補(bǔ)充，商業(yè)醫(yī)保發(fā)展程度低，不利于構(gòu)建多層次醫(yī)保體系。雖然我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)進(jìn)行了相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的探索，國(guó)家也出臺(tái)了一系列的政策推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，但是由于其經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大、醫(yī)療信息資源有限，加上國(guó)民的商業(yè)保險(xiǎn)意識(shí)薄弱，保險(xiǎn)公司提供醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性不高。此外，已有的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的同質(zhì)性高，難以滿足國(guó)民的多樣化需求。2017年，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的8.72%，賠付支出僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的2.16%，其市場(chǎng)依然存在較大的發(fā)展空間。第三，慈善醫(yī)療發(fā)展非常落后。雖然越來(lái)越多的社會(huì)組織有參與慈善醫(yī)療的積極性，但是目前國(guó)家對(duì)其發(fā)展的政策支持并不足夠，立法方面也并不完善，只有小范圍的初步探索。面對(duì)新時(shí)代的新要求，多元醫(yī)療保障體系中各支柱的發(fā)展均在不同程度上與群眾的期待存在現(xiàn)實(shí)差距，亟需進(jìn)一步充分的發(fā)展。

（三）民生需求轉(zhuǎn)型升級(jí)，醫(yī)療保障水平與服務(wù)質(zhì)量有待進(jìn)一步提升

十九大報(bào)告指出，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，社會(huì)主要矛盾轉(zhuǎn)化意味著民生需求的轉(zhuǎn)型升級(jí)。具體到醫(yī)療保障領(lǐng)域，群眾從以往基本層次的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障的獲取轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)更可靠的醫(yī)療保障與更高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要，因此，多樣化、個(gè)性化與多層次的需求對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障體系提出了更高的要求。然而，雖然當(dāng)前的醫(yī)療保障體系已取得長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是在多個(gè)方面依然存在不足。一方面，當(dāng)前的醫(yī)療保障體系重點(diǎn)關(guān)注的依然是醫(yī)療保障的籌資與支付環(huán)節(jié)，即醫(yī)保基金的管理，對(duì)醫(yī)療保障的服務(wù)遞送等其他環(huán)節(jié)關(guān)注不足，不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升；另一方面，當(dāng)前的醫(yī)療保障以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為絕對(duì)核心，但“?；尽钡哪繕?biāo)已經(jīng)不能滿足群眾多樣化與多層次的醫(yī)療保障需求，更難以回應(yīng)人民群眾對(duì)美好生活的向往與期待。

（四）老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻，醫(yī)療保障服務(wù)模式有待轉(zhuǎn)變

我國(guó)老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻，數(shù)量龐大的老年人群體對(duì)醫(yī)療保障體系提出了更高的要求，這需要醫(yī)療保障服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型。2016年，我國(guó)65周歲及以上的人口占總?cè)丝诘谋戎匾堰_(dá)到11.4%②參見(jiàn)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒（2016）》，中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2016年。，伴隨而來(lái)的是老年人群體龐大的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障需求。2016年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)有近70%的老年人患有慢性病，且失能半失能老年人占老年人口的18.3%①《三部門發(fā)布第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》，全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室官網(wǎng)：www.cncaprc.gov.cn/contents/2/177118.html，2016年10月9日。，這意味著必須提供更高水平的醫(yī)療與護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)慢性病的管理，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也提出了更高的期待，這要求醫(yī)療保障服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型。同時(shí)，隨著全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)和人們生活水平不斷提升，健康管理成為了群眾尤其是老年人的普遍需求，而當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障的覆蓋依然停留在“保疾病”的層次，需要轉(zhuǎn)型為以慢性病管理及預(yù)防為重點(diǎn)的醫(yī)療保障新模式。

（五）社會(huì)管理走向社會(huì)治理，醫(yī)療保障主體參與模式有待優(yōu)化

隨著社會(huì)治理的不斷推進(jìn)，傳統(tǒng)的醫(yī)保管理模式難以適應(yīng)對(duì)醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)在數(shù)量與質(zhì)量上提升的要求。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)保工作采取單向、單主體和“壟斷”的管制方式，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制及監(jiān)督，越來(lái)越不適應(yīng)社會(huì)治理創(chuàng)新的要求，體現(xiàn)出明顯的單向性、封閉性和強(qiáng)制性。這主要體現(xiàn)為醫(yī)保的參與依然以政府為絕對(duì)的主導(dǎo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)等在其中的話語(yǔ)權(quán)受到較大的限制，社會(huì)力量的專業(yè)性與資本等優(yōu)勢(shì)難以發(fā)揮。這與長(zhǎng)久以來(lái)醫(yī)療保障的定位相關(guān)。由于社會(huì)都普遍認(rèn)定醫(yī)療保障公益性的性質(zhì)，強(qiáng)調(diào)政府的絕對(duì)主導(dǎo)而忽視社會(huì)力量的作用，甚至還誤認(rèn)為政府與社會(huì)力量是一種對(duì)立關(guān)系，進(jìn)一步固化了傳統(tǒng)的醫(yī)保管理模式。因此，實(shí)現(xiàn)參與主體多元化成為了我國(guó)醫(yī)保工作轉(zhuǎn)型的必然方向，需要轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)療保障的定位，政府需要在具體工作中適當(dāng)放權(quán)，在宏觀層面擔(dān)任主導(dǎo)角色，且在微觀層面廣泛地應(yīng)用市場(chǎng)機(jī)制，充分發(fā)揮市場(chǎng)力量參與醫(yī)保工作的優(yōu)勢(shì)。因此，在社會(huì)管理走向社會(huì)治理的大局下，醫(yī)療保障需要實(shí)現(xiàn)從單點(diǎn)到集成、從單向到互動(dòng)、從單主體到多主體、從壟斷到開(kāi)放和從管制到服務(wù)的轉(zhuǎn)變，通過(guò)醫(yī)保領(lǐng)域參與主體的多元化進(jìn)一步整合資源，優(yōu)化資源配置模式。

