美國醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威是如何建立的①

（美）Paul Starr著 張 靜 王 丹譯 劉繼同校

夢想的原因是并沒有將權(quán)力考慮在內(nèi)。

夢想采取藝術(shù)和科學的形式，夢想是將人類從自然資源的匱乏、對自然的遐想、愚昧、迷信、暴政，以及身體和靈性的疾病中解放出來，盡管尚有未做到全部解放出來的原因。但是，原因并不是一種抽象的力量，它在歷史終結(jié)之時堅定不移地推動著人類獲取更多更大的自由。原因的形式和用途是由人類狹義的目的所決定的，人類的興趣和理想甚至形成了所謂的知識。盡管工作的原因解決了饑餓和悲痛所帶來的難以計算的負擔，但是，它們也建構(gòu)出一個新的權(quán)力世界。在這個權(quán)力的世界中，有些人在知識、權(quán)威和控制大型機構(gòu)上高居于其它人之上，這些大型機構(gòu)起源于對人類勞動合理化形式的管理和籌資。

現(xiàn)代醫(yī)學是這些發(fā)揮作用原因中的一種特殊類型：一個精心建構(gòu)的融專業(yè)知識、技術(shù)程序和行為準則規(guī)范于一體的系統(tǒng)。所有這些決不是為了純粹的理由：毫無疑問，我們對于疾病的概念以及對疾病所做出的反應都顯示出我們所特有的文化烙印，特別是在醫(yī)學個性化和積極性、心理性治療中。然而，無論醫(yī)學的基礎和它可能的原因是什么，現(xiàn)代科學都已經(jīng)成功地將人類從多種多樣的疾病負擔中解放出來。幾乎沒有一位患有重感冒或是摔壞胳膊的文化相對主義者愿意去證明這樣一個觀點：將一個現(xiàn)代的醫(yī)生與傳統(tǒng)的治療者（healer）予以交換。他們認識到，即使在行為上并不總是存在爭論，在醫(yī)學領域中，這個夢想的原因已經(jīng)部分地實現(xiàn)了，夢想成真。

但是，千真萬確和顯而易見的是，醫(yī)學也是一個權(quán)力的世界，在這個世界里，有些人可能擁有比其它人獲得更多獎賞回報的理由。從一個相對薄弱、具有微不足道經(jīng)濟學意義的傳統(tǒng)性專業(yè)來看，醫(yī)學已經(jīng)變成了一個由醫(yī)院、診所、健康計劃、保險公司，以及其它數(shù)量龐大、雇用了大量勞動力的組織所組成的一個正在蓬勃發(fā)展、規(guī)模龐大和錯綜復雜的系統(tǒng)。這種轉(zhuǎn)變并不僅僅是由科學的進步和人類需要的滿足來推動的。醫(yī)學的歷史被描繪成人類進步的一部史詩，但是，醫(yī)學也是一部有關(guān)新出現(xiàn)的權(quán)力等級和權(quán)威等級，新出現(xiàn)的新市場，及新條件下信仰和經(jīng)驗的社會沖突與經(jīng)濟沖突的傳奇。在美國，在這個新的理性和權(quán)力的世界中，還沒有一個團體像醫(yī)學專業(yè)那樣，占據(jù)這樣一種主導性地位。醫(yī)學起源于十九世紀末期到二十世紀初期的統(tǒng)治地位，是我要講述故事的第一部分，在我們這個時代出現(xiàn)的官僚體制和公司體制是我要講述故事的第二部分。

權(quán)力，從最基本的個人層面上講，起源于依賴，而且專業(yè)性權(quán)力主要起源于他們對于知識和能力的依賴。在某些狀況下，這種依賴可能完全是主觀性的，但是無論怎樣：心理上的依賴同其它任何形式的依賴一樣，從其結(jié)果上來看都是客觀真實的。實際上，現(xiàn)在，促使對各類專業(yè)的依賴如此突出顯著的原因是，他們專業(yè)人士的解釋通常左右了我們對世界和我們自身經(jīng)驗的理解。對我們大多數(shù)人而言，這種權(quán)力看起來是合理合法的：當專業(yè)人員聲稱對于社會現(xiàn)實的本質(zhì)屬性的解說具有權(quán)威之時，無論是原子、自我，或者是宇宙的結(jié)構(gòu)，是否真是那樣的，我們通常都會聽從他們的判斷。

對于這種權(quán)威來說，醫(yī)學專業(yè)是一個具有特別說服力主張的例子。不像法學或是神職人員，醫(yī)學與現(xiàn)代科學具有非常緊密的相互聯(lián)系，而且，至少是在19世紀的絕大部分時間里，科學知識在信仰等級層次上占據(jù)著一種特權(quán)性的地位。甚至在各類科學的領域中，醫(yī)學也占據(jù)了一個特殊的位置。醫(yī)學從業(yè)者們與人們的日常生活有著直接而且親密的聯(lián)系；他們出現(xiàn)在生命變化的關(guān)鍵性時刻。他們作為科學和個人經(jīng)驗的中介者，使用抽象的科學知識語言去解釋個人麻煩。對于許多人來說，醫(yī)生是把他們從死亡邊緣拯救出來的唯一依靠。醫(yī)生為人們提供了一種個性化的診斷結(jié)果，一種人際關(guān)系和權(quán)威性咨詢、建議。正是特定疾病的狀況促進了對醫(yī)生判斷的接納。通常，在痛苦或是面對死亡恐懼之時，病人對于安全和脆弱的想法有一種特別的渴望。專業(yè)性角色的治療性定義也鼓勵人們接受這種權(quán)威：醫(yī)學的權(quán)力僅僅是為了健康的目的而宣誓授予的。不言而喻，對于服務對象和社會而言，健康的價值通常都是舉足輕重的。在這種基礎上，醫(yī)生對患者、對他們在衛(wèi)生保健領域中的同事，而且甚至是對廣大公眾，主要是在他們的權(quán)限之內(nèi)，而且有時在他們的權(quán)限之外，發(fā)揮運用著他們的權(quán)威。

在臨床關(guān)系中，這種權(quán)威在治療過程中通常都是必須的。病人通常不能對他們自己的需要做出最好的判斷，那些在情感上與他們親密的人也不能做出最好的判斷。除了專業(yè)性知識以外，專業(yè)人員在判斷上也具有優(yōu)勢。此外，有效的治療措施常常不僅僅執(zhí)行起來困難，而且甚至是令人抗拒的任務，例如切除身體的某個部分，而且要為那些尚沒有意識到自身有緊迫需要病人的治療和關(guān)愛照顧重辟路徑。他們的家人通常無法處理這種緊迫的需要，的確，醫(yī)學可以對這種緊迫需要負責任——所以需要某些外部的力量來調(diào)節(jié)康復的過程。專業(yè)人員非常適合這種角色，因為他們可以不縱容病人的這種問題，同時也不會影響到他們與病人的關(guān)系。如此這樣的專業(yè)權(quán)威有助于使得在病人康復過程中合作，還彌補了病人常常做出的不完善、不充分的判斷。

然而，醫(yī)學專業(yè)的主導性地位遠遠超出了它的合理性基礎、范圍。醫(yī)學的權(quán)威超越了臨床范圍而進入到道德行為和政治行為領域，對于道德和政治行為領域來說，醫(yī)學判斷只是部分地相關(guān)，而且通常是毫不相關(guān)，不相匹配。此外，醫(yī)學專業(yè)可以將它的這種權(quán)威轉(zhuǎn)變成一種社會特權(quán)、經(jīng)濟權(quán)力和政治影響力。在來自醫(yī)學的獎賞回報分配中，作為我們社會中一個最高收入的職業(yè)，醫(yī)生獲得了一種根本不成比例的份額。直到最近，醫(yī)學依然對影響到它利益的市場和醫(yī)療組織實施主導性控制。而且對政治、政策和管治體系的服務項目實施控制，醫(yī)學專業(yè)的利益也趨向于不斷擴大、日趨盛行。在個人關(guān)系到國家的各個層次上，醫(yī)學模式已成為一種專業(yè)性統(tǒng)治。

醫(yī)學專業(yè)是如何獲得這種擁有文化權(quán)威、經(jīng)濟權(quán)力和政治影響力的地位？醫(yī)學是如何與其它強大的社會力量相結(jié)合，一起共同塑造了醫(yī)療照顧的體制性結(jié)構(gòu)？而且，現(xiàn)在這個系統(tǒng)是如何發(fā)展變化的，以至于將這一專業(yè)的自主和主導優(yōu)勢地位置于危險處境之中——這些將是本書討論的問題。

有些人可能會認為專業(yè)權(quán)威的來源太顯而易見、不言而喻，以至于根本不值得探討、研究。因為治療者不總是受人尊敬和具有權(quán)威的嗎？而且，科學的發(fā)展是否使得醫(yī)學不可避免地必然具有高尚的價值和崇高的地位？并且在美國文化中，特別是我們對健康和福祉的偏愛上，是否存在著使得我們特別傾向于喜歡給予醫(yī)生一種崇高地位的某些東西？

這些問題的每個答案都是否定性的。

自從第一個從事醫(yī)療的人，在他的病人自然康復之前，通過快速念咒進行治療而獲得大量財富以來，醫(yī)生就總是享有令人尊敬和舒適的地位，顯而易見，這并不完全是客觀真實的，因為某些醫(yī)生可能會擁有這樣的地位。然而這存在著大量的歷史性反例。在古羅馬時代，醫(yī)生主要是奴隸、被釋奴和外國人，而且醫(yī)學被認為是一種非常低層次的職業(yè)。在18世紀的英格蘭，在醫(yī)生的地位高于地位較低的外科醫(yī)生和藥劑師的同時，醫(yī)生僅僅處于高貴階層的邊緣地位，他們?yōu)榱双@得富人的保護而努力奮斗，目的是滿懷希望獲得足夠財富以便購買一處地產(chǎn)和一個爵位頭銜。在19世紀到20世紀初期的法國，絕大部分醫(yī)生都是貧窮無錢的，而且他們當中的一些成功者意識到：醫(yī)學是個尚不足以謀求地位的職業(yè)，醫(yī)學追求一種一般性、大眾性培養(yǎng)理想，而不僅僅是專業(yè)性成就（M.I.芬利，1973：57；N.D.朱森，1974：369-385；希歐多爾·澤爾丁，1973：23-42）。

在當今世界中，并不是在所有的社會里都具有科學上先進發(fā)達的醫(yī)療機構(gòu)和有強大的醫(yī)學專業(yè)。舉一個突出典型的例子，在前蘇聯(lián)，據(jù)報道，醫(yī)生的平均收入比產(chǎn)業(yè)工人平均工資的3/4還要少。并非偶然的是，70%的醫(yī)生是女性（大衛(wèi)·K·希普勒，1976）。甚至是在一個與我們英國頗為相似的西方社會中，大多數(shù)的全科醫(yī)生僅僅是中上等的工資水平，而且全科醫(yī)生們在他們不能控制預算和總體性政策的國家衛(wèi)生服務體系中工作。在英國和其他歐洲國家，在醫(yī)學專業(yè)里存在一個強大的較為上層的顧問醫(yī)生，但是，即使如此尖銳的內(nèi)部分歧也傾向于促使他們的醫(yī)學專業(yè)區(qū)別于我們的醫(yī)學專業(yè)。幾乎任何地方的醫(yī)生都不會像美國的醫(yī)生那樣成功，因為美國醫(yī)生反對、抵制全國保險，而且還擁有一種主要是私人性和自愿性的籌資體系。盡管科學的發(fā)展對于專業(yè)主義的發(fā)展至關(guān)重要、舉足輕重，但是，這并不能確保醫(yī)生們擁有廣泛的文化權(quán)威、經(jīng)濟權(quán)力或者是政治影響力，就像他們美國的同行那樣。

