肌肉功能評(píng)估方法進(jìn)展及其法醫(yī)學(xué)應(yīng)用前景

卓佩佩，高 東，冉 聃，夏 晴，檀思蕾，夏文濤

（1.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063；2.溫州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，浙江 溫州 325035）

對(duì)肌肉功能評(píng)估方法的研究一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。近年來(lái)，隨著法醫(yī)臨床學(xué)鑒定實(shí)踐中涉及肢體肌肉功能評(píng)定案件的逐漸增多，尤其是周?chē)窠?jīng)損傷所致肌肉功能障礙，法醫(yī)臨床工作者對(duì)評(píng)估肌肉功能方法的研究也逐漸深入?，F(xiàn)行的損傷及傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)肌肉功能的條款均以肌力為評(píng)判指標(biāo)，如：正中神經(jīng)肘部以上損傷，遺留肌癱（肌力3級(jí)以下）即構(gòu)成重傷二級(jí)；四肢重要神經(jīng)損傷，遺留相應(yīng)肌群肌力4級(jí)以下即構(gòu)成十級(jí)殘疾。因此，肌力是準(zhǔn)確評(píng)估肌肉功能最重要的指標(biāo)。目前，肌肉功能的評(píng)定方法一直以徒手肌力測(cè)量法為主，難以充分滿足法醫(yī)臨床學(xué)鑒定需求，更為客觀、精確、簡(jiǎn)便的檢測(cè)方法仍有待進(jìn)一步研究。其中，神經(jīng)電生理檢測(cè)由于其客觀性，是國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重點(diǎn)研究方向，臨床上不斷有評(píng)估肌肉功能的新方法被提出，本文討論現(xiàn)有方法的研究進(jìn)展，并探討其在法醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用前景。

1 肌力的評(píng)估方法

1.1 徒手肌力評(píng)定

徒手肌力評(píng)定（manual muscle test，MMT）是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中最常用的肌力評(píng)定方法。MMT最先由美國(guó)哈佛大學(xué)矯形外科教授LOVETT提出[1]，并由WRIGHT[2]作出具體描述。該方法將肌力分為0～5級(jí)，用以描述肌肉功能正?；蛘呓档偷某潭?。KENDALL等[3]根據(jù)抗重力或阻力時(shí)運(yùn)動(dòng)的幅度將肌力分為0、10%、25%、50%、75%、100%這6個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)LOVETT的0～5級(jí)肌力。MMT操作簡(jiǎn)單，對(duì)硬件基本沒(méi)有要求，但對(duì)檢查者的經(jīng)驗(yàn)及受檢者的配合度要求較高，檢查結(jié)果受主觀因素影響較大，較難客觀、準(zhǔn)確地反映受檢者真實(shí)的肌力水平[4]。

1.2 肌力定量檢測(cè)

MMT從提出伊始，就存在缺乏定量界限的不足[5-6]。長(zhǎng)期以來(lái)一直有人試圖對(duì)其加以改進(jìn)和完善，例如在0～5級(jí)的右上角加“+”或“-”，表示比此級(jí)肌力略強(qiáng)或略弱，但在應(yīng)用過(guò)程中仍有爭(zhēng)議[7-8]。近年來(lái)，不斷有學(xué)者提出運(yùn)用等速肌力測(cè)試儀、握力儀、手持測(cè)力計(jì)、背力計(jì)和捏力計(jì)等儀器進(jìn)行定量肌力的檢測(cè)[8-9]。