（六）“健康中國(guó)”建設(shè)成為國(guó)家優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，醫(yī)療保障目標(biāo)有待調(diào)整

基于對(duì)新時(shí)代社會(huì)矛盾的準(zhǔn)確把握，黨和政府把保障人民健康提到新的高度，明確提出了新時(shí)代“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”，其中的一項(xiàng)重要內(nèi)容是完善健康保障。然而，目前國(guó)家關(guān)于衛(wèi)生、健康領(lǐng)域的投入和發(fā)展仍然是以“疾病治療”為中心，這不但難以解決人的健康問(wèn)題，也造成了經(jīng)濟(jì)與財(cái)政的沉重負(fù)擔(dān)。由此，基于建設(shè)預(yù)防為主的健康保障體系的目標(biāo)，亟需轉(zhuǎn)變發(fā)展方向--由“治療為主”逐漸向“預(yù)防為主”轉(zhuǎn)變，這也是醫(yī)療服務(wù)在新時(shí)期探索與發(fā)展的關(guān)鍵。醫(yī)療保障的發(fā)展不能局限于目前“病有所醫(yī)”的格局，也不能局限于保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡運(yùn)行，醫(yī)療保障目標(biāo)應(yīng)當(dāng)向保障人民健康的方向逐步調(diào)整，這是推進(jìn)實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的必然要求。

由此，新時(shí)代對(duì)醫(yī)療保障的發(fā)展提出了一系列的新要求，賦予其以新的內(nèi)涵。目前，與實(shí)際的醫(yī)療保障需求、轉(zhuǎn)型升級(jí)的民生需求、老齡化程度提升伴隨快速增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需求等要求相比，我國(guó)的醫(yī)療保障只是基本實(shí)現(xiàn)了“病有所醫(yī)”的目標(biāo)，本質(zhì)上只是 一種“小醫(yī)?！保⑶以诙喾矫嬉呀?jīng)呈現(xiàn)出明顯的不相適應(yīng)，甚至在多個(gè)方面陷入困境。因此，我國(guó)的醫(yī)療保障亟需在現(xiàn)有基礎(chǔ)上深化改革，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級(jí)。

三、“大醫(yī)?！钡膬?nèi)涵與要求：“病有良醫(yī)”目標(biāo)的提出

由于當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障體系受到內(nèi)部因素制約與外部環(huán)境變化的雙重挑戰(zhàn)，我們認(rèn)為，必須拓展醫(yī)療保障體系的邊界，使“病有所醫(yī)”的“小醫(yī)保”向“病有良醫(yī)”的“大醫(yī)?！鞭D(zhuǎn)型，才能突破當(dāng)前的醫(yī)保困境，平衡有限的醫(yī)療資源與人民群眾無(wú)限的醫(yī)療需求之間的矛盾，從而逐步滿足人民群眾不斷轉(zhuǎn)型升級(jí)的健康需求。

（一）“大醫(yī)?！钡膬?nèi)涵

“病有良醫(yī)”的目標(biāo)既是“病有所醫(yī)”目標(biāo)的延續(xù)，更是“病有所醫(yī)”目標(biāo)的升華。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的轉(zhuǎn)變，必須實(shí)現(xiàn)從“小醫(yī)保”到“大醫(yī)?！钡霓D(zhuǎn)型?！按筢t(yī)?！眳^(qū)別于“小醫(yī)?！钡谋举|(zhì)其實(shí)就是醫(yī)療保障的“邊界”問(wèn)題?！靶♂t(yī)?！奔磦鹘y(tǒng)意義上的醫(yī)保，以病有所醫(yī)為目標(biāo)，以基金籌集、分配與管理為任務(wù)；而“大醫(yī)?！眲t超越“小醫(yī)?！?，不再只是靜態(tài)地關(guān)注“籌資”和“支付”，而是能夠助力“以預(yù)防為主”的大健康格局的形成，逐漸實(shí)現(xiàn)“病有良醫(yī)”，其最終目標(biāo)是保障國(guó)民的健康需求?！安∮辛坚t(yī)”包括四層含義：一是“大醫(yī)?！睉?yīng)該推動(dòng)慢性病預(yù)防和健康管理，從“保疾病”逐漸走向“保健康”；二是“大醫(yī)保”應(yīng)致力于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和效率，一方面使人們獲得更可靠、更及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)，另一方面使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮出最大的效用；三是“大醫(yī)?！睉?yīng)致力于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，從“擴(kuò)面提標(biāo)”走向“提質(zhì)增效”；四是“大醫(yī)?！睉?yīng)以滿足人民健康需求為導(dǎo)向，滿足人民多樣化、個(gè)性化的醫(yī)療和健康需求?？偟膩?lái)說(shuō)，實(shí)現(xiàn)從“病有所醫(yī)”到“病有良醫(yī)”的目標(biāo)轉(zhuǎn)變是從根本上解決目前醫(yī)療保障體系困境的要求；是應(yīng)對(duì)我國(guó)健康風(fēng)險(xiǎn)模式轉(zhuǎn)型的必然選擇；是新時(shí)代背景下回應(yīng)我國(guó)社會(huì)主要矛盾轉(zhuǎn)化的價(jià)值取向。