在所有那些根深蒂固的美國文化特性中，也都無法找到醫(yī)學領域里關(guān)于專業(yè)統(tǒng)治的解釋。在美國，醫(yī)生并不總是一直都像他們現(xiàn)在那樣是一個強大而有權(quán)威的專業(yè)。一個世紀以前，他們只具有比現(xiàn)在小得多的影響力、收入和聲望。1869年，一本專業(yè)性雜志曾經(jīng)諷刺挖苦地評論道，“在我們美國所有的學院中，”“醫(yī)學曾經(jīng)是，現(xiàn)在也是在所有受過人文教育的人所期望進入的所有專業(yè)中最被人看不起的專業(yè)”①《美國與歐洲的醫(yī)學科學》，醫(yī)學檔案4（1869年5月15日）：133。盡管極少數(shù)杰出的醫(yī)生有著不錯的收入和財富，但是在1900年以前，只有少數(shù)的醫(yī)生才能過上令人尊敬和體面的生活。

可以肯定的是，從德.托克維爾開始，許多觀察家都曾評論過：美國人對于他們個人的福祉有著異乎尋常的關(guān)注。自從1930年代開始，當時是德.托克維爾訪問美國之時，美國已經(jīng)被一系列主要是通過飲食、鍛煉、道德凈化、積極性思考和宗教信仰方式等關(guān)注于改善各式各樣健康的大眾運動所席卷。今天，假如德.托克維爾死而復生，并觀察美國人在公園中慢跑、在健康食品店購物、進行心理咨詢，而且閱讀漫長、繁瑣、詳細的指南以強身健體、適度飲食和保持健康的生活，他可能將會得出這樣的結(jié)論，如果說和過去有什么不一樣的話，那就是現(xiàn)在這種癡迷變得更加顯著。

但是，對于健康的關(guān)注并不總是會產(chǎn)生對醫(yī)生的信任。恰恰相反，那些絕大多數(shù)主張將健康的處置權(quán)“掌握在他們自己手中”的許多人都是懷疑醫(yī)生的。甚至是當他們自己是醫(yī)生之時，對于大眾健康風尚的倡導，他們也經(jīng)常認為是他們自己與醫(yī)學專家們的一場戰(zhàn)爭。被加強的宗教感情并不總是有利于教會的建設；與此相似，對治療性的覺醒可能會導致健康派別的增多擴散，而不是對于專業(yè)權(quán)威的尊重。

這些聽起來有些似是而非，然而，關(guān)于醫(yī)生崇高社會地位和權(quán)力的不正確解釋同樣存在著一般性問題。他們不能解釋專業(yè)性地位中比較性和歷史性的差異之處，而且他們假定大眾的態(tài)度——無論是對待治療、科學，還是對待健康，都會直接轉(zhuǎn)化為地位和權(quán)力。我在此處的分析是以幾個截然相反的前提為起點的。

我的第一個前提是，美國醫(yī)學界的專業(yè)性統(tǒng)治問題是個歷史性問題，由來已久，就像關(guān)愛照顧病人一樣，并不存在著與社會結(jié)構(gòu)的功能有著必然和固定的關(guān)系。社會結(jié)構(gòu)是歷史性進程的結(jié)果，為了能夠理解像專業(yè)統(tǒng)治這種既定的結(jié)構(gòu)性安排，人們必須確認在一定的狀況條件下，人們的行為、為了追求他們自己的利益和理想而采取的方式，以便使這種結(jié)構(gòu)成為社會客觀現(xiàn)實。在19世紀，醫(yī)學專業(yè)被逐漸地削弱、分割，而且在其地位和收入上變得不可靠，同時醫(yī)學專業(yè)也不能控制人們進入實務領域或者是提高醫(yī)學教育的標準。在20世紀，醫(yī)生不僅僅成為了一個強大、享有聲譽而且富有的專業(yè)，而且他們成功地構(gòu)建了美國醫(yī)學的一個基本性組織結(jié)構(gòu)和籌資結(jié)構(gòu)。最近，隨著權(quán)力開始從這個組織化的專業(yè)轉(zhuǎn)向由醫(yī)學院、醫(yī)院、籌資和規(guī)管機構(gòu)、健康保險公司、預付性的健康保險計劃和連鎖式健康照顧、集團、控股公司和其他公司組成的聯(lián)合體，這個體系開始脫離他們的控制。要理解這些變化，需要同時進行結(jié)構(gòu)分析和歷史分析：結(jié)構(gòu)分析在于其能夠確定解釋所觀察到事件背后潛在的社會和經(jīng)濟關(guān)系模式，歷史分析在于能夠追溯那些給人類帶來影響的行動模式。我不想否認沒有結(jié)構(gòu)性分析的敘述性歷史的價值，甚至也不否認沒有歷史的結(jié)構(gòu)性分析的價值（盡管前者肯定更加有趣）。但是，在我看來，結(jié)構(gòu)分析和歷史分析這兩者相結(jié)合的共同性分析所帶給每個領域的益處，要遠遠比進行單獨的分析大得多。

我的第二個前提是，不能認為醫(yī)療保健組織僅僅是與醫(yī)學、醫(yī)患關(guān)系，或者甚至是衛(wèi)生保健部門內(nèi)部所有各式各樣的力量相關(guān)聯(lián)的。像其他的機構(gòu)一樣，醫(yī)療保健的發(fā)展會發(fā)生在一個更大的權(quán)力和社會結(jié)構(gòu)范圍之中。這些外部性力量在健康照顧和醫(yī)療照顧的政治和經(jīng)濟沖突中顯得特別明顯。在二十世紀中，疾病和醫(yī)學治療的花費由于它們對于社會福利、整體性經(jīng)濟效率和政治沖突的影響，已經(jīng)成為政府和各個政黨所關(guān)注的核心。在美國，私人基金會在資助醫(yī)學教育和研究中扮演一種關(guān)鍵性角色。主要是在作為服務籌資中間人的角色上涉及到雇主、聯(lián)合會和保險公司。一些這樣的外部代理機構(gòu)主要是對狹義范圍上來講的利潤盈利感興趣。但是，通常的狀況是，通過提供醫(yī)療保健或者是支付與醫(yī)療保健有關(guān)的花銷，政府、政黨、基金會、雇主、聯(lián)合會，以及一些志愿機構(gòu)均希望其能夠帶來一些不同形式的好處：美好的意愿，感激之心、忠誠、社會團結(jié)、依賴。對于這種優(yōu)勢的展望使得醫(yī)療保健成為一個政治沖突和經(jīng)濟沖突中特殊性、戰(zhàn)略性的場所、舞臺。

我的第三個前提是，專業(yè)統(tǒng)治問題呼喚一種既包括文化，又包括制度的辦法來解決。結(jié)果是，這個研究在意識形態(tài)和組織之間來回擺動，以便試圖既去理解醫(yī)學專業(yè)文化權(quán)威的發(fā)展，又去理解這種文化權(quán)威對市場、組織和政府政策控制的轉(zhuǎn)變。這并不是將文化分析或是政治經(jīng)濟學的地位凌駕于對方之上。因為，在我看來，在面對衛(wèi)生保健領域中所有發(fā)揮作用的其它政治和經(jīng)濟力量，而不涉及醫(yī)學專業(yè)的文化權(quán)威時，要想理解醫(yī)學專業(yè)權(quán)力的起源是不可能的；在沒有涉及物質(zhì)生活和社會組織潛在的根本性改變時，要想理解文化權(quán)威的興起，這也是不可能的●。

●有些讀者可能希望在這一點上去處理第一章開始的內(nèi)容，并且在閱讀完第三章“私人判斷倒退”的最后部分之后，再次回到這個導言部分。我建議這種可供選擇的順序，特別是對于普通讀者來說，在看到我是如何為了文化權(quán)威，特別是與醫(yī)學歷史相關(guān)部分而發(fā)展一種斗爭的觀念之后，他們就可能會發(fā)現(xiàn)下面的抽象討論可能會更加地有用（原著者說明）。

一、權(quán)威的根源

（一）依賴性與合法性

正如我所主張的那樣，如果醫(yī)學專業(yè)的崛起依靠的是它權(quán)威的增長的話，那么，我們就需要對于什么是權(quán)威做更加準確的理解。

從其經(jīng)典的意義上講，權(quán)威意味著擁有某種社會地位身份、品質(zhì)，或是能夠強制別人信任或是服從的主張要求（史蒂芬·盧克斯，1978：642）。作為這種迫使他人信任或服從能力的一部分，權(quán)威意味著一種使用強制力或是說服的潛力，盡管這兩種力量中的任何一種被公開使用時，權(quán)威都會似是而非地結(jié)束。正如漢娜·阿倫特所觀察到那樣，運用強制權(quán)力，就意味著權(quán)威的失敗；這樣一來，權(quán)威就要求助于說服力來實現(xiàn)，漢娜·阿倫特（1961：93）也指出過，這種說服力“預示著平等和有效，這要通過一種爭論的過程來實現(xiàn)。在那些存有爭論的地方，權(quán)威就要被暫時擱置?！睓?quán)威需要的是自愿的服從，但是也要掌握一定的權(quán)力以便去強化權(quán)威。站在最終政治權(quán)威背后的威脅將會是暴力或是監(jiān)禁，處于管理性權(quán)威背后的威脅將是解雇工作。這些保留的權(quán)力使得依賴者們?yōu)榱怂麄兊纳?、自由和生計而臣服、服從于這些權(quán)威；他們?yōu)檫@種依從性創(chuàng)造了一種堅實的基礎，除了下屬可以擁有對他們所服從權(quán)威人士服從的信念之外。

所以，權(quán)威將兩個來源的有效控制力結(jié)合到一起：合法性與依賴性。合法性依賴下屬所做的接受聲明，即他們將遵守、服從；依賴性是基于他們對這種可怕災難后果的估計，即假如他們不這樣做，可怕的災難就會降臨在他們身上。

權(quán)威關(guān)系不是固定不變的和平靜穩(wěn)定的。他們經(jīng)常會經(jīng)歷令人不愉快的時期，當孩子們與父母發(fā)生沖突，學生們和老師之間存在不同的意見，或者是員工反對他們老板的政策時。在這樣一些時期，權(quán)威的合法性可能受到質(zhì)疑，但是下屬依賴性的發(fā)展會維持權(quán)威。相反的是，當統(tǒng)治權(quán)威因為這樣或是那樣的原因，變得脆弱或者是無法實施他們所保留的威脅時，他們的合法性無疑會繼續(xù)受到控制。這樣，信賴和合法性兩股孿生的支持力量將穩(wěn)定引入權(quán)威關(guān)系之中：當一方力量減弱時，另一方可以取而代之。所以，作為一種控制模式的權(quán)威，它遠比武力強迫，或者是說服力都更加強大和更加可靠①那些遵循馬克思·韋伯傳統(tǒng)的關(guān)于權(quán)威問題的分析家們，時常傾向于強調(diào)合法性，以便將依賴性排除在外。韋伯自己指出，下屬對上級的服從有許多原因，包括無助，對可用于權(quán)威權(quán)力的畏懼。但是，他將分析的組織原則合法化，并且從他有關(guān)于權(quán)威類型的理論模型中特意地將其他的因素排除在外，例如無助。參見馬克思·韋伯（1968：214）的著作。我與韋伯截然不同，我把依賴性置于理論模型之中，而且強調(diào)依賴性和合理性之間的張力。彼得·布勞（1963：305-316）建議，在依賴條件的基礎上發(fā)展一種替代性的權(quán)威類型學。。

權(quán)威也可能從截然不同的人群那里因為截然不同的原因贏得依從性。例如，在一個公司里，所有者和指導者的權(quán)威可能被認為是最高層次的，因為管理者已接受所有者的權(quán)利并且共擔對于企業(yè)的責任；通常來說，員工也是如此。然而，在一些擁有龐大的共產(chǎn)主義和社會主義政黨的國家里，工人對于企業(yè)可能會有微弱的合法性，但是因為工作的緣故，他們感覺相當?shù)匾蕾嚻髽I(yè)。他們對管理性權(quán)威的依從性可能仍然是非常大的。與此相似的是，社會中的上層階級可能會支持統(tǒng)治者的政治權(quán)威，因為他們相信執(zhí)政者代表最高水平的價值觀。然而，從屬地位等級或是階層，種族或是宗教性團體依從性的基礎，會被認為是合法性內(nèi)在固有的或是廢棄了依賴性。他們從孩提時代起就知道：對權(quán)威的反對抗拒很快就會遭到報復。我再一次強調(diào)，合法性和依賴性孿生性的支持增加了作為一種控制模式的權(quán)威的總體性效果。