1.2.1 等速肌力測(cè)試

HISLOP等[10]在1967年最先提出等速運(yùn)動(dòng)的概念，被認(rèn)為是肌肉功能測(cè)試和肌力訓(xùn)練技術(shù)的一項(xiàng)革命。等速肌力測(cè)試是運(yùn)用等速運(yùn)動(dòng)對(duì)肌肉進(jìn)行測(cè)試。測(cè)試過(guò)程中，預(yù)先設(shè)定肢體運(yùn)動(dòng)的速度且恒定不變，而外加阻力可變，隨受試者用力的大小調(diào)節(jié)阻力，使肌肉張力增高，力矩輸出增加，但不產(chǎn)生加速度，等速肌力測(cè)試有別于等張收縮和等長(zhǎng)收縮測(cè)試[11]，但兼有等張收縮和等長(zhǎng)收縮的優(yōu)點(diǎn)，從而彌補(bǔ)了上述兩種收縮測(cè)試方法的不足。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于等速測(cè)試的研究從未停止，鄧思宇等[12]運(yùn)用等速測(cè)試系統(tǒng)評(píng)定腦卒中患者踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，認(rèn)為等速運(yùn)動(dòng)可用于痙攣評(píng)價(jià)的研究；張勇等[13]對(duì)15例髕骨骨折患者采用等速訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行早期康復(fù)治療，并認(rèn)為等速運(yùn)動(dòng)在髕骨骨折患者康復(fù)中可以預(yù)防關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮；黃犇等[14]利用等速肌力測(cè)試系統(tǒng)評(píng)估腦卒中偏癱患者的軀干肌肉力量，以此探究軀干肌肉力量與身體平衡和功能障礙的關(guān)系。此外，等速測(cè)試在脊髓灰質(zhì)炎[15]、慢性下腰痛[16]等疾病中的應(yīng)用也得到一定程度的發(fā)展。TIFFREAU等[17]認(rèn)為綜合等速肌力與MMT檢測(cè)結(jié)果，可相對(duì)客觀地評(píng)定膝關(guān)節(jié)屈伸肌群的功能。

1.2.2 握力計(jì)、手持測(cè)力計(jì)等簡(jiǎn)單器械測(cè)試

國(guó)際上關(guān)于握力測(cè)量推薦使用Jamar握力計(jì)[23]。臨床上判斷受檢者握力大小的主要指標(biāo)是最大握力值，并通過(guò)最大握力值來(lái)計(jì)算握力指數(shù)[24]。有學(xué)者認(rèn)為，不同的遺傳背景、營(yíng)養(yǎng)狀況、體力活動(dòng)強(qiáng)度及肌肉含量等均可能影響握力大小[25]。FRASER等[26]研究發(fā)現(xiàn)，前臂和手部肌肉體積與握力的相關(guān)性最為明顯。1974年，EDWARDS等[27]提出可使用手持測(cè)力計(jì)進(jìn)行肌力測(cè)試。研究[28-29]報(bào)道，手持測(cè)力計(jì)和等速肌力測(cè)試結(jié)果有很好的相關(guān)性。手持測(cè)力計(jì)具有質(zhì)量輕、體積小、攜帶方便、檢查費(fèi)用低、結(jié)果可靠等優(yōu)點(diǎn)，更方便在臨床上廣泛應(yīng)用。SCHWARTZ等[30]建議對(duì)MMT分級(jí)較低的急性脊髓損傷而言，手持測(cè)力計(jì)測(cè)試僅可視為MMT的補(bǔ)充，而當(dāng)肌力恢復(fù)到4級(jí)以上時(shí)，手持測(cè)力計(jì)測(cè)試可作為肌力改善評(píng)估的可靠方法。有學(xué)者[31]認(rèn)為，手持測(cè)力計(jì)測(cè)量下肢力量時(shí)結(jié)果不太可靠，限制了其在臨床上的推廣。

此外，李小蘭等[32]通過(guò)對(duì)肘屈曲肌、肘伸展肌、腕背伸肌、髖伸肌、膝屈曲肌進(jìn)行定量化肌力測(cè)定及其信度研究，認(rèn)為其自主研制的便攜式數(shù)字化肌力測(cè)定儀能較可靠地測(cè)定肌肉最大等長(zhǎng)收縮肌力，且具有小型輕便、測(cè)量范圍大、靈敏度高、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但目前仍亟待建立一個(gè)規(guī)范化的檢測(cè)方案來(lái)推動(dòng)這些便攜式肌力測(cè)量?jī)x的普及。

2 神經(jīng)電生理檢測(cè)與肌肉功能

神經(jīng)電生理檢測(cè)的方法主要包括肌電圖（electromyogram，EMG）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、各種反射檢查、誘發(fā)電位檢查等[33]。EMG、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）測(cè)定大多用于臨床評(píng)價(jià)周?chē)窠?jīng)或中樞神經(jīng)損傷后的神經(jīng)功能及恢復(fù)情況，同時(shí)也是目前法醫(yī)學(xué)進(jìn)行周?chē)窠?jīng)損傷鑒定的重要輔助手段。