目標(biāo)的不同決定了“大醫(yī)?！焙汀靶♂t(yī)?！钡男再|(zhì)的差異以及在保障范圍、結(jié)構(gòu)、權(quán)責(zé)利關(guān)系、運(yùn)作機(jī)制等方面的邊界范疇。“大醫(yī)?！笔菍?duì)醫(yī)療保障內(nèi)涵與邊界的重新界定，是更高水平、更多層次和更綜合的醫(yī)療保障體系，而非一個(gè)制度。也就是說(shuō)，“大醫(yī)?！辈⒎呛?jiǎn)單的以籌資和支付為中心而設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而是一個(gè)不斷適應(yīng)我國(guó)發(fā)展變化的政治經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境、不斷促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生體系的資源整合和優(yōu)化，從而更好地滿足人民健康保障需求的醫(yī)療保障體系。這一體系與“小醫(yī)?！敝g的區(qū)別主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：從性質(zhì)上來(lái)看，“大醫(yī)?！辈皇菍?duì)不同人群“分門別類”的保障，而是實(shí)現(xiàn)真正的“全民醫(yī)?！?，人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障；從結(jié)構(gòu)上來(lái)看，“大醫(yī)?！辈皇且陨鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為絕對(duì)主體的保障，而是包含社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)及多種形式的醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障；從責(zé)權(quán)利關(guān)系來(lái)看，“大醫(yī)?！辈皇钦袚?dān)無(wú)限責(zé)任、個(gè)人及其他社會(huì)主體責(zé)任不明的保障，而是一種制度相對(duì)統(tǒng)一、責(zé)任明確、分擔(dān)合理、互助共濟(jì)的醫(yī)療保障；從運(yùn)作機(jī)制來(lái)看，“大醫(yī)?！辈皇且环N只關(guān)注基金平衡的醫(yī)療保障，而是一種能夠平衡人們的醫(yī)療服務(wù)需求的無(wú)限性與醫(yī)療資源的有限性，運(yùn)用自身優(yōu)勢(shì)與合理的機(jī)制，通過(guò)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”等方式，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)效率與整體水平提升的醫(yī)療保障。①申曙光：《醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)職能整合：從“小醫(yī)?！弊呦颉按筢t(yī)?！钡年P(guān)鍵一步》，財(cái)新網(wǎng)：http://opinion.caixin.com/2018-03-17/101222695.html，2018年3月17日。

（二）“大醫(yī)?！钡幕疽?/h3>

新時(shí)代“大醫(yī)?！斌w系的建立在健康中國(guó)戰(zhàn)略的背景下展開(kāi)，是國(guó)家治理體系與治理能力現(xiàn)代化的重要組成部分。從“小醫(yī)?！弊呦颉按筢t(yī)?！?，實(shí)質(zhì)上是一種目標(biāo)的轉(zhuǎn)變。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)轉(zhuǎn)變，“大醫(yī)?！睂?duì)醫(yī)療保障體系的改革方向和任務(wù)提出了新的要求，其中最關(guān)鍵的包括以下三個(gè)方面：首先是從“保疾病”逐步走向“保健康”，這是“大醫(yī)?！弊陨淼亩ㄎ粏?wèn)題；其次是“大醫(yī)?！苯ㄔO(shè)力量的問(wèn)題，即由哪些主體參與“大醫(yī)?！斌w系建設(shè)，分別扮演什么角色；最后是醫(yī)療保障的體制機(jī)制問(wèn)題，要求明確“大醫(yī)保”的管理邊界，以及如何處理醫(yī)療保障與整個(gè)健康保障系統(tǒng)之間的關(guān)系。

1.從“保疾病”走向“保健康”

醫(yī)療保障體系既具備分散疾病風(fēng)險(xiǎn)、減輕人們經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的“風(fēng)險(xiǎn)池”作用，又具備促進(jìn)和改善人群健康的作用，“小醫(yī)?！倍鄰?qiáng)調(diào)其“風(fēng)險(xiǎn)池”作用，而對(duì)其健康促進(jìn)作用關(guān)注不夠。①顧雪非：《從醫(yī)療保障向健康保障邁進(jìn)》，《中國(guó)衛(wèi)生》2016年第7期。事實(shí)上，醫(yī)療保險(xiǎn)是否具備健康促進(jìn)作用受到一部分學(xué)者的質(zhì)疑，并且因其在衛(wèi)生政策中的主體地位及其引起的巨額支出而成為全球經(jīng)濟(jì)學(xué)家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。對(duì)于目前各種醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同人群健康狀況的影響還沒(méi)有定論，但確實(shí)有很多實(shí)證研究已經(jīng)證明，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以促進(jìn)參保居民健康水平的提高，②吳聯(lián)燦、申曙光：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)農(nóng)民健康影響的實(shí)證研究》，《保險(xiǎn)研究》2010年第6期；Hong Wang, et al., "The Impact of Rural Mutual Health Care on Health Status: Evaluation of a Social Experiment in Rural China," Health Economics, 2009, 18, S65-S82；黃楓、甘犁：《城鎮(zhèn)不同社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人群死亡率交叉現(xiàn)象研究》，《人口研究》2010年第1期；潘杰、雷曉燕、劉國(guó)恩：《醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)健康嗎？——基于中國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)證分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2013年第4期。這就為進(jìn)一步完善我國(guó)的醫(yī)療保障制度，并且將其關(guān)注點(diǎn)更多地落在醫(yī)療保障的健康促進(jìn)作用上提供了依據(jù)。