對權(quán)威的接受標志著“對自我判斷力的放棄”。然而，即使是在放棄自我判斷力的處境下，人們?nèi)匀粫嘈牛簷?quán)威的言論是精心設計地勸說（史蒂芬·盧克斯，1978：640）②盧克斯在《權(quán)力和權(quán)威》這本書中總結(jié)了卡爾?弗里德里希的觀點。。因為權(quán)威通常保留很多理由和擁有很多權(quán)利。然而，權(quán)威的優(yōu)勢之處就是：對于那些相信的事物不再需要精心設計地編造理由，就像他們動用強制力壓制反抗者一樣。這是權(quán)威最根本性的經(jīng)濟性價值。從一個正尋求專業(yè)性建議的獨立性當事人的角度來看，權(quán)威也許是“一條通往假定原因的捷徑”（史蒂芬·盧克斯，1978：640），與此同時，因為專業(yè)人員使用權(quán)威去控制一種非自愿的民眾，權(quán)威可能是一個通往假設將導致強迫性的捷徑。

假如權(quán)威通常被認為是擁有說服性和強制性的權(quán)力，當專業(yè)性權(quán)威從官僚機關(guān)分離出來之時，專業(yè)性權(quán)威所擁有的優(yōu)勢、力量將主要是由說服構(gòu)成的。因為專業(yè)性權(quán)威幾乎總是主張，而不是強制：當他們的權(quán)威失效之時，獨立性的專業(yè)人員也會發(fā)生轉(zhuǎn)變。在志愿性服務對象的狀況中，他們不能利用這種保留的權(quán)力，這種保留權(quán)力與暴力性威脅，或者監(jiān)禁關(guān)押的強制性，以及可以聘用的統(tǒng)治者和老板將開除其工作的強制性不同。對專業(yè)性依賴存在的主要基礎是專業(yè)人員他們擁有更強更優(yōu)的能力，但是，那將是對他們自己倫理道德守則的粗野違背，假如他們試圖強迫服務對象去服從，當專業(yè)人員威脅使用他們的技能去傷害他們的服務對象。在一種情況和在某些狀況之下，專業(yè)人員可以威脅性地退出，例如在一個試驗或是治療當中，服務對象可能發(fā)現(xiàn)這個試驗或治療的前景非常令人恐怖①這方面，可參見瑪西亞·米爾曼（1977），第9章。。這樣的威脅也許很少，屈指可數(shù)，但是，他們提出另一個非常重要的內(nèi)容，那就是權(quán)力的非理性基礎：即心理性依賴。

盡管獨立的專業(yè)人員可能缺乏統(tǒng)治者和顧主們所擁有的正式的強制性權(quán)力，專業(yè)人員通常是從他們服務對象的依賴性情感中得到權(quán)力。甚至是當志愿性服務對象擁有轉(zhuǎn)換到另一個專業(yè)人員的選擇時，他們也不能忍受這種長期關(guān)系的中斷。這種深層次的情感危機經(jīng)常導致人們毫不拖延地立即去咨詢專業(yè)人員，他們生活中那些焦慮不安的時期創(chuàng)造了更大的情感依賴的可能性，這種情感依賴遠比許多其他權(quán)威和他們下屬之間的情感依賴更多、更深。這種感情依賴并不都是積極性的。依賴關(guān)系通常是代表著矛盾的情感。但是，甚至當它偶爾變成怨恨情感之時，除了專業(yè)人員聲稱他們所擁有的更好、更強能力之外，依賴的形式也會是有助于加強專業(yè)權(quán)威的力量②通過給予依賴性與合法性的同等重要性的強調(diào)，我試圖喚起人們注意到權(quán)威關(guān)系的矛盾之處，這種矛盾之處特別是在傳統(tǒng)或者是個人魅力型權(quán)威的更加理想化的解釋中通常是不存在的。關(guān)于權(quán)威的情感方面，參見理查德?森尼特（1980）的著作。。

而且，在那些專業(yè)人員和非自愿性服務對象之間所有交流接觸中，依賴性在加強權(quán)威性方面扮演著一種主要性的角色。在一個現(xiàn)代化國家中，專業(yè)人員通常站在人們和他們渴望的現(xiàn)金補貼、或是他們恐懼的處罰之間。社會工作者、教師和醫(yī)生可以證明、確定那些他們所面對的人誰將有資格，或是無資格獲得福利性現(xiàn)金收入，允許他們從學校中畢業(yè)，或者是豁免服兵役。作為一群進入和離開各式各樣機構(gòu)的守門人，專業(yè)人員擁有確保依從性的各種方法，這些方法不會涉及他們權(quán)威的道德性基礎的任何信念。然而，在這種情況下，信任的基礎有可能受到一種沉默性的相互懷疑的破壞瓦解：首先，服務對象可能懷疑他們的福利是否真得來了，而專業(yè)人員們可能會感覺到被那些有理由不完全信任專業(yè)人員的服務對象所操控。越多地使用國家和其他機構(gòu)發(fā)現(xiàn)的針對專業(yè)人員的行政管理性措施，與此同時，國家和其他機構(gòu)可能會越多地惡化和瓦解、破壞專業(yè)人員的權(quán)威①大多數(shù)的著作都毫無例外地集中在醫(yī)學專業(yè)和醫(yī)患關(guān)系的治療性功能上。關(guān)于醫(yī)生的管理性角色分析，參見于德博拉? 斯通（1979：227-54）的著作。。

那些來自不同社會階層并與專業(yè)人員保持聯(lián)系的服務對象們，在依賴性、權(quán)力和信任方面是截然不同，千差萬別的。在某些條件下，那些較富有和受過良好教育的人們更愿意自愿地接受權(quán)威，而不是被強迫接受權(quán)威。而且，他們更加喜歡為一些私人環(huán)境中的服務付費，而不太喜歡在那些由政府付費的公共機構(gòu)獲得服務。他們也更加愿意去分享同他們所咨詢專業(yè)人員相同的文化框架，他們可以更加開放地與專業(yè)人員交談，而且認為專業(yè)人員聲稱他們所具有的能力是合法有效的。另一方面，當窮人和工人階級與專業(yè)人員接觸相遇時，他們常常因為不同的語言背景和文化背景而經(jīng)歷溝通上的困難。他們不會去分享同樣的假設，他們更可能傾向于在他們的溝通中采取防衛(wèi)姿態(tài)，而且覺得異樣、陌生和充滿敵對。他們當中的許多人和專業(yè)人員的接觸是非自愿性的，或者是發(fā)生在公共機構(gòu)之中，而且他們并不擁有私人財力途徑所提供的服務。在這些學校、醫(yī)院、辦公室和機構(gòu)性的處境下，那些來自較低層次和工人階級階層的個人，即使不是全部的話，可能更多地是因為依賴的原因而服從，而不是因為信仰的理由而依從權(quán)威。他們可能幾乎是別無選擇，只是擁有屈指可數(shù)的替代性選擇。

當窮人與醫(yī)生交流時，他們的矛盾心情可能要比他們與社會工作者、教師、律師和法官聯(lián)系打交道時更少。但是，當與醫(yī)生交流時，例如機構(gòu)處境中的醫(yī)生，這里仍然會存在眾多的被疏遠感和疏離性狀態(tài)。由于文化性差異，這些與醫(yī)生交往時存在于溝通、無權(quán)力感和依賴性中的差異性，甚至會比和其他的專業(yè)人員交往時更加明顯，因為醫(yī)生擁有財富和崇高的社會地位。實際上，在某些情況下，這種鴻溝可能增加了醫(yī)生的權(quán)威性，因為醫(yī)生的治療能力是與一種高超和深奧藝術(shù)相關(guān)聯(lián)的。但是，這些并不是科學醫(yī)療極力主張和強烈要求依從性的基礎。

醫(yī)生和其他專業(yè)人員具有突出、鮮明、顯著的合法性基礎，這種合法性會增強他們的權(quán)威性。專業(yè)人員不是作為個體來宣稱權(quán)威，而是作為一個專業(yè)共同體的一員來宣稱權(quán)威，這個專業(yè)共同體的目標就在于使他們的能力有效合法。專業(yè)人員們所提供的判斷和建議，并不是作為一種以個人的展示或者是特殊標準為基礎的個體行為，而是作為一個具有共同標準的專業(yè)共同體的一名代表。在各式各樣的現(xiàn)代專業(yè)中，這些標準的基礎被假定是理性的探究和實證性證據(jù)。專業(yè)性權(quán)威也被假設是對待特殊、實質(zhì)性價值觀的一種態(tài)度取向，例如在醫(yī)療狀況中健康的價值。作為一名專業(yè)實務者侵犯這些價值觀，或者是違背專業(yè)共同體所堅持的實務標準，例如在極端的狀況中行使權(quán)威則被認為是非法的行為和治療錯誤。

專業(yè)性權(quán)威在另一方面是明顯的與眾不同，獨具特色。專業(yè)人員不僅咨詢建議行動，而且也評價社會現(xiàn)實的性質(zhì)和經(jīng)驗的本質(zhì)，包括那些專業(yè)人員為他們提供咨詢服務對象的“需要”。就像在霍布斯的利維坦的統(tǒng)治下，他們的權(quán)威擴展到事物的意義。這一點需要我們重新思考：權(quán)威到底是規(guī)管什么的？

（二）文化權(quán)威和職業(yè)控制

絕大分數(shù)權(quán)威的概念強調(diào)對行動的規(guī)管。例如在馬克思·韋伯（Max Weber）的經(jīng)典性定義中，根據(jù)他們社會中盛行和流行的各種規(guī)則，Herrschaft（被差別性地翻譯為權(quán)威或者主導）是這樣一種可能性或概率，即人們將遵守一項被認為是合法性命令的可能性或概率①韋伯《經(jīng)濟與社會》I卷：53；也參見編者有關(guān)對“支配”翻譯的困難性的討論（如上，61-62），以及韋伯對由權(quán)威所主導和通過經(jīng)濟權(quán)力所主導之間的區(qū)分（就像它們被翻譯的那樣）。如上，III,941。。但是，正如我們通常在英語中使用的概念術(shù)語那樣，權(quán)威所包含的內(nèi)容遠遠要比給予命令更多。一篇科學性論文，一本神圣性的文本，而且甚至是一本體現(xiàn)權(quán)威的語法書。例如，像教會這樣的機構(gòu)做出關(guān)于世界本質(zhì)屬性的權(quán)威性論斷。在現(xiàn)代社會中，這種判斷正在變得越來越專門化，因為不同的專業(yè)共同體已經(jīng)變成對社會現(xiàn)實不同領域的統(tǒng)治。因此，權(quán)威也是指這樣的可能性或概率，即將說明是合法有效和真實真理的社會現(xiàn)實的專門性定義，以及意義和價值的各種判斷。我將稱這種形式的權(quán)威稱為文化性權(quán)威，以區(qū)別于以往馬克思·韋伯心目中的社會性權(quán)威。這種區(qū)別與家族間（盡管總是令人困惑）的差異區(qū)別吻合一致，基本一樣，即文化：意義和觀念的領域，與社會：在社會行動者中各種社會關(guān)系領域之間的區(qū)別相類似②盧克斯所描述的是被我所稱“文化”和“社會權(quán)威”，“在信仰之上的權(quán)威”和“在行為之上的權(quán)威”。然而，他進一步確認，信仰之上的權(quán)威是將權(quán)威概念化的三種路徑之一。其它的兩個路徑，一個是依據(jù)慣習而獲得權(quán)威，一種是通過強制而獲得權(quán)威。這種分類看起來令人遺憾，盧克斯趨向于確認權(quán)威的不同維度以作為替代性模式。。