2.1 MNCV測(cè)定

MNCV檢測(cè)能直接反映神經(jīng)的興奮性和傳導(dǎo)性，是檢查周?chē)窠?jīng)功能較為客觀的方法。李開(kāi)等[34]研究顯示，尺神經(jīng)損傷患者的小指展肌、第一骨間肌、尺側(cè)腕屈肌的徒手肌力結(jié)果與尺神經(jīng)MNCV、波幅存在顯著相關(guān)性，認(rèn)為可以根據(jù)MNCV等指標(biāo)初步評(píng)估相應(yīng)肌肉的肌力喪失程度。隨后，李開(kāi)等[35]又對(duì)正中神經(jīng)損傷者行MNCV及正中神經(jīng)支配肌肌力檢測(cè)，結(jié)果顯示，神經(jīng)損傷組肌力與MNCV、遠(yuǎn)近端波幅存在顯著相關(guān)性。趙永等[36]在探討周?chē)窠?jīng)損傷后MNCV改變與靶肌肌力級(jí)別的相關(guān)性中發(fā)現(xiàn)，MNCV中波幅下降率、面積下降率等指標(biāo)均與靶肌肌力存在顯著負(fù)相關(guān)性。以上研究表明，MNCV值的變化可大致反映損傷導(dǎo)致相應(yīng)肢體功能的異常，這與國(guó)外的相關(guān)報(bào)道[37]一致。

在神經(jīng)損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定中，肌力是最重要的肢體功能狀態(tài)評(píng)測(cè)指標(biāo)，MNCV檢查具有一定的客觀性，可作為MMT、定量肌力測(cè)量?jī)x等的輔助檢查，為鑒定提供資料性證據(jù)。MNCV檢查不受被鑒定人主觀意愿的控制，能夠客觀反映神經(jīng)功能狀態(tài)，不僅是神經(jīng)損傷的有力證據(jù)，也是排除詐病及詐傷的有效手段。

2.2 表面肌電圖

表面肌電圖（surface electromyogram，sEMG）是從肌肉表面記錄的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)活動(dòng)時(shí)生物電變化的一維時(shí)間序列信號(hào)，能夠反映神經(jīng)肌肉的活動(dòng)狀態(tài)，在康復(fù)醫(yī)學(xué)、體育科學(xué)等領(lǐng)域具有重要的實(shí)用價(jià)值。

李克軍等[38]通過(guò)觀察股四頭肌sEMG相關(guān)指標(biāo)評(píng)估膝骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)訓(xùn)練中的效果。陳彥等[39]將sEMG聯(lián)合等速肌力測(cè)試用于不完全腰髓損傷患者康復(fù)治療的精準(zhǔn)量化評(píng)估。

何良諸模模糊糊聽(tīng)出，是趙集。趙集不放心搭車(chē)人，尾隨何良諸爬入禁區(qū)，在骷髏柵欄內(nèi)，把被瓦斯熏倒的何良諸拖出來(lái)，一直背到井上。

研究結(jié)果[40]表明，通過(guò)評(píng)估表面肌電信號(hào)水平可定量反映受檢肌肉的局部疲勞程度、肌力狀況、關(guān)節(jié)肌肉激活模式、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傳導(dǎo)速度等肌肉活動(dòng)的變化規(guī)律。于在洋等[41]通過(guò)同時(shí)采集肱二頭肌sEMG信號(hào)和屈肘力矩探索sEMG復(fù)雜性與肌力的關(guān)系，結(jié)果顯示，健康受試者的屈肘肌力與sEMG復(fù)雜性呈現(xiàn)良好的線性關(guān)系。王國(guó)祥等[42]對(duì)肘關(guān)節(jié)等速運(yùn)動(dòng)過(guò)程中sEMG特征的研究發(fā)現(xiàn)，肱二頭肌和肱三頭肌sEMG的中位頻率下降曲線與肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)中的屈、伸力矩峰值變化呈顯著相關(guān)性。侯文生等[43]征集健康受試者探討手部握力與前臂表面肌電信號(hào)的關(guān)系，結(jié)果表明，肌電信號(hào)特征值與握力大小均具有較好的一致性，呈正相關(guān)。吳小鷹等[44]發(fā)現(xiàn)，腕長(zhǎng)伸肌sEMG與握力大小同樣具有正相關(guān)性，即受試者橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌的sEMG隨著握力增大呈線性增強(qiáng)。華立君等[45]研究顯示肌肉收縮時(shí)的肌電積分值與肌肉強(qiáng)度呈正相關(guān)。