由于我國(guó)的困難群眾還存在“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題，甚至部分中產(chǎn)階級(jí)也存在“因病致貧”的可能，而“小醫(yī)?！敝铝τ跍p輕因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，“病有所醫(yī)”依然是發(fā)展我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度等各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的基本目標(biāo)。但是，新時(shí)代背景下，這一目標(biāo)已經(jīng)不能應(yīng)對(duì)老齡化高速發(fā)展、疾病譜變化帶來(lái)的健康風(fēng)險(xiǎn)模式轉(zhuǎn)型，即以“傳染性疾病”為主要健康風(fēng)險(xiǎn)向以“慢性非傳染性疾病-殘疾-亞健康”為主要健康風(fēng)險(xiǎn)的模式轉(zhuǎn)型。③戴劍波：《中國(guó)健康轉(zhuǎn)型研究》，《寧夏社會(huì)科學(xué)》2017年第3期?！靶♂t(yī)?！弊鳛橐环N事后補(bǔ)償機(jī)制，表現(xiàn)出與這種健康風(fēng)險(xiǎn)模式轉(zhuǎn)型的不相適應(yīng)性：一是“小醫(yī)?！辈荒軡M足慢性病預(yù)防和健康管理關(guān)口前移的要求，無(wú)法產(chǎn)生對(duì)以預(yù)防為主的大健康格局的促進(jìn)作用；二是門診服務(wù)補(bǔ)償水平低，“重住院、輕門診”的制度設(shè)計(jì)導(dǎo)致“小病大治”現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)?；鸬呐渲眯瘦^低，無(wú)法發(fā)揮出醫(yī)保體系激勵(lì)醫(yī)院控制成本的杠桿作用，也不利于形成合理的診療體系；三是長(zhǎng)期護(hù)理保障、家庭醫(yī)療服務(wù)缺失，無(wú)法滿足高慢性病發(fā)病率和高失能率所產(chǎn)生的大量醫(yī)療護(hù)理需求，一方面導(dǎo)致醫(yī)?；饓毫υ絹?lái)越大，另一方面也降低了居民對(duì)醫(yī)保的獲得感和滿意度。顯然，如果不對(duì)醫(yī)療保障體系的目標(biāo)與范圍進(jìn)行重新調(diào)整，伴隨著我國(guó)健康風(fēng)險(xiǎn)模式的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療支出的長(zhǎng)期、大幅上漲將成為必然趨勢(shì)。根據(jù)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織的估計(jì)，65歲以上人口人均醫(yī)療費(fèi)用大約是65歲以下人口的2-8倍。①國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心“經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期的風(fēng)險(xiǎn)防范與應(yīng)對(duì)”課題組：《打好防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)攻堅(jiān)戰(zhàn)：思路與對(duì)策》,《管理世界》2018年第1期?？梢?jiàn)，老齡化和疾病譜變化將在未來(lái)對(duì)我國(guó)的醫(yī)?；鹪斐删薮蟮膲毫??！靶♂t(yī)?！敝贫润w系已經(jīng)不再適應(yīng)轉(zhuǎn)型升級(jí)的民生需求，也不符合“健康中國(guó)”的建設(shè)理念。因此，醫(yī)療保障體系不能僅僅滿足于“病有所醫(yī)”“全民醫(yī)保”這些中間目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而是要向著“病有良醫(yī)”的過(guò)程目標(biāo)及“全民健康”的終極目標(biāo)去定位自身的發(fā)展。②申曙光：《新時(shí)期我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展》，《社會(huì)保障評(píng)論》2017年第2期?！靶♂t(yī)?！敝铝τ卺t(yī)療服務(wù)的可及性，屬于健康維護(hù)的范疇，即以“病有所醫(yī)”為目標(biāo)；而“大醫(yī)保”要求從健康的危險(xiǎn)因素預(yù)防與控制、健康促進(jìn)與管理等多方面著手，致力于維持和促進(jìn)居民的健康狀態(tài)，即以“病有良醫(yī)”為目標(biāo)。可見(jiàn)，“大醫(yī)保”的“以健康為中心”并不是對(duì)“保疾病”目標(biāo)的簡(jiǎn)單拋棄，而是在“小醫(yī)?！钡幕A(chǔ)上對(duì)其目標(biāo)進(jìn)行延展與升華。