社會權(quán)威和文化權(quán)威在一些基本性方面有所不同。社會權(quán)威涉及到通過給予命令而控制行為，與此同時，文化權(quán)威涉及到通過事實和價值的定義來從事社會現(xiàn)實的建構(gòu)。而且，社會權(quán)威只歸屬于社會行動者個人，文化權(quán)威也可能留存在文化對象客體之中，這包括過去智力行為的產(chǎn)物，例如宗教性書籍（圣經(jīng)），被認可的參照性標準（字典、地圖、數(shù)學表格），學術(shù)性或科學性著作，或者是法律。在這種特殊性的形式中，可以不用行使權(quán)威地使用權(quán)威；典型地說，被咨詢（甚至是那些處于權(quán)威性地位人士所進行的咨詢），通常是希望去解決那些兩難選擇的情況。

盡管社會權(quán)威和文化權(quán)威經(jīng)?；旌辖豢椩谝黄?，社會權(quán)威并不必需要文化權(quán)威而存在。人們可以遵守一種政府統(tǒng)治，與此同時，因為它是不真實和不公正的，個體拒絕或是否認它所聲稱的權(quán)威。而且，文化權(quán)威并不總是必需通過行為來實施權(quán)威。神父主教或是科學家可能是道德或是自然界的權(quán)威，但是，當他們面臨大會演講的限制時，則會有相當少的限制性規(guī)定、特殊性的選擇和特殊性的行為。

醫(yī)生們在醫(yī)療等級體系中對護士、技術(shù)人員和其他輔助性工作人員行使的權(quán)威基本上是社會權(quán)威。醫(yī)生的目標是規(guī)管、控制他們的行為。在某些范圍內(nèi)，就醫(yī)生對病人的指導或是建議而言，他們也是在行使社會權(quán)威。但是，在提出任何建議之前，醫(yī)生必須首先要界定和評估他們病人的狀況。病人們并不僅僅是為了建議而向醫(yī)生們咨詢，而是首先去了解：他們是否“真”的生病了和他們的癥狀意味著什么。他們病人會問，“醫(yī)生，我得了什么病”？“病的嚴重嗎”？在這種情況下，文化權(quán)威是行動的先行者。權(quán)威去解釋諸多現(xiàn)象和各種癥狀，去診斷是健康或是患病，去確診命名疾病，而且提供預后，這些是醫(yī)生可以承擔的所有社會權(quán)威的基礎。通過促使形成建構(gòu)病人對他們自己經(jīng)驗的理解，醫(yī)生們創(chuàng)造了一種他們的建議似乎是合適恰當?shù)臓顩r。

當然，并不是所有的病人都接受醫(yī)生作為權(quán)威的判斷，也不是所有病人都接受醫(yī)生作為權(quán)威的建議。一個醫(yī)生可以告訴病人，如果他不戒煙和減輕體重，他將可能不會長壽。這個病人也許會將其作為一種對事實的權(quán)威性判斷而完全接受這些建議，但是病人卻會拒絕遵守執(zhí)行這些建議。在這種情況下，醫(yī)生的文化權(quán)威超越了他的社會性權(quán)威。這是一種非常普遍常見的狀況。在醫(yī)生診斷治療他們的自愿性病人之時，醫(yī)生們通常并不具有國家賦予強制性權(quán)力，無論是在社會現(xiàn)實的界定上，或者是在他們指導上，即判斷規(guī)則的強制性權(quán)力。醫(yī)生通常是提供建議。但是，醫(yī)生的權(quán)威與德國歷史學家蒙森（Mommsen）曾經(jīng)界定過的一般性權(quán)威定義非常相似：“多提供建議，較少地命令，提供一個肯定不能被忽視的建議”。①引自阿倫特，《在歷史與未來之間》：123一個肯定不能被忽視的醫(yī)療性建議，通常并不是因為醫(yī)生的威脅性力量，而是因為如果拒絕這些醫(yī)療性建議，醫(yī)生那些預測的后果就將會發(fā)生，成為真實的社會現(xiàn)實。如果病人接受了醫(yī)生的文化權(quán)威，他們也就接受了醫(yī)生們嚴肅認真和嚴重危險的那些預測。

然而，醫(yī)生作為一個有完全實際操作執(zhí)行功能的階層，病人們或多或少地被迫地接受醫(yī)生的文化權(quán)威。為了證明的目的，病人們經(jīng)常沒有選擇地只是去服從接受專業(yè)性檢查。根據(jù)他們作為文化權(quán)威的能力范圍，醫(yī)生們做出關(guān)于什么構(gòu)成疾病或者是精神病問題，評價某個人是否適合這個工作崗位，評估傷害造成的殘疾失能狀況，宣布死亡，甚至是在人已經(jīng)死亡之后，評估他們在寫下遺囑的那個時候是否具有能力的權(quán)威性判斷。這些專業(yè)性判斷對法庭、雇主和其他的社會權(quán)威部門具有豐富多彩的涵義。在這些情況下，醫(yī)生被認為是只是提供客觀事實而已。其他的人將決定如何對待這些客觀事實。在所有的現(xiàn)代社會之中，這種將文化權(quán)威從社會權(quán)威中分離、區(qū)分開來的狀況是十分普遍、司空見慣和屢見不鮮的，而且它經(jīng)常被鼓勵作為潛在的反對性團體在獲得對客觀事實的一種公正和客觀性評估時，一種保護它們相互共同性利益的一種方法。有鑒于此，那些在社會中探尋合法性的其他各種機構(gòu)，通常是促進加強對醫(yī)療的文化權(quán)威的依賴性。在這一點上，對于社會秩序，而且對于醫(yī)學專業(yè)和醫(yī)療服務對象來說，醫(yī)療權(quán)威是一種資源。

因此，專業(yè)人員們宣稱權(quán)威的形式不僅僅包括在提供服務時的技能上，而且還包含在對服務對象的經(jīng)驗和需要的判斷能力上。按照一種顯著特殊類型的依賴狀況，專業(yè)權(quán)威可以部分地被定義為對專業(yè)人員更加卓越、高級能力的依賴。依賴也產(chǎn)生于服務對象具有情感需要和專業(yè)人員具有行政管理性功能之時，尤其是那些由福利國家創(chuàng)造的依賴。而且，正如我已指出的那樣，專業(yè)權(quán)威的合法性包括三種顯著不同的要求：第一，專業(yè)人員的知識和能力已經(jīng)被他或她的專業(yè)共同體的同行們證明是真實有效的；第二，對這種真實有效的知識和能力的共識是以理性和科學為基礎的；第三，專業(yè)人員的判斷和建議是針對一系列真實存在的價值觀，例如健康。合法性的這些不同方面對應于不同形式的專業(yè)屬性特點：學術(shù)性、認知性和道德性，它們通常在界定專業(yè)的那些不同定義中被引用。社會學家認為，專業(yè)是一個通過系統(tǒng)性、必修的訓練和學院式專業(yè)學科的方式來規(guī)管其本身的一種職業(yè)；這個職業(yè)在技術(shù)和專業(yè)知識上擁有一個基礎；而且，這個職業(yè)具有一種服務，而非是謀利賺錢的取向，這種取向鑲嵌銘記在專業(yè)的倫理守則之中②這里存有三層分類——學院、認知、道德——不屬于任何一位作者，但是它全部涵蓋。我認為主要元素有時候能夠羅列為一個冗長的屬性和特點清單。對于那些試圖對“專業(yè)”本質(zhì)進行定義的人來說，可參見歐內(nèi)斯特?格林伍德（1957：44-55），莫理斯 L.科根（1953：33-50），塔爾科特? 帕森斯（1954：34-39）的文獻。作為一種有影響力的發(fā)展模式，參見哈羅德L.偉倫斯基（1964：137-58）的著作。關(guān)于批判性評論，參見特倫斯?J.約翰遜（1972）的著作。。

當然，專業(yè)人員會聲稱，在面對價值時不應采取簡單的態(tài)度。專業(yè)人員地位的各種獎賞，甚至是專業(yè)人員為了獲得承認，將鼓勵那些已經(jīng)建立起來的發(fā)明或是精心制作的各種憑證證書、科學和倫理守則。不是作為專業(yè)人員身份地位的指標，這些特征應當被看作是專業(yè)權(quán)威合法性，在實務從業(yè)者們之間實現(xiàn)社會團結(jié)，以及從國家那里獲得壟斷地位授權(quán)許可的途徑方法。職業(yè)是否能夠成功，將取決于專業(yè)人員他們集體性組織的途徑方法，以及公眾和政府的接納能力。在這種意義上說，專業(yè)精神（或?qū)I(yè)主義）代表一種形式的職業(yè)控制，而不是固有內(nèi)存于某些形式工作中的一種品質(zhì)（艾略特·弗雷德遜，1970）。但是，專業(yè)精神也是一種形式的社會團結(jié)，一種工作中意義的根源，以及在現(xiàn)代社會中一個規(guī)管信念的系統(tǒng)。

在醫(yī)學這個案例中，本書的部分歷史學任務就是去解釋這種錯綜復雜性是如何發(fā)展演變的，如何建立起來各式各樣不同形式的依賴和（專業(yè)人員）對合法性的聲索要求，專業(yè)人員們?nèi)绾尾扇〗M織機構(gòu)性的形式，醫(yī)學權(quán)威的各種邊界是如何擴大的，以及權(quán)威是怎樣被轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟權(quán)力和政治影響力的。

醫(yī)療權(quán)威的興起與以現(xiàn)代文化信念為基礎的總體性變遷和福利國家發(fā)展之間存在如此密切的關(guān)系，以致這些可能會誤導地使人們認為，醫(yī)生們所創(chuàng)造出來的都是憑空捏造，純屬虛構(gòu)的。最近，相當多的文章把醫(yī)療專業(yè)描述成一個為采取共同行動而組成的政治聯(lián)盟：卡特爾（cartel），在醫(yī)生為卡特爾奮斗的同時，它已經(jīng)變成了卡特爾。但是，這只是它成功的第二部分。然而，問題是要在第一部分去解釋，專業(yè)的權(quán)力是如何產(chǎn)生的。用一個結(jié)果去解釋原因，這并不恰當、正確、完美。

毫無疑問，對美國醫(yī)學結(jié)構(gòu)最具影響力的解釋，主要是側(cè)重于強調(diào)科學和技術(shù)的改變，以及醫(yī)療權(quán)威興起對改善醫(yī)生們治療能力的特殊貢獻（理查德H.施洛克,1966；威廉?G?羅特施泰因，1972；羅斯瑪麗?斯蒂芬，1971）①科學帶來專業(yè)化，當時這在專業(yè)中成為政治沖突的焦點。就像羅斯瑪麗?斯蒂芬在其著作《美國醫(yī)學和公共利益》所講述的故事一樣，專業(yè)難以滿足專門化的挑戰(zhàn)，這就是說，專業(yè)需要更多的組織化協(xié)調(diào)和融資，這構(gòu)成了專業(yè)無法滿足公眾利益的原因。。在所有的解釋當中，科學的角色是一種必需的構(gòu)成要素。然而，科學和技術(shù)的進步并不是醫(yī)生們?nèi)匀粚⒈３痔幱诳刂茽顟B(tài)的必要性保證。恰恰相反的結(jié)果已經(jīng)發(fā)生了：科學的發(fā)展已經(jīng)通過使醫(yī)生依賴機構(gòu)，進而減少和降低了專業(yè)自主性?，F(xiàn)代醫(yī)學實踐要求進入醫(yī)院和接觸醫(yī)療技術(shù)，因此，不像諸多其他的專業(yè)那樣，醫(yī)學要求巨大的資本投資。因為醫(yī)學技術(shù)要求這樣大量的投資，這使得醫(yī)學專業(yè)人員非常容易地被那些提供資金的投資人所控制。技術(shù)要求經(jīng)常是被作為其他自雇性就業(yè)的技工喪失他們獨立性的原因來引用。對于那些希望如下主張的人來說，即在對其屈服于組織控制的要求中，技術(shù)遠遠不是最重要和決定性的因素，醫(yī)學提供了一個這樣的例子。