現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道多是sEMG與等速技術(shù)結(jié)合運(yùn)用[38-39，42]，結(jié)果均表明某些電生理指標(biāo)與肌力之間具有良好的相關(guān)性，提示應(yīng)用神經(jīng)電生理指標(biāo)對(duì)肌肉功能進(jìn)行客觀評(píng)估具有可行性，但如何將其進(jìn)一步量化并與現(xiàn)有肌肉功能評(píng)估技術(shù)相結(jié)合，尚有待進(jìn)一步研究。

2.3 針極肌電圖

針極肌電圖（needle electromyogram，nEMG）是將同芯針電極插入肌肉內(nèi)，觀察某個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的動(dòng)作電位，主要針對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元包括運(yùn)動(dòng)前角、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、周?chē)窠?jīng)及肌肉系統(tǒng)的病損進(jìn)行檢查[46]。nEMG已廣泛應(yīng)用于臨床，多用于神經(jīng)損傷的定性、定位等診斷。夏晴等[47]認(rèn)為，對(duì)已證實(shí)周?chē)窠?jīng)損傷的受試者同時(shí)行nEMG及神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，可有效避免假陰性的發(fā)生，提高檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。趙永[48]對(duì)60例周?chē)窠?jīng)損傷患者行EMG、MCV檢查，計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的變化率并探討其與肌力的相關(guān)性，結(jié)果顯示，復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅下降率、面積下降率是與肌力相關(guān)性最高的指標(biāo)，并認(rèn)為以此可大致推定肌力的級(jí)別。GAO等[49]采取手持?jǐn)?shù)字式測(cè)力計(jì)測(cè)量足趾背伸肌力，同步進(jìn)行nEMG檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)：隨著神經(jīng)未損傷受試者和神經(jīng)功能部分恢復(fù)受試者足趾背伸肌力的變化，其募集反應(yīng)類(lèi)型、運(yùn)動(dòng)單位電位（motor unit potential，MUP）數(shù)量、MUP波幅均與肌力的變化具有一定相關(guān)性，而神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)指標(biāo)如趾短伸肌的CMAP波幅、潛伏期以及MNCV并不隨肌力的不同而改變；對(duì)于神經(jīng)損傷者，除了上述nEMG指標(biāo)，趾短伸肌的CMAP波幅、MNCV與最大背伸肌力之間亦存在一定相關(guān)性。

臨床及法醫(yī)學(xué)應(yīng)用中有關(guān)nEMG的研究較為缺乏，基于現(xiàn)有研究結(jié)果，如何對(duì)募集反應(yīng)類(lèi)型、MUP數(shù)量、MUP波幅等指標(biāo)進(jìn)行量化并確定其與肌力的相互關(guān)系，是值得進(jìn)一步研究的方向。

2.4 運(yùn)動(dòng)單位數(shù)目估計(jì)

運(yùn)動(dòng)單位數(shù)目估計(jì)（motor unit number estimation，MUNE）是一種定量測(cè)定支配某一骨骼肌或肌群有功能的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元數(shù)目的電生理技術(shù)。MCCOMAS等[50]于1971年首先提出MUNE技術(shù)并運(yùn)用于臨床，隨著方法的逐漸進(jìn)步，多項(xiàng)研究已表明該技術(shù)的可行性及可重復(fù)性[51-52]。

運(yùn)動(dòng)單位（motor unit，MU）是指一個(gè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及所支配的所有肌纖維。在進(jìn)行MUNE測(cè)定時(shí)，首先給予運(yùn)動(dòng)神經(jīng)超強(qiáng)刺激，興奮全部有功能的運(yùn)動(dòng)纖維，在其所支配肌肉記錄CMAP，測(cè)定其波幅或面積；然后采集單個(gè)MU電位的反應(yīng)并進(jìn)行平均，從而獲得平均的、有代表性的表面記錄到的運(yùn)動(dòng)單位電位（surface-recorded motor unit potential，SMUP）的波幅或面積。以最大的CMAP波幅或面積除以平均的SMUP波幅或面積，即可獲得MU的數(shù)目。獲得平均SMUP波幅或面積的不同方法對(duì)應(yīng)著不同的MUNE技術(shù)，這也是目前該技術(shù)在應(yīng)用中的最大爭(zhēng)議所在。