2.“保基本”與“多層次”的協(xié)同發(fā)展

從“小醫(yī)?！毕颉按筢t(yī)?！钡霓D(zhuǎn)型實(shí)際上是由我國(guó)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)以及醫(yī)療技術(shù)快速、深刻的變革所決定的。一方面，隨著物質(zhì)文化水平的顯著提升以及醫(yī)藥科技的迅猛發(fā)展, 人們的生活觀念、消費(fèi)觀念和健康觀念也隨之發(fā)生快速改變，其健康需求從“病有所醫(yī)”升級(jí)為“病有良醫(yī)”，要求提供內(nèi)容更豐富、水平更高的醫(yī)療保障。因此，對(duì)醫(yī)保的要求就不只是滿足人們的安全感，還要提高人們對(duì)醫(yī)保的獲得感和幸福感。另一方面，由于地區(qū)之間、行業(yè)之間的收入差距逐漸擴(kuò)大，不同人群的健康需求呈現(xiàn)出多層次、多元化和個(gè)性化的發(fā)展趨向。然而, 作為與我國(guó)現(xiàn)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度, 不可能超越其目標(biāo)定位, 為人們提供水平過(guò)高的保障。因此，這些無(wú)法得到滿足的多元化醫(yī)療需求要求逐漸實(shí)現(xiàn)“小醫(yī)保”向“大醫(yī)?！钡霓D(zhuǎn)型：一是要根據(jù)“兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制”的要求，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救助制度和大病保險(xiǎn)制度，為人民的健康保駕護(hù)航；二是要在建設(shè)“?；尽睓C(jī)制的同時(shí)，發(fā)展“多層次”的醫(yī)療保障體系，使其朝著更加精準(zhǔn)、多元和個(gè)性化的方向發(fā)展，多層次和全方位滿足人們的醫(yī)療保障需求。

事實(shí)上，我國(guó)以健全基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式保障為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障構(gòu)架已經(jīng)初步形成，如企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等都屬于“多層次”的范疇，對(duì)滿足參保人員需求、提高保障水平具有積極作用。但是，當(dāng)前既存在“?；尽迸c“多層次”的發(fā)展都不充分的問(wèn)題，也存在“?；尽迸c“多層次”之間發(fā)展不平衡的問(wèn)題?；踞t(yī)保逐漸覆蓋全民，但卻存在因碎片化帶來(lái)的公平問(wèn)題，保障水平較低的問(wèn)題以及其它諸多治理難題；而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則存在覆蓋面非常低，投保人數(shù)少，商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)營(yíng)利能力弱的問(wèn)題，總體規(guī)模偏小，所起作用有限。多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展緩慢，不能形成相互協(xié)調(diào)配合的保障合力，不能滿足人民群眾多元化、個(gè)性化的保障需求。實(shí)現(xiàn)“小醫(yī)?！毕颉按筢t(yī)保”的轉(zhuǎn)型要求明確不同層次醫(yī)療保障的責(zé)任邊界，強(qiáng)化企業(yè)、個(gè)人的健康責(zé)任，建立適應(yīng)各類人群需求的多層次醫(yī)療保障體系，即以醫(yī)療救助為主的托底層，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主的主體層，以及多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的補(bǔ)充層。對(duì)三個(gè)層次統(tǒng)籌考慮，才能使其更好地銜接、協(xié)調(diào)，發(fā)揮整體效應(yīng)。只有調(diào)動(dòng)全社會(huì)的積極性，喚起每個(gè)責(zé)任主體的責(zé)任意識(shí)，才能發(fā)揮出全社會(huì)的最大合力，不斷滿足人民日益升級(jí)的對(duì)“病有良醫(yī)”的需求。

3.醫(yī)療保障體系與醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)同配合

醫(yī)療保障體系與醫(yī)療服務(wù)體系是健康保障系統(tǒng)的兩個(gè)不可或缺的子系統(tǒng)，只有二者相互協(xié)調(diào)配合，共同作用，才有可能實(shí)現(xiàn)“病有良醫(yī)”的目標(biāo)。這兩個(gè)子系統(tǒng)既有正向的相互促進(jìn)的關(guān)系，也有反向的相互阻礙的關(guān)系。醫(yī)療保障體系對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的正向促進(jìn)作用表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是醫(yī)療保障體系通過(guò)分擔(dān)居民的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，為國(guó)民健康提供穩(wěn)定的資金來(lái)源，從而提高了醫(yī)療服務(wù)體系的服務(wù)供給范圍；二是醫(yī)療保障體系通過(guò)補(bǔ)償機(jī)制的設(shè)計(jì)可以引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，如通過(guò)支付方式改革發(fā)揮對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督、制約和規(guī)范作用，通過(guò)報(bào)銷比例調(diào)整引導(dǎo)患者形成合理就醫(yī)秩序等。①參見(jiàn)張亮等：《健康整合——引領(lǐng)衛(wèi)生系統(tǒng)變革》，科學(xué)出版社，2014年。醫(yī)療服務(wù)體系則是醫(yī)療保障體系發(fā)揮作用的直接載體，②張研、張亮：《醫(yī)療保障體系與服務(wù)供給體系的摩擦與整合》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2017年第1期。醫(yī)療保障功能必須通過(guò)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。并且，醫(yī)療服務(wù)體系的配合程度和效果將直接影響醫(yī)療保障體系“病有良醫(yī)”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