另一種由馬克思主義者（Marxists）提出的觀點認為，作為資本主義發(fā)展的一面鏡子，醫(yī)學的結(jié)構(gòu)可以更為恰當充分地予以解釋。按照這種解釋，醫(yī)生們成功地實現(xiàn)了他們的專業(yè)性抱負野心，因為資本家發(fā)現(xiàn)在他們的興趣中，而且是與他們的意識形態(tài)需要吻合一致上，使得他們贊同這種轉(zhuǎn)變。這里的困難是，資本主義兼容并蓄眾多截然不同的醫(yī)療照顧體系，而且，并不是非常清楚的是，美國醫(yī)學的發(fā)展是否“客觀地”維護了資本家階層或是資本主義體系的利益。盡管資本家最初建立的基礎是為了醫(yī)療照顧合理化的不懈努力，但令人印象深刻的是，這些努力幾乎沒有成功，只有極少部分取得效果。所以，即使馬克思主義者也需要說明：專業(yè)在維持其長期統(tǒng)治中成功的原因。

二、轉(zhuǎn)型中的那些不同步驟

（一）醫(yī)學權(quán)威的發(fā)展

專業(yè)的產(chǎn)生是為文化權(quán)威和為社會流動而斗爭的一種結(jié)果。這不僅僅是需要從醫(yī)學專業(yè)的知識和雄心壯志的角度來理解，而且也需要放在更為廣闊的文化變遷和社會變遷的處境中來理解，這就解釋了為什么美國人變得愿意去了解和制度化他們對諸多專業(yè)的依賴性。在某種意義上說，接納專業(yè)權(quán)威是美國的文化革命。而且像其他的革命一樣，它賦予新群體以權(quán)力，在這種狀況之下，權(quán)力戰(zhàn)勝經(jīng)驗，就像權(quán)力戰(zhàn)勝工作和組織機構(gòu)一樣。

在一個對人類經(jīng)驗的所有方面均已建立起具有最后話語權(quán)的一種宗教性宣稱的社會中，顯而易見，醫(yī)療的文化權(quán)威將受到限制。但是，這已不再是19世紀早期時醫(yī)學發(fā)展的主要障礙。許多已經(jīng)具有一種理性和實際態(tài)度的美國人，對于疾病，他們拒絕把醫(yī)生作為權(quán)威來接受。他們相信：常識和本土的智慧將能夠有效地應對絕大多數(shù)的健康和疾病問題。而且，醫(yī)學專業(yè)本身缺乏團結(jié)，各自為戰(zhàn)，而且醫(yī)學對其自己的成員不能宣稱任何集體權(quán)威，這些醫(yī)學成員們具有多種多樣和相互矛盾沖突的觀點。

權(quán)威，正如我已經(jīng)指出的那樣，涉及到對自我判斷的一種放棄，而且19世紀的美國人不愿意向醫(yī)生們做出妥協(xié)投降。權(quán)威意味著擁有一種特殊身份或者是主張：即強制性的信任，而且在19世紀的美國，醫(yī)學缺乏這種強迫性主張。深奧艱難的學習、拉丁文的知識、高等文化和傳統(tǒng)英語醫(yī)生的地位，在一個等級秩序的社會中，要比在一個民主社會中具有更多的強制性基礎?，F(xiàn)代專業(yè)主義的基礎已經(jīng)圍繞著對技術(shù)能力的宣稱而被重構(gòu)，這種技術(shù)能力主要是通過標準化訓練和評估獲得的。但是，這種專業(yè)的標準化被內(nèi)在和外在的障礙性因素所阻礙，這些因素來自于醫(yī)療從業(yè)者之間的派系林立，相互分隔，以及社會中在相當大程度上對于特權(quán)性壟斷的一種普遍性抵抵制反對。

這種將醫(yī)學轉(zhuǎn)變成一種權(quán)威性專業(yè)的力量，既包括醫(yī)學內(nèi)部的發(fā)展，又包括在社會生活和經(jīng)濟生活領域中更為廣泛宏觀的變化。就醫(yī)學內(nèi)部而言，作為社會結(jié)構(gòu)變遷和科學發(fā)展的結(jié)果，專業(yè)在二十世紀末期贏得了內(nèi)聚力，而且在表達其主張上變得更為有效。隨著醫(yī)院發(fā)展和專業(yè)化程度提高，醫(yī)生們在相互轉(zhuǎn)介和進入醫(yī)療機構(gòu)上變得越來越相互依賴。其結(jié)果是，他們被鼓勵去調(diào)整他們對待他們同行的看法，即不是作為競爭性醫(yī)療領域成員之間的王婆賣瓜、自吹自擂。醫(yī)學中更強的內(nèi)聚力加強了醫(yī)學的專業(yè)性權(quán)威。醫(yī)學專業(yè)權(quán)威也得益于診斷技術(shù)的發(fā)展，診斷技術(shù)加強了醫(yī)生在病人身體檢查方面的能力，而且減少了醫(yī)生對病人癥狀和外在表現(xiàn)方面自我報告的依賴。

與此同時，美國的生活方式和思維意識形式發(fā)生深刻多樣的變化，這些思維意識使得美國人更加依賴專業(yè)權(quán)威，而且更加愿意接受專業(yè)權(quán)威的合法性。截然不同的生活方式對人們提出截然不同的需求，而且賦予截然不同的人們具有截然不同的能力。在工業(yè)化之前的美國，在滿足他們自己的需要方面，鄉(xiāng)村和小城鎮(zhèn)社區(qū)賦予他們的成員擁有廣泛多樣的技術(shù)和自信。勞動分工不是非常發(fā)達，而且當時存在著一種強烈的自力更生的態(tài)度，這種態(tài)度是以宗教和政治理想為基礎的。在這樣一些背景下，專業(yè)權(quán)威幾乎沒有遇到任何的抵制反抗。美國人以往習慣于在他們自己的家庭或是地方社區(qū)中處理絕大多數(shù)的疾病問題，醫(yī)生們只是偶爾地干預介入。但是，到19世紀末期，隨著美國的社會變得越來越城市化，美國人變得越來越習慣于依賴陌生人的專業(yè)化技術(shù)。因為電話和機器化的交通運輸降低了時間和旅行的成本，對于咨詢來說，專業(yè)變得越來越便宜，沒有那么昂貴了。以科學和技術(shù)領域真正的發(fā)展為支撐基礎，專業(yè)人員們對宣稱有能力的權(quán)威變得越來越似是而非，甚至當他們并非是客觀真實的時候。因為科學甚至在想象上發(fā)揮更大的改變作用，這遠遠要比它在疾病過程所發(fā)揮作用要大。技術(shù)性變化正在革命化日常生活。技術(shù)似乎看起來完全是似是而非地令人相信：對于治愈疾病而言，科學將從事同樣的工作，而且，最終的結(jié)果是確實如此。除此之外，一旦人們開始認為科學作為一種解釋和控制社會現(xiàn)實的更高級和合法性的復雜方法，他們就要求醫(yī)生對經(jīng)驗予以解釋，不管醫(yī)生們是否提供治愈措施。

一旦出現(xiàn)傳統(tǒng)確定性土崩瓦解、分崩離析的時候，專業(yè)性權(quán)威就會提供解決人們不同的需要概念，以及事件的本質(zhì)和意義的一系列方法途徑。民粹主義者概括地說，在19世紀時，許多美國人繼續(xù)地相信常識是足夠的，而且反對抵制各種專業(yè)的要求宣稱。另一方面，有一些人，比如像進步論者，他們相信科學為道德改革和政治改革提供了方法途徑，而且他們在各種專業(yè)中看到了一種新型和更為先進的社會秩序的基礎。進步論者的觀點總是表述為一種公正無私的理想，盡管如此，進步論者觀點非常愉快地與那些新出現(xiàn)的專業(yè)性階層在治療和改革方面的雄心壯志，宏偉目標吻合一致，不謀而合。

進步主義文化的偉大勝利，它已被證明遠比其政治性的勝利更為持久長遠，這是與專業(yè)性身份地位的出現(xiàn)，以及專業(yè)性權(quán)力在新型職業(yè)性和組織性等級層次中地位的提高是密不可分，吻合一致的。然而，這并不是簡單的篡位奪權(quán)，權(quán)力更替；新型的專業(yè)權(quán)威反映了這種新型生活方式的不穩(wěn)定性，而且反映新型專業(yè)權(quán)威對傳統(tǒng)信仰的挑戰(zhàn)。一個人越是較少地可以相信“他自己的眼睛”，而且科學的新世界持續(xù)不斷地促進這種感覺，他或她就會變得更多地接受：通過那些聲稱具有專業(yè)性、技術(shù)性知識，而且是由他們同行的專業(yè)共同體有效認可證明之人的眼睛來觀察、看待世界①有關(guān)對權(quán)威的爭奪以及與之不斷變化的社會組織之間關(guān)系的精彩論述，參見于托馬斯.L哈斯凱爾（1977）的著作。。

醫(yī)療權(quán)威的增強也需要被理解為是一種組織機構(gòu)中的變化。在19世紀，在專業(yè)鞏固它的位置之前，一些醫(yī)生擁有非凡的個人權(quán)威，而且他們對所有形式的問題提供發(fā)言，絕對不局限于生理性疾病。的確，在早期美國社會的一個小型社區(qū)里，那里受教育的人數(shù)規(guī)模上相對地較少，一些醫(yī)生可能擁有廣泛的個人權(quán)威，這種權(quán)威甚至比他們當今絕大多數(shù)的同伴還要高。

另一方面，我在這里想談的問題是，醫(yī)生身份地位中存在的固有內(nèi)在權(quán)威，因為這種權(quán)威已經(jīng)制度化在一種標準化的教育和執(zhí)照許可體系中。這樣一種體系的建立再生產(chǎn)了從一代人到另一代人的權(quán)威，而且將權(quán)威作為一個專業(yè)性整體轉(zhuǎn)移到它所有的個人會員中。在專業(yè)性權(quán)威制度化之前的19世紀末期和20世紀早期，醫(yī)生們可以憑借自己的特點，以及與病人密切相關(guān)的知識而贏得個人權(quán)威。但是，一旦權(quán)威被制度化，那么標準化的教育項目和執(zhí)照許可就會授予那些所有通過教育和執(zhí)照之人以權(quán)威。對某位醫(yī)生來說，獲得由普通人和同伴所認可承認的權(quán)威，已經(jīng)變得相對清晰明確。權(quán)威不再依賴于個人的特點和普通人的態(tài)度；恰恰相反，權(quán)威正在越來越多地建構(gòu)在制度的結(jié)構(gòu)之中。

醫(yī)院的出現(xiàn)，是伴隨著這種對專業(yè)權(quán)威依賴的“內(nèi)置式（built-in）”發(fā)展。我在這里不僅僅是指那些精神病醫(yī)院和非志愿承諾程序的發(fā)展，盡管庇護所是顯而易見的一個舉足輕重和激進性形式的制度化醫(yī)療權(quán)威。甚至那些患有重病的病人自愿地從他們的家里轉(zhuǎn)移到綜合性醫(yī)院里，這增強了病人的依賴性狀況。在家庭里，病人可能非常容易會選擇去忽視醫(yī)生的醫(yī)囑，而且許多病人確實如此。在醫(yī)院里，這卻是非常困難的事情。實際上，對于那些嚴重的疾病，臨床人員服從實施醫(yī)生所擁有的權(quán)威，臨床人員們?nèi)〈俗鳛獒t(yī)生代理人的家庭。臨床人員不僅在沒有醫(yī)生的情況下管理治療，而且他們也進行監(jiān)控，保持記錄，并且強化必須執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑的這種信息。

另一個同樣促使人們依賴醫(yī)學權(quán)威的制度性變化是，不管他們是否接納醫(yī)生或是敵視醫(yī)生都是如此。隨著各式各樣證書資格和醫(yī)生看門人功能的不斷發(fā)展，那些依賴的人們需要尋找那些要求有證書資格者來提供的福利津貼。法律禁止普通人獲取某些類型的藥物，如果沒有醫(yī)生的處方，這增強了對醫(yī)生們的依賴。艾略特·弗雷德遜（1970：117）寫道，“在戰(zhàn)略上，越是更多地由專業(yè)性的附屬人員所控制的話”，“授權(quán)批準（sanctions）對專業(yè)權(quán)威的支持就會更加強烈”。在21世紀，健康保險已經(jīng)成為確保對專業(yè)依賴的一種十分重要機制。當保險支付僅僅是對醫(yī)生所提供的治療付費時，保險受益人們會因為可以報銷的服務而變得依賴醫(yī)生們。醫(yī)生對藥物和修復術(shù)的權(quán)威化已經(jīng)成為絕大多數(shù)保險和稅收福利津貼的必需部分。在所有這些不同方式中，專業(yè)權(quán)威已經(jīng)變成制度性的常規(guī)程序，而且依從性已不再是自愿性選擇的事情。關(guān)于人們?nèi)绾慰创t(yī)生的判斷依然是非常重要的，但是，它已遠不像過去那么重要了。