1995年DAUBE[53]提出的統(tǒng)計(jì)法MUNE即為MUNE技術(shù)的一種，并成為目前廣泛應(yīng)用的方法之一。統(tǒng)計(jì)法MUNE基于Poisson統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來(lái)計(jì)算SMUP的大小。基于統(tǒng)計(jì)法MUNE的研究多集中在肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）患者以及ALS鼠模型中。劉明生等[54]在一項(xiàng)針對(duì)拇短展肌MUNE的研究中發(fā)現(xiàn)：ALS患者組MU數(shù)目較健康對(duì)照組明顯下降，最大SMUP波幅明顯增高；與健康對(duì)照組和ALS組比較，脫髓鞘組平均SMUP波幅明顯下降，而MUNE、最大SMUP波幅與健康對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LOMEN-HOERTH等[55]研究認(rèn)為，對(duì)于反映ALS疾病的進(jìn)展變化而言，MUNE較神經(jīng)傳導(dǎo)速度、CMAP波幅、肌力等更加敏感，可在出現(xiàn)癥狀前檢出MU的丟失。也有學(xué)者[54]認(rèn)為，統(tǒng)計(jì)法MUNE適用于肢體遠(yuǎn)端的淺表神經(jīng)，而近端肌肉的動(dòng)作偽差較大，結(jié)果的準(zhǔn)確度下降。

其他獲取SMUP的方法還有遞增法、F波法、多點(diǎn)刺激法、棘波觸發(fā)平均法等。遞增法是最早計(jì)算SMUP的方法，根據(jù)運(yùn)動(dòng)軸突“全或無(wú)”的特點(diǎn)，以非常小的幅度增加電流，理論上可檢測(cè)到連續(xù)募集的單個(gè)SMUP，CMAP除以逐步遞增的SMUP平均值便可得到MUNE數(shù)值。但實(shí)施該方法時(shí)存在選擇偏倚，容易選擇易于興奮的較大的MU，從而導(dǎo)致SMUP偏大，MUNE結(jié)果偏低[53]。KADRIE等[56]首次提出多點(diǎn)刺激法（multiple point stimulation，MPS），并認(rèn)為MPS可用來(lái)定量評(píng)估肌肉中的運(yùn)動(dòng)單位計(jì)數(shù)。

LOMEN-HOERTH等[55]比較了不同的MUNE方法，認(rèn)為MPS可通過(guò)在神經(jīng)走行多處刺激來(lái)獲得單個(gè)SMUP，從而計(jì)算平均SMUP。F波法的假設(shè)是可重復(fù)的F波代表單個(gè)MU，每次刺激可得出不同的SMUP，多次刺激以得出平均SMUP[56]。

有學(xué)者將MUNE和解剖上的MU數(shù)目相比較。EISEN等[57]對(duì)大鼠的比目魚(yú)肌分別行MUNE及解剖學(xué)數(shù)目檢測(cè)，結(jié)果顯示兩者有很好的相關(guān)性。SANTO等[58]收集了10具新鮮的33～74歲的尸體，并運(yùn)用解剖學(xué)方法估計(jì)了趾短屈肌的MU數(shù)目，與MUNE多種方法得到的結(jié)果相符。還有一些學(xué)者的研究結(jié)果顯示，解剖學(xué)得到的MU數(shù)目稍高于MUNE[59]。這些研究均表明，MUNE技術(shù)得出的特定肌肉的MU數(shù)目近似于解剖學(xué)上的推導(dǎo)值。MUNE的幾種方法均經(jīng)過(guò)研究證實(shí)具有可行性，每種方法也均有優(yōu)點(diǎn)和缺陷，盡管目前MUNE的檢測(cè)方法沒(méi)有統(tǒng)一，但MUNE在評(píng)估神經(jīng)軸索損傷方面仍被認(rèn)為具有重要的價(jià)值且尚待深入發(fā)掘。

2.5 運(yùn)動(dòng)單位數(shù)目指數(shù)技術(shù)

2004年，NANDEDKAR等[60]提出一項(xiàng)新的評(píng)估肌肉中MU的技術(shù)，該技術(shù)是運(yùn)用采集到的某肌肉M波或者CMAP最大波幅及sEMG記錄肌肉不同程度收縮的波形建立一種數(shù)學(xué)模型，從而推導(dǎo)出與MU計(jì)數(shù)成比例的指數(shù)，即運(yùn)動(dòng)單位數(shù)目指數(shù)（motor unit number index，MUNIX）。MUNIX技術(shù)中另一個(gè)重要的參數(shù)是運(yùn)動(dòng)單位大小指數(shù)（motor unit size index，MUSIX），MUSIX值由CMAP最大波幅除以MUNIX值得到。NANDEDKAR等[60]運(yùn)用該技術(shù)定量評(píng)估ALS患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失時(shí)，認(rèn)為MUNIX