然而，相對(duì)于上述兩者間理論上的良性互動(dòng)而言，現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)療保障體系與醫(yī)療服務(wù)體系之間經(jīng)常呈現(xiàn)出負(fù)向摩擦與沖突。這種摩擦和沖突使得公平與效率及其具象化的政府與市場(chǎng)的關(guān)系一直得不到有效的協(xié)調(diào)。由于“醫(yī)”“保”分離的體制設(shè)計(jì)，醫(yī)療保障體系與醫(yī)療服務(wù)體系在具體的管理目標(biāo)上并不一致，甚至經(jīng)常發(fā)生沖突。醫(yī)療服務(wù)體系關(guān)注服務(wù)的質(zhì)量與可及性，而醫(yī)保管理則更關(guān)注居民的受益面和基金安全問(wèn)題。尤其是近年來(lái)隨著基金收支平衡及其可持續(xù)發(fā)展受到挑戰(zhàn)，醫(yī)保管理部門不得不以“控制醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)”為首要目標(biāo)，這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量提升很難得到同步保障。也就是說(shuō)，“病有所醫(yī)”和“病有良醫(yī)”的目標(biāo)都無(wú)法很好地實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致病人和醫(yī)生對(duì)醫(yī)療保障系統(tǒng)的效果都不滿意，這也成為醫(yī)患矛盾長(zhǎng)期得不到解決的原因之一。為了使醫(yī)療保障體系和醫(yī)療服務(wù)體系能夠協(xié)同配合，共同保障人民健康，“大醫(yī)?！币髢烧弑仨毭鞔_各自的重點(diǎn)工作及其相互關(guān)系，以“病有良醫(yī)”的實(shí)現(xiàn)為共同目標(biāo)。2018年3月13日，國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革將原來(lái)分散在人社部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家發(fā)改委以及民政部等部委的與醫(yī)療保障相關(guān)的職責(zé)和功能加以整合，組建國(guó)家醫(yī)療保障局。這一改革就是對(duì)健康保障系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的重新調(diào)整，使其更加科學(xué)合理，適應(yīng)新時(shí)代的新要求，是從“小醫(yī)?！弊呦颉按筢t(yī)?！钡年P(guān)鍵一步。當(dāng)然，“大醫(yī)保”并非大包大攬所有職責(zé)，而是注重各部門各行業(yè)尤其是醫(yī)保部門與衛(wèi)健部門的協(xié)調(diào)配合，以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的真正落地為推動(dòng)力，促進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)公平與效率的共同提升。

綜上所述，根據(jù)“大醫(yī)保”在其目標(biāo)與性質(zhì)、結(jié)構(gòu)與責(zé)權(quán)利關(guān)系以及運(yùn)作機(jī)制等方面提出的要求，可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保障體系的最終目的都是指向“病有良醫(yī)”的實(shí)現(xiàn)。只有發(fā)展“大醫(yī)?！保拍芡黄飘?dāng)前醫(yī)療保障體系的發(fā)展瓶頸和障礙，才能保障人民群眾獲得公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)。因此，從“小醫(yī)?！钡健按筢t(yī)?！钡霓D(zhuǎn)型呼應(yīng)了人民群眾的健康需求和對(duì)美好生活的期望，同時(shí)也是健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施的重要組成部分。

四、從“小醫(yī)?！弊呦颉按筢t(yī)?！钡年P(guān)鍵對(duì)策

“病有良醫(yī)”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要醫(yī)療保障體系與醫(yī)療服務(wù)體系的共同發(fā)展、協(xié)同配合，需要全社會(huì)長(zhǎng)期的共同努力和探索。就醫(yī)療保障體系而言，從“小醫(yī)?！钡健按筢t(yī)?！钡霓D(zhuǎn)型不可能一蹴而就。由于受到當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府管理體制機(jī)制現(xiàn)狀、社會(huì)資本的發(fā)展程度等因素的限制，醫(yī)療保障體系無(wú)法在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)高水平高質(zhì)量的醫(yī)療保障，達(dá)到“病有良醫(yī)”，因此要將其作為長(zhǎng)期的改革方向和目標(biāo)，根據(jù)醫(yī)療保障體系自身面臨的難題以及新環(huán)境新要求，采取相應(yīng)的對(duì)策，在不斷完善“小醫(yī)?！?、更好地實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的同時(shí)，逐步發(fā)展“大醫(yī)保”、實(shí)現(xiàn)“病有良醫(yī)”的目標(biāo)。

（一）進(jìn)一步完善全民醫(yī)保制度

“病有良醫(yī)”的基礎(chǔ)是“病有所醫(yī)”，因此，只有在繼續(xù)完善“小醫(yī)?！钡幕A(chǔ)上，才能發(fā)展“大醫(yī)?！?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保轉(zhuǎn)型。首先，打破當(dāng)前制度條塊分割導(dǎo)致的“碎片化”，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)均等化、區(qū)域均等化、群體均等化，人人公平享有基本醫(yī)保是當(dāng)前的首要任務(wù)。目前，大多數(shù)省市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療的“二保合一”，接下來(lái)應(yīng)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“三保合一”。其次，基本醫(yī)療保障制度具有社會(huì)“穩(wěn)定器”與“減壓閥”的重要作用，對(duì)于推進(jìn)健康領(lǐng)域的“精準(zhǔn)扶貧”，防范“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象意義重大。因此，在推進(jìn)醫(yī)保制度并軌、完善全民醫(yī)保的過(guò)程中必須向困難群眾傾斜，為其參保加大政策及資金支持。需要注意的是，“因病致貧、因病返貧”并不是一個(gè)階段性的問(wèn)題，對(duì)困難群眾進(jìn)行精準(zhǔn)扶貧，應(yīng)該成為醫(yī)療保障體系一項(xiàng)持續(xù)性和戰(zhàn)略性的任務(wù)。第三，為了促進(jìn)基本醫(yī)保的健康可持續(xù)發(fā)展，防范基金“穿底”，要通過(guò)醫(yī)保支付方式改革和分級(jí)診療的同步推進(jìn)，在減輕參保居民負(fù)擔(dān)的同時(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。一方面，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，從“被動(dòng)給付”走向“主動(dòng)購(gòu)買”。通過(guò)鼓勵(lì)和支持地區(qū)創(chuàng)新和試點(diǎn)，探索由單一的按項(xiàng)目付費(fèi)向點(diǎn)數(shù)法、按病種分值付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）等精細(xì)化的支付方式轉(zhuǎn)變。另一方面，加快推進(jìn)分級(jí)診療，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局。通過(guò)加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持幫扶力度，促進(jìn)醫(yī)保補(bǔ)償?shù)牟町惢秃侠砘O(shè)計(jì)，培養(yǎng)合格的基層衛(wèi)生人才，完善落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，吸引患者在基層就醫(yī)，促進(jìn)基本醫(yī)療保障的健康可持續(xù)發(fā)展。