在它們的混雜性效果之中，合法化的機制（標準化的教育和執(zhí)照許可），以及依賴的機制（醫(yī)院化、看門人、保險），對于醫(yī)生和病人之間那種超越人格特點和態(tài)度的關(guān)系提供了一個清晰明確的結(jié)構(gòu)。這種社會結(jié)構(gòu)是個基礎，它不是單純地以共享有關(guān)醫(yī)生們和病人的各種角色期待為基礎的，而是以這樣制度化的安排為基礎的，即那些希望以某些其他方式行事的人，通常是要被迫交納支付高額的罰款★。

★角色期望是塔爾科特·帕森斯醫(yī)學社會學中，曾經(jīng)一度最有影響力概念框架的核心部分。根據(jù)帕森斯的說法，醫(yī)學實踐的社會結(jié)構(gòu)可以被定義為是有關(guān)“病患角色”和醫(yī)生角色的共同期望。一方面，病人可以免除正常的義務；他們不需要為他們自己的疾病負責；他們必須試圖去痊愈康復；而且，他們必須尋求具有專業(yè)能力的幫助。另一方面，人們期望醫(yī)生是“普及性或全民性的”，“在功能上專業(yè)化”，“情感上中立”，“集體主義取向的”。這些相互補充性的規(guī)范性準則在治療過程中和在更大的社會中具有一種功能性的關(guān)系①關(guān)于帕森斯的經(jīng)典描述，參見《社會體系（格倫科，第三卷：自由出版社1951）》第十章。。

在作為一個理解醫(yī)-患關(guān)系的有用出發(fā)點的同時，作為一個醫(yī)學實踐模式，帕森斯模式受到了嚴厲的批評反對。這一理論模式并沒能表達病患關(guān)系的含糊矛盾之處，并且并未表達醫(yī)患雙方一定會為之爭論、斗爭的那些相互矛盾的期望（羅伯特K?默頓和埃莉諾?巴伯，1963：91-120）。這一理論還接納吸收了專業(yè)意識形態(tài)性的主張——比如利他主義（集體取向），而且忽略了那些截然相反行為規(guī)則的證據(jù)，比如說，彼此心照不宣和默契地忽視同行的錯誤②參見弗雷德遜，《醫(yī)學專業(yè)》，特別是第7章的論述。。帕森斯的方法幾乎完全地集中在純粹志愿性醫(yī)患關(guān)系的規(guī)則系統(tǒng)上。然而，這種醫(yī)患關(guān)系不是完全自愿性的，既因為依賴性狀況，又因為專業(yè)主導下的歷史性進程，這一點恰恰被帕森斯完全忽視了。權(quán)力的分配、市場的控制和諸如此類問題，顯然并沒有被納入他的分析之中。帕森斯也忽視了那些對于醫(yī)學實踐而言舉足輕重的其他關(guān)系，比如醫(yī)生之間的關(guān)系，以及各類醫(yī)生與各種組織之間的關(guān)系。當這些同行性關(guān)系和官僚科層性關(guān)系變得更加重要之時，顯而易見，帕森斯的方法就會越不重要，更加缺乏解釋力（原著者說明）。

專業(yè)權(quán)威的制度化強化也在規(guī)管著醫(yī)生們相互之間的關(guān)系。19世紀那些醫(yī)生的個人權(quán)威依賴于他自己賦有的特點和與病人的關(guān)系，這在根本上截然不同于20世紀醫(yī)生們的狀況，20世紀醫(yī)生們的權(quán)威依靠于具有必須的各種證書和制度性的隸屬關(guān)系。在普通人變得更加依賴各種專業(yè)人員之時，專業(yè)人員們相互之間變得更加地互相依賴。這兩種變化均有助于專業(yè)人員的集體性權(quán)力，而且有助于醫(yī)生們將他們的臨床權(quán)威轉(zhuǎn)化為社會特權(quán)和經(jīng)濟特權(quán)。

（二）從權(quán)威到經(jīng)濟性權(quán)力

權(quán)威轉(zhuǎn)變成豐厚的收入、自主和其它獨有特權(quán)的獎賞，要求醫(yī)學專業(yè)既獲得對其服務市場的控制，又獲得對各式各樣組織性科層等級的控制，這些組織性科層等級管理醫(yī)療實踐、籌資和政策。經(jīng)濟權(quán)力的成就包括和涉及的遠不止是通過排除其它的從業(yè)者和限制醫(yī)生的數(shù)量而創(chuàng)造的對醫(yī)療執(zhí)業(yè)實踐的壟斷。經(jīng)濟權(quán)力構(gòu)建形成了醫(yī)院、保險和其他私人機構(gòu)的結(jié)構(gòu)，這些私人機構(gòu)強烈沖擊醫(yī)療實踐，而且界定衛(wèi)生保健中公共衛(wèi)生活動和其它公共投資的局限性和恰當形式。在本世紀上半葉，作為經(jīng)濟權(quán)力的基礎，這些組織性和政治性安排已經(jīng)變得更為重要，遠比其在醫(yī)療實踐上的壟斷更加重要。

在最初的起源上，醫(yī)療服務市場的出現(xiàn)與專業(yè)權(quán)威的出現(xiàn)密不可分。在早期美國社會孤立分散的社區(qū)中，病人通常是由作為親屬和承擔相互援助義務的一部分的親屬來照顧。但是，隨著城鎮(zhèn)和城市的不斷擴大，越來越多的治療從家庭和普通社區(qū)轉(zhuǎn)向付費的從業(yè)者、藥劑師、醫(yī)院和其它的商業(yè)機構(gòu)，而且專業(yè)性資源在市場上競爭性地出售他們的服務。當然，甚至今天的家庭繼續(xù)在健康照顧中扮演一種非常重要、舉足輕重的角色。但是，顯而易見，家庭的角色已經(jīng)變成第二位、次要輔助性的。在照顧病人方面，從家庭向作為主導性制度的市場的轉(zhuǎn)型，這也就是說，將健康照顧轉(zhuǎn)化為一種商品，成為醫(yī)學轉(zhuǎn)型中背后潛在的一種運動。它同時也涉及到不斷增長的勞動專門化，病人與那些負責對他們照顧之人之間的情感距離隔閡更大，而且，在健康和疾病管理中，主導性人物已經(jīng)從女人轉(zhuǎn)變?yōu)槟行浴?/p>

醫(yī)療照顧是一種什么樣的商品呢？醫(yī)生是在售賣貨物（比如藥品）、建議、時間或是可及性？作為市場采取的形式，這些問題必須回答。為了要贏得醫(yī)療實踐的信任，醫(yī)生們必須向公眾確保他們“產(chǎn)品”的可靠性。正如馬加利·薩爾法蒂·拉爾森（1977：14）有關(guān)專業(yè)所指出的那樣，一種標準化商品要求一種標準化的程序。標準化的訓練和執(zhí)照許可成為實現(xiàn)既對權(quán)威的追尋，又對市場控制的途徑方法。

在19世紀的大部分時間里，醫(yī)療照顧市場一直都是競爭性的。對于那些沒有經(jīng)過訓練的從業(yè)者和醫(yī)學院校的畢業(yè)生來說，進入醫(yī)療實踐是相對簡單容易的事情。其結(jié)果是，競爭是激烈殘酷的，而且醫(yī)生們的經(jīng)濟地位通常都是不穩(wěn)定的。到19世紀末期，盡管執(zhí)照許可法律開始限制準入，由于免費藥房診所的擴張，公司型的醫(yī)療計劃，以及其它各式各樣官僚機構(gòu)型組織對獨立個體從業(yè)者的替代，許多醫(yī)生感覺到越來越大的威脅。按照醫(yī)生們的看法，競爭性市場不僅代表著一種對他們收入的威脅，而且也代表著一種對他們身份地位和自主的威脅，因為競爭性市場并沒有在受教育者和未受教育者之間劃分出清晰的界線，模糊了商業(yè)與專業(yè)精神之間的分界線，而且存在著把醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)閮H僅是雇工、就業(yè)者的一種威脅。

專業(yè)精神和市場規(guī)則之間的矛盾沖突是個長期和不可避免的問題。在歷史上，通過宣稱高于市場和超越純粹的商業(yè)，醫(yī)學和其它的各種專業(yè)就將他們自己從商業(yè)和貿(mào)易中區(qū)分開來。在說明公眾的信任方面，專業(yè)人員已經(jīng)為他們自己建立了遠高于那些規(guī)管市場的最低規(guī)則的行為標準，而且堅持只有他們可以在這些標準下通過相互之間來判斷，而不是依靠普通人來判斷。市場假設的理想狀態(tài)是消費者選擇的“統(tǒng)治”（sovereignty）。專業(yè)人士的理想是呼吁其成員的獨立、權(quán)威性判斷的統(tǒng)治。那些對于服務對象提出太多要求的專業(yè)人士違反了專業(yè)守則方面的基本規(guī)則：吹噓。正如Everett Hughes曾經(jīng)對他們所做的評價，他們是一群繼續(xù)不斷地討好他們的顧客，而不是討好他們同伴的從業(yè)者。這種在工作取向上從服務對象到同伴的轉(zhuǎn)變是專業(yè)精神所要求的，代表了與一般性市場規(guī)則清晰明確的區(qū)別分離。

當充分競爭之時，市場將不再會遵循任何售賣方群體的組織化判斷。市場是一個按照現(xiàn)行變動價格來購買、銷售商品和服務的交換性體系。在經(jīng)濟學家們所希望的理想狀態(tài)下，每位買方和賣方的每次行為都是相互獨立的，這樣，價格就不是由人為性因素所控制，而是由供求的水平所決定。在理想的市場中并不存在各種依賴的關(guān)系：任何一個獨立的個體購買者均被假定是擁有自由選擇賣方的權(quán)利，任何賣方也可以自由地選擇買方，而且沒有一個買方或是賣方群體能夠被強迫去接受對方的條件。人們普遍認為，在市場中并不存在任何權(quán)威的關(guān)系，除了那些必需要提供的交換規(guī)則和履行合約之外。然而，家庭和國家均是根據(jù)統(tǒng)治權(quán)威所做出的決策來分配資源，市場的一個顯著特點就是缺乏這種權(quán)威性的定向。似是而非抑或自相矛盾的是，在一個競爭性市場中，缺乏權(quán)力恰恰是秩序的基礎。從總體上說，賣方可能總是希望保持商品的價格要比他們的邊際成本高一些，但是，只要他們是獨立性的行為，他們就能夠驅(qū)動價格降低到供-需平衡的狀態(tài)，以便盡最大可能地為他們獲得更大的市場份額。

這通常不是一個賣方所喜歡的發(fā)展前景，而且，無論在任何時候，只要是有途徑方法可用，這是一種他們很快就會予以破壞、將其顛覆的情況。權(quán)力憎惡競爭的程度，就好像自然界憎惡真空一樣。專業(yè)性組織是一種可以采取用于抵御、對抗市場的形式。與此相似的是，所有權(quán)的集中和工會是市場權(quán)力的其它基礎。這些案例是相同、類似的。就像財產(chǎn)一樣，體力勞動和專業(yè)性能力都是獲得收入和其它回報獎賞的不同方式，所以他們可以通過使用一個壟斷性公司，通過運用一個強有力的行業(yè)協(xié)會或是一個聯(lián)盟，或是通過使用一種強有力、執(zhí)照許可型的專業(yè)來建立市場的權(quán)力。這就是美國醫(yī)學專業(yè)在19世紀末期所取得的成就，當時各類公司正在試圖建構(gòu)信任，工人們正在試圖去組織工會，這兩種試圖努力均獲得不同程度的成功，公司和工人的目的均是控制市場的力量，而不是他們被市場的力量所控制。

醫(yī)生們不斷增長的權(quán)威具有刺激市場和控制市場這兩個孿生方面的效果影響。一方面，他們正在不斷增長的文化權(quán)威有助于把對病人的醫(yī)療照顧由家庭照顧和普通社區(qū)照顧轉(zhuǎn)移出來，將病人置于專業(yè)性服務范圍中。另一方面，這也導致對毫無控制的醫(yī)療服務供給予以強制性限制的政治性支持，如限制性的執(zhí)照許可法。通過主張需求和控制供給，這種更大更高更強的專業(yè)權(quán)威有助于幫助醫(yī)生們?yōu)樗麄兊墓ぷ鳙@得更高的回報。

專業(yè)的市場權(quán)力只是部分地起源于國家的保護。這種權(quán)力也起源于病人們不斷增長的對醫(yī)生們的依賴。在這個沒有買方依賴任何賣方的理想市場中，只有病人們常常是依賴他們個人醫(yī)生的，而且他們已經(jīng)變得更加地依賴醫(yī)生，這樣醫(yī)生和病人之間的在知識上的不平等、差別不斷擴大。病人不敢輕易地解除他們與他們醫(yī)生們的關(guān)系，甚至是當他們知道是為了他們的利益需要這樣做的時候，也不敢輕易地解除與醫(yī)生的關(guān)系。結(jié)果是，一旦病人們開始從事治療之時，他們就喪失了行使那種具有自由市場特點、賣方的無拘無束、自由選擇的權(quán)力了。

醫(yī)學專業(yè)能夠發(fā)展這種形式市場權(quán)力的一個原因是，醫(yī)生們將其服務主要出售給個體病人，而不是為組織提供服務。過去這樣的組織數(shù)量眾多，這樣的組織在評價臨床表現(xiàn)，以及可能在游說反對醫(yī)生供給的卡特爾集團壟斷限制方面，均可以行使和發(fā)揮更大的區(qū)分鑒別作用。當然，醫(yī)學專業(yè)一直堅持認為，工資薪酬安排破壞，違反了個體醫(yī)生--病人之間關(guān)系的整合，而且在20世紀的早些年份，醫(yī)生們能夠運用他們正在不斷增長的市場權(quán)力來逃避官僚機構(gòu)控制的威脅，而且能夠保持他們自己的自主性。

（三）戰(zhàn)略性地位和捍衛(wèi)自主

今天，當我們說到“衛(wèi)生保健體系”的時候，腦海中通常會認為是一大批各式各樣的組織：醫(yī)院和醫(yī)療中心，公共衛(wèi)生和計劃機構(gòu)，專業(yè)性協(xié)會，健康保險和藥品公司等諸如此類機構(gòu)。盡管這些組織中的一些組織擁有悠久的歷史性先驅(qū)者，甚至是在一種寬泛和松散的意義上說，但它們在19世紀末期之前，確實并未真正構(gòu)成一個互相依賴的體系。在這些組織性醫(yī)療服務和健康保險方面存在先驅(qū)的時候，這些先驅(qū)性組織處于次要位置。

1870年時，已經(jīng)建立起幾百家醫(yī)院，但是，直到1880年代到1890年代，這些醫(yī)院與慈善方面的聯(lián)系更為緊密，遠遠超過與醫(yī)學的聯(lián)系，而且這些醫(yī)院在醫(yī)療實踐中扮演次要和微不足道的角色。與此相似的是，公共衛(wèi)生起源于這樣的關(guān)注：即醫(yī)療并不像衛(wèi)生學和統(tǒng)計學那樣受重視。只有到19世紀末期，當時醫(yī)院和公共衛(wèi)生活動發(fā)展擴大增多，而且變得與醫(yī)療照顧更為直接相關(guān)時，一個互相聯(lián)系的體系才開始形成。

官僚組織的興起代表著對醫(yī)療專業(yè)兩種類型的威脅。第一，由組織雇用醫(yī)生和提供醫(yī)療服務可能會陷入與獨立從業(yè)者之間的競爭。第二，為醫(yī)療保健提供設施設備和經(jīng)費的組織，如醫(yī)院和保險公司，可能會對醫(yī)生設置不利于交流的條件，而且降低了醫(yī)生在收費定價和決策上的自主性。醫(yī)生們尋求去完全徹底消除第一種類型的組織，如免費獨立的診所，公司或是友愛互助性醫(yī)療計劃，后來的預先付費的團體實踐計劃，醫(yī)生們依據(jù)的理由是：這樣的安排是對他們專業(yè)倫理的一種無意識的侵犯、破壞。第二種形式的組織，如各種醫(yī)院和保險公司，醫(yī)生們企圖去建構(gòu)他們自己的利益，特別是在他們對自己的工作和確定自己價格的控制上。

在這兩種努力之中，醫(yī)生們至少是直到最近才取得了顯著的成功。他們是20世紀中極少數(shù)屈指可數(shù)職業(yè)群體中能夠抵抗現(xiàn)狀的一個群體，即將自我雇傭的工人和所有各種形式的技工均置于工業(yè)和官僚組織的運行軌道之中的現(xiàn)狀。事實上，在19世紀末期和20世紀初期，醫(yī)生們能夠翻轉(zhuǎn)其它職業(yè)所經(jīng)歷的歷史，從而與眾不同。在許多技術(shù)熟練的工匠正在失去其壟斷性權(quán)力之時，醫(yī)生們正在建立他們自己的壟斷權(quán)力。在相同的時間里，當工人們正在服從和依附于大型公司之時，醫(yī)療專業(yè)正在制度化其自主。醫(yī)生們避免了成為資本主義的犧牲品，而且恰恰相反，醫(yī)生們成為小資本家。

醫(yī)學專業(yè)在保持自主方面的成功體現(xiàn)在物質(zhì)和心理兩個方面。假如醫(yī)生屈服于官僚等級的控制和保險公司、醫(yī)院、大型醫(yī)療組織的壟斷權(quán)力，他們的收入可能將會受影響、損害。他們將喪失選擇他們的房子、他們的服務對象、他們專業(yè)化領域的自由，所有這些優(yōu)勢有利的狀況都來源于“一個人自己做自己的老板”。對于醫(yī)師們而言，這些有關(guān)自主的考慮要遠遠超過對經(jīng)濟報酬的考慮。例如，即使是實行全民性健康保險，將通過覆蓋那些未付款的賬單極大地提高很多醫(yī)師的收入，由于擔心他們的獨立性最終可能會遭受損害和逐步消失，個體醫(yī)生們一般都會抵制這種想法。

然而，那種已經(jīng)導致工業(yè)公司進行自我雇傭的相同力量，極有可能導致醫(yī)療照顧組織進行醫(yī)師的自我雇傭。通過直接地雇用工人，一個組織通?？梢詫と说男袨楹驼麄€生產(chǎn)系統(tǒng)方面獲得更大的控制。組織可以更密切地監(jiān)測工人的表現(xiàn)，而且要求工人對組織自身的目標具有更大的依從性。組織可以重組生產(chǎn)過程，可以不再強調(diào)對技術(shù)熟練工人的高薪酬，以便有利于較低技術(shù)含量和較低薪酬的勞動者（奧利弗? E.威廉遜，1975；斯蒂芬? 馬格林，1974：60-112）①在那些公司遇到規(guī)管外包承包商嚴重信息問題的地方，以及在他們懷疑這些承包商具有不同的目的，或者是在勞工重組的過程中制造麻煩的地方，他們具有很強的動機把他們都直接整合兼并到他們自身的組織里。。

這些作為健康系統(tǒng)一部分發(fā)展起來的各類組織不得不去解決，是否要把醫(yī)師整合到他們各個不同等級層次中的問題。例如，醫(yī)院可以用支付工資的方式雇傭醫(yī)生來實施必需的醫(yī)療工作。保險公司可以雇用醫(yī)生去執(zhí)行保險福利津貼所覆蓋的各類服務。這種類型的一些健康計劃確實得到了發(fā)展。但是，這并不是組織發(fā)展所采取的典型方式。

醫(yī)院和保險公司通常允許醫(yī)生們?nèi)匀槐Ａ羝洫毩?zhí)業(yè)者資格，盡管這樣做會引起一些質(zhì)疑，因為它將醫(yī)生們置于這些機構(gòu)的組織性結(jié)構(gòu)之外會增加醫(yī)療照顧的費用成本。在監(jiān)督醫(yī)師方面的困難是多種多樣的，特別是保險公司面臨著嚴重的信息問題。作為獨立的執(zhí)業(yè)者，醫(yī)生們不大可能在節(jié)約和保存資源方面過多地考慮組織性的利益。因此，由于同樣的原因，公司將獨立的工匠整合到公司中來，各類保險公司和醫(yī)院均具有清晰明確的動機以尋求對醫(yī)生實施控制。但是，醫(yī)生們能夠阻止這種類型的控制，而且各類醫(yī)院和保險者已經(jīng)發(fā)展出的替代性財務安排是：允許醫(yī)生通過那些專業(yè)自主所產(chǎn)生的較高的成本費用。

醫(yī)學專業(yè)的集體性政治組織，在戰(zhàn)勝那些將醫(yī)生整合融入為雇員的私人健康計劃中是至關(guān)重要和關(guān)鍵性的。但是，在捍衛(wèi)保護自主方面，可能最重要的是權(quán)威在創(chuàng)造經(jīng)濟權(quán)力中所扮演的角色。醫(yī)生們守門人的權(quán)威給予他們在與組織的關(guān)系中處于一種戰(zhàn)略性地位。實際上，醫(yī)學專業(yè)的權(quán)威體現(xiàn)在醫(yī)生們所掌握的為其病人購買服務的處置權(quán)上。從健康保險公司報銷補償能力的觀點來看，對處方醫(yī)囑的權(quán)威是毀滅性的權(quán)力。正因如此，醫(yī)師們有關(guān)病人是否就醫(yī)，去哪個醫(yī)院就醫(yī)決定的權(quán)威，也賦予醫(yī)生們對醫(yī)院政策擁有巨大的杠桿作用。而且，與此類似的是，醫(yī)生們對于處方藥和其他供應品的醫(yī)學權(quán)威，迫使藥品生產(chǎn)廠家和其他的生產(chǎn)者們?nèi)ビ厢t(yī)學專業(yè)的美好愿望，為醫(yī)學雜志提供經(jīng)費資助，而且資助醫(yī)學的專業(yè)性協(xié)會和政治性活動。

到20世紀中期，醫(yī)學專業(yè)在與醫(yī)院、健康保險和藥品產(chǎn)業(yè)關(guān)系中所處的戰(zhàn)略性地位在維持專業(yè)的經(jīng)濟性地位上是最重要的關(guān)鍵點，這種戰(zhàn)略性地位取代了以前他們壟斷化臨床實踐時所扮演的角色。假如今天徹底取消執(zhí)照許可法，對醫(yī)師收入的影響可能會微乎其微。醫(yī)生們的文化權(quán)威能夠使他們維持留住他們的病人，而且保險體系的結(jié)構(gòu)將能夠使他們維持他們的費用。

從整個醫(yī)療系統(tǒng)來看，從1920開始到接下來的半個世紀里，醫(yī)學專業(yè)建立起這樣的組織性結(jié)構(gòu)，即界定維持一個特點鮮明、清晰范圍的專業(yè)主導和專業(yè)自主領域。批評家們認為：醫(yī)院，醫(yī)療服務和保險缺乏團結(jié)統(tǒng)一性的組織，伴隨著把公共衛(wèi)生從醫(yī)療照顧體系中分離出來，這些似乎是非理性的做法。但是，甚至有時候去組織或組織性瓦解是系統(tǒng)性的。醫(yī)院，公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務只是部分地結(jié)合在一起。沒有有力的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，權(quán)威將會出現(xiàn)，因為統(tǒng)籌協(xié)調(diào)將可能會威脅專業(yè)自主和專業(yè)對市場的控制力。在最近幾十年里，這種松散的結(jié)構(gòu)為如下的斗爭提供了一個舞臺，即醫(yī)學專業(yè)一直在試圖捍衛(wèi)他們的特權(quán)，以反對、抵抗醫(yī)療照顧組織合理化的驅(qū)動力量。那些曾經(jīng)被醫(yī)學專業(yè)打敗或是限制過的組織再度出現(xiàn)，是對醫(yī)學專業(yè)統(tǒng)治的威脅。而且，這種威脅涉及2種相關(guān)的類型――競爭和控制?，F(xiàn)在稱為“健康維護組織（Health Maintenance Organization：HMO）”的預付性健康計劃，代表著在醫(yī)療照顧領域中官僚科層組織的一種競爭性形式。在控制醫(yī)療成本花費的壓力下，各個保險公司都在尋找規(guī)管醫(yī)療決策的各種方法。醫(yī)院和其他的組織合并成為規(guī)模更大和實力更強的公司系統(tǒng)。而且在私人官僚科層之外，編織建構(gòu)了州政府和聯(lián)邦政府的規(guī)管權(quán)力。