（二）發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，完善多層次的醫(yī)療保障體系

以“?；?、兜底線、促公平”為目標(biāo)和原則的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的單一力量并不能滿足人民日益增長(zhǎng)的對(duì)“病有良醫(yī)”的需求。新時(shí)代“大醫(yī)?！钡陌l(fā)展必須以政府、市場(chǎng)和社會(huì)組織構(gòu)成的有機(jī)整體為建設(shè)力量，推動(dòng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會(huì)慈善等多支柱的協(xié)同發(fā)展，努力構(gòu)建多領(lǐng)域、多層次、高水平的醫(yī)療保障體系。首先，要厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的責(zé)任和業(yè)務(wù)邊界，進(jìn)一步強(qiáng)化兩者的銜接配合?；踞t(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循“?；尽钡脑瓌t，保持適當(dāng)、穩(wěn)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，既有效分散風(fēng)險(xiǎn)，又防止個(gè)人過(guò)度醫(yī)療、浪費(fèi)資源，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留出空間。此外，還應(yīng)通過(guò)建設(shè)數(shù)據(jù)共享平臺(tái)、活化醫(yī)保個(gè)人賬戶、開(kāi)放經(jīng)辦管理服務(wù)市場(chǎng)等方式加強(qiáng)基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)之間的合作。其次，為提高醫(yī)療保障水平，滿足人民“病有良醫(yī)”的需求，要充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。一是積極推進(jìn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)人們購(gòu)買大病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等，利用市場(chǎng)的力量，提高社會(huì)抗擊疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。二是利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在推行價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用方面的優(yōu)勢(shì)。三是通過(guò)不斷創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足人們多樣化、多層次的健康需求。隨著我國(guó)居民收入水平的提高、對(duì)健康的更高水平的認(rèn)識(shí)和更高程度的重視，中高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的市場(chǎng)需求也越來(lái)越大，具有很大的發(fā)展空間。最后，要通過(guò)吸引社會(huì)慈善力量增強(qiáng)醫(yī)療救助能力。政府應(yīng)通過(guò)完善相關(guān)規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)的制定、提供政策和財(cái)政支持等措施，發(fā)掘社會(huì)捐贈(zèng)、慈善基金會(huì)、志愿者組織、個(gè)人和企業(yè)、國(guó)際組織等渠道和資源，為困難群眾提供形式多樣的醫(yī)療救助。

（三）完善醫(yī)療保障管理體制，推動(dòng)醫(yī)保治理現(xiàn)代化

由于醫(yī)療保障管理體制決定了醫(yī)保治理所采取的組織結(jié)構(gòu)及其職責(zé)關(guān)系、管理方式等，因此，醫(yī)保管理體制的改革方向及效果直接影響到醫(yī)保治理中各個(gè)重要關(guān)系的處理，如政府與市場(chǎng)的關(guān)系，政府與公民的關(guān)系，以及基本醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保的關(guān)系，醫(yī)療、醫(yī)保與醫(yī)藥的關(guān)系等，直接影響到醫(yī)保治理體系與治理能力現(xiàn)代化的實(shí)現(xiàn)。雖然目前我國(guó)已跨出“大醫(yī)?！惫芾眢w制改革的關(guān)鍵一步，但距離“大醫(yī)?！钡恼嬲龑?shí)現(xiàn)還有很大距離。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保管理體制改革實(shí)際上是對(duì)醫(yī)保職能的重新整合，變“九龍治水”為“一龍治水”，其主要功能在于提高決策效率和醫(yī)保政策的執(zhí)行力。①熊茂友：《醫(yī)保管理體制改革：支持多保合一 期待管辦分離和經(jīng)辦競(jìng)爭(zhēng)》，健康界：https://www.cn-healthcare.com/articlewm/20180315/content-1023382.html，2018年3月15日。但是，醫(yī)保治理現(xiàn)代化的關(guān)鍵在于樹(shù)立共享、共建、共治的現(xiàn)代化醫(yī)保治理理念，構(gòu)建多元合作、有機(jī)聯(lián)動(dòng)的現(xiàn)代化醫(yī)保治理體系。因此，在對(duì)政府與市場(chǎng)這對(duì)核心關(guān)系的處理上，醫(yī)保管理體制改革還需要進(jìn)一步明晰下一步的改革方向。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化，首要任務(wù)就是要積極促進(jìn)多元共治新格局的形成。通過(guò)引入社會(huì)力量、積極推動(dòng)政府購(gòu)買服務(wù)、構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)型的市場(chǎng)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)和整合全社會(huì)的資源，形成醫(yī)保治理合力。其次，醫(yī)保治理現(xiàn)代化的實(shí)現(xiàn)還需借助先進(jìn)科技的力量，以技術(shù)創(chuàng)新推動(dòng)管理體制機(jī)制的創(chuàng)新。通過(guò)促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能等科學(xué)技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的全方位應(yīng)用，助力醫(yī)保治理規(guī)范化和精細(xì)化，醫(yī)保決策專業(yè)化和科學(xué)化、以及醫(yī)保服務(wù)多樣化和個(gè)性化的實(shí)現(xiàn)。

（四）適應(yīng)老齡化發(fā)展趨勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合

醫(yī)養(yǎng)融合主要是指將醫(yī)療衛(wèi)生資源引入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭，與養(yǎng)老資源相互融合、促進(jìn)，以滿足老年人在養(yǎng)老過(guò)程中的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，提升養(yǎng)老服務(wù)的整體水平②王素英、張作森、孫文燦：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式與路徑——關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的調(diào)研報(bào)告》，《社會(huì)福利》2013年第12期。。醫(yī)養(yǎng)融合包括病前疾病預(yù)防、病中便捷就醫(yī)和病后康復(fù)護(hù)理三個(gè)相互關(guān)聯(lián)的階段，反映了“持續(xù)照料”的養(yǎng)老理念，符合“大醫(yī)?！睂?duì)“病有良醫(yī)”的追求。并且，我國(guó)老齡化發(fā)展日益面臨高齡化、失能化、失智化和空巢化，“小醫(yī)?！币呀?jīng)無(wú)力滿足巨大的老年醫(yī)療護(hù)理需求，醫(yī)療資源和醫(yī)保基金承受著越來(lái)越大的壓力。因此，為了積極應(yīng)對(duì)老齡化問(wèn)題，“大醫(yī)?！钡陌l(fā)展應(yīng)致力于促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合，并盡快建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。我國(guó)于2016年啟動(dòng)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，包括上海、廣州、青島、承德、長(zhǎng)春等15個(gè)首批試點(diǎn)城市，試點(diǎn)期間，該制度主要覆蓋職工基本醫(yī)保參保人群。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)由政府主辦，由商業(yè)保險(xiǎn)等市場(chǎng)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，兼顧公平與效率，提供更高效率、更高水平的護(hù)理服務(wù)。針對(duì)當(dāng)前我國(guó)發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基礎(chǔ)薄弱的現(xiàn)狀，政府要在履行自身職責(zé)的基礎(chǔ)上，處理好與市場(chǎng)的關(guān)系，以此兼顧公平和效率。政府要承擔(dān)起規(guī)則制定、組織管理和財(cái)政支持的職能，通過(guò)制定和完善法律法規(guī)，建立評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)督機(jī)制，提供稅收優(yōu)惠政策和寬松的投資政策等，保障參保對(duì)象和保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。

（五）應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，建設(shè)智慧型大醫(yī)保體系

互聯(lián)網(wǎng)+、云計(jì)算和大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)的發(fā)展為“大醫(yī)?！钡陌l(fā)展提供了技術(shù)支撐，通過(guò)創(chuàng)新醫(yī)保治理手段和工具，建設(shè)智慧醫(yī)保，有利于“病有良醫(yī)”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。建設(shè)和推廣智慧醫(yī)保，主要是將現(xiàn)代信息技術(shù)，尤其是大數(shù)據(jù)技術(shù)，應(yīng)用于醫(yī)保治理，以此引導(dǎo)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。由于智慧醫(yī)保對(duì)于平衡醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和基金使用效率之間的矛盾具有促進(jìn)作用，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)的同時(shí)又能監(jiān)控和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范和質(zhì)量的提升，因此有助于克服“小醫(yī)?！睙o(wú)法保障基金可持續(xù)發(fā)展的局限性，從而逐步走向“病有良醫(yī)”的“大醫(yī)?！?。具體來(lái)說(shuō)，智慧醫(yī)保助力“大醫(yī)保”的發(fā)展主要體現(xiàn)在三個(gè)方面。第一，依托數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建全方位、多渠道的服務(wù)應(yīng)用模板，提供規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化的經(jīng)辦服務(wù)。通過(guò)建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)?！狈?wù)平臺(tái)，探索提升社?？ň€上線下業(yè)務(wù)支撐能力，開(kāi)發(fā)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)端口，不斷拓展和優(yōu)化各種便民利民服務(wù)。第二，通過(guò)建立第三方醫(yī)?；鸸芾斫Y(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬膶I(yè)化、規(guī)范化管理，通過(guò)對(duì)異常醫(yī)療行為的智能化篩查，減少不合理就醫(yī)行為，實(shí)現(xiàn)智能科學(xué)控費(fèi)。第三，通過(guò)建設(shè)實(shí)時(shí)智能監(jiān)管系統(tǒng)，挖掘和應(yīng)用大數(shù)據(jù)，建設(shè)集稽核內(nèi)控、基金監(jiān)管、監(jiān)管聯(lián)動(dòng)、運(yùn)行分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警為一體的醫(yī)保大數(shù)據(jù)聚合機(jī)制和應(yīng)用體系，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行為、醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為、參保人員就醫(yī)行為等進(jìn)行全方位的實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)違規(guī)行為實(shí)施精準(zhǔn)稽查，為醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)化、精細(xì)化和科學(xué)化決策提供依據(jù)和支撐。