在其他眾多的功能之中，專業(yè)精神承擔和發(fā)揮著社會團結(jié)的基礎作用，以此去抵抗對職業(yè)團隊社會地位和經(jīng)濟地位構(gòu)成威脅的那些力量。在19世紀，專業(yè)精神發(fā)揮的作用是為醫(yī)生們抵抗來自其他從業(yè)者的競爭提供了一個基礎。到19世紀后期，專業(yè)精神開始作為一種抵制公司競爭和控制的手段，來服務于醫(yī)生們和其他人。到了20世紀，除了之前的這兩個功能以外，專業(yè)精神已經(jīng)變成了抗衡政府的基礎。

當然，醫(yī)學專業(yè)并不反對所有的政府干涉。醫(yī)學積極地尋求執(zhí)照許可的保護。至少絕大多數(shù)的醫(yī)生們曾經(jīng)都提倡過某些公共衛(wèi)生計劃。他們也不是極力反對在醫(yī)院和醫(yī)學研究方面的公共投資。幾乎沒有人會懷疑在偏差行為的控制中，國家會運用權(quán)力去支持醫(yī)學角色所發(fā)揮的作用，就像在對精神病人的強制性隔離中一樣。在19世紀時，醫(yī)師們倡導通過社會立法來處罰各種各樣性行為的主要群體。道德行為的醫(yī)學改革是與國家權(quán)力向私人生活領域的延伸擴展密切地聯(lián)系在一起的，二者同時發(fā)生，吻合一致（詹姆斯C.摩爾，1978；簡·瑞德，1978；琳達·戈登，1977；大衛(wèi)·皮瓦，1973）。因此，對政府干涉的專業(yè)性反對并不是完全按照哲學上純粹自由主義的原則而發(fā)展的。

醫(yī)學專業(yè)對政府的主要關(guān)注點，同政府的主要關(guān)注點是一樣的，即二者都關(guān)注公司和官僚科層組織。它們二者均既擔心競爭，又同樣擔憂控制。個體醫(yī)生們尋求排除、隔離、阻止政府同他們之間的競爭，防止政府對臨床實踐的規(guī)管，或者最遭糕、最壞的情況是，將醫(yī)療照顧看成是類似像教育一樣的公共服務而把其合并到國家之中的措施。醫(yī)生們?yōu)榱讼拗乒残l(wèi)生服務范圍的邊界，為了限定對窮人的公共醫(yī)療服務，而且為了阻止強制性健康保險的發(fā)展而不懈斗爭，所有這些例子均清晰地說明醫(yī)生們的主要關(guān)注點。

因此，從醫(yī)學專業(yè)的角度來看，最初面對的挑戰(zhàn)是建立醫(yī)學的專業(yè)權(quán)威和控制市場，然后是排除、隔離大型組織和政府對干預的威脅。在接下來的三章中，我追溯描述了從19世紀早期到20世紀早期專業(yè)權(quán)威的發(fā)展和競爭性市場衰落的軌跡。在本書第一部分的最后三章中，我把重點轉(zhuǎn)到了醫(yī)院、公共衛(wèi)生和個體私營企業(yè)這三大類機構(gòu)，特別是轉(zhuǎn)向這個時代的末期，這三類機構(gòu)的發(fā)展?jié)撛诘赝{到醫(yī)學專業(yè)的自主。本書的第二部分闡述在與健康保險的關(guān)系中捍衛(wèi)自主，以及在20世紀中為健康照顧的政治和商業(yè)而斗爭。

現(xiàn)代經(jīng)濟在任何地方都是由大型的公司或者是由國家主導支配的。今天，絕大部分專業(yè)人員，像其他人一樣，都是從他們學習，或者是他們工作的那些組織里得到他們的報酬，以及他們相當多的自我認同。醫(yī)生們也要依靠大型的組織，比如說醫(yī)院，但是，他們始終反對通常的組織性控制要求。在眾多的專業(yè)之中，醫(yī)學既是典范，又是例外案例：典范是在于其他的各種專業(yè)都以醫(yī)學為效仿的榜樣；例外是在于到目前為止還沒有誰在經(jīng)濟權(quán)力和文化權(quán)威能夠達到醫(yī)學那樣非凡的高度。但是，假如醫(yī)學是一個例外的話，它對于我們理解為什么曾經(jīng)一度不信任行業(yè)協(xié)會和專家們意見主張的美國社會，對工作組織和信仰組織中的專業(yè)精神，已經(jīng)變得這樣充滿敵意也是一個指導性案例。

附件一：《美國醫(yī)學的社會轉(zhuǎn)型》一書的前言

我將這段歷史劃分成兩部分來介紹的目的是，為了強調(diào)美國醫(yī)學發(fā)展中的兩個長期的運動。首先，專業(yè)統(tǒng)治的興起，其次，醫(yī)學轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€產(chǎn)業(yè)，以及公司和國家在這個產(chǎn)業(yè)發(fā)展中所扮演的角色，盡管仍然尚未最后確定。在這個分析框架下，我探討研究了一系列各式各樣的具體問題，例如：

為什么美國人，那些曾在19世紀早期和中葉，對醫(yī)療權(quán)威采取謹慎警惕態(tài)度的美國人，到了20世紀卻又變得努力致力于發(fā)展醫(yī)學權(quán)威？

美國的醫(yī)生們，他們?nèi)绾螐?9世紀曾經(jīng)令人苦惱痛苦的四分五裂、相互分隔和收入上朝不保夕的狀態(tài)，在20世紀轉(zhuǎn)變成為一個團結(jié)統(tǒng)一和繁榮興旺的專業(yè)？

為什么美國的醫(yī)院、醫(yī)學院校、各種診所和其他的機構(gòu)被認為是獨具特色和與眾不同的制度性形式？

為什么醫(yī)院成為醫(yī)療照顧中的核心性機構(gòu)？

為什么公共衛(wèi)生機構(gòu)沒有成為醫(yī)療照顧的核心機構(gòu)？

為什么美國沒有全國性的健康保險？

為什么是藍十字和商業(yè)性賠償?shù)谋ｋU，而不是其他類型的健康計劃，會主導私人保險市場？

為什么近些年來聯(lián)邦政府的政策從沒有變化地一貫鼓勵醫(yī)療照顧組織的發(fā)展，轉(zhuǎn)變成了通過鼓勵醫(yī)療照顧組織的重組來控制組織的發(fā)展？

為什么醫(yī)生們過去曾經(jīng)長期逃避現(xiàn)代公司的控制，但是，現(xiàn)在卻有目共睹地見證和實實在在地參加到對公司型健康照顧體系的創(chuàng)造之中？

最后的這個問題，在我撰寫本書的過程中已經(jīng)變得更加的突出、顯著。當我1974年開始工作的時候，人們普遍認為醫(yī)學院校、規(guī)劃者和行政管理者是作為私人醫(yī)生的主要對立面出現(xiàn)的。人們似乎認為：政府應在醫(yī)療照顧的組織中扮演一種主要，可能是主導性的角色。從前是個人化和專業(yè)化屬性的決策，正在轉(zhuǎn)變成公共性和政治性決策。8年之后，這種轉(zhuǎn)變已不再是清晰明確的方向轉(zhuǎn)變，但是，這種現(xiàn)狀以前的狀況也沒有被重建起來。私人醫(yī)生公司則正在美國醫(yī)療行業(yè)中獲得一種更強有力的地位。假如里根政府的領導成員們擁有他們自己的一套想法，那么醫(yī)學行業(yè)的未來將完全屬于公司醫(yī)療。盡管這種發(fā)展的起源要早于當前執(zhí)政的里根政府。這種發(fā)展趨勢背后的力量卻要遠比華盛頓正在變化中的時期強大得多。確切地說，正是因為當前所發(fā)生的這些現(xiàn)象，已經(jīng)變得更加有必要去將醫(yī)療理解為一種生意、商業(yè)，同樣也將醫(yī)療理解為是一種文化。而且，也許更加重要的是，要理解醫(yī)學的生意、商業(yè)和文化這二者之間的關(guān)系。

本書許多章節(jié)研究的這些問題和其它問題幾乎可以作為整體性的研究來閱讀。然而，我寫作此書的最初目的是要為美國醫(yī)學的社會發(fā)展和經(jīng)濟發(fā)展提供一個整合性的解釋。我試圖從我們文化、經(jīng)濟和政治中更為廣闊的歷史性模式的角度，提供一個意義的解釋。

況且，所有章節(jié)均可以回過頭參閱（refer back）蘊含在導言中的那些主張觀點，導言是有關(guān)知識與權(quán)力的關(guān)系，以及權(quán)威的性質(zhì)和權(quán)威的使用。在開頭的理論性信息中，我意識到，對一些讀者而言，這可能是一種障礙，而不是一份邀請。我祈求他們要有耐心。在導言中，我的目的是把分析放在我認為屬于它們的處境之中，去界定我的概念術(shù)語，而且去提供一個可以作為指南的分析地圖，至少是在第一部分中，指南是通過主要的主張觀點環(huán)節(jié)來論述的。但是，假如讀者覺得這個分析地圖太簡略，而且太抽象的話，我建議是先瀏覽作為研究旅行開端的第一章。我希望，我所關(guān)注的有關(guān)權(quán)威和經(jīng)濟權(quán)力方面的觀點，很快就會變得清楚、明了。

在寫作這本書的時候，我并不認為讀者有必要對歷史、經(jīng)濟或者是醫(yī)學社會學有所了解。因此，我嘗試提供盡可能多的、必要性的背景知識，以便使故事變得清晰，而且能夠使分析有理有據(jù)，自圓其說，而不是留下諸多只有靠讀者去閱讀更多的文獻才能填補的空白點、疑問。但是，假如有讀者想知道得更多，注釋提供的參考文獻提供了額外的資源。當然，注釋也界定了我對其他學者們質(zhì)疑的范圍，以及我與這些學者的差異之處。為了坦誠直率地表達觀點，我嘗試著保留下那些對爭論議題相對來說不加掩飾的文獻。

那些期望從本書中發(fā)現(xiàn)政治計劃問題（political program）的讀者恐怕要失望了。本書對這方面的省略并不意味著我對政治毫不關(guān)心，也并非是想擺出一種客觀中立、不偏不倚的姿態(tài)。我已在其他地方對政策提出了更多直接、尖銳的問題，而且讀者根本不需要做任何解讀就能夠清楚知道我的立場觀點，尤其是在最后的那些章節(jié)中明顯清晰。但是，關(guān)于我們應該做些什么事情的問題，歷史是不會提供任何答案的。假如我在這里采取政治性選擇的問題，那么本書便要求我運用一種不同的語調(diào)來論述問題，而且，確實如此，要求我去撰寫另外一本書了。我希望的是，我的這種歷史性分析可能有助于闡釋我們當前的困境，甚至是對那些持各種不同觀點的人也能夠有所幫助。我所追尋的不單單是今天我們所擁有各種機構(gòu)和不同政策的起源，而且也探尋分析那些過去在他們的發(fā)展過程中失敗的、或是被打敗的、或是被阻礙機構(gòu)和政策的命運。如果對這些道路的分析不能作為一個警示，即過去具有其它的多種可能性，而且，我們的今天也存在其它的多種可能性，我將不會感到遺憾。

馬薩諸塞州，劍橋，1982年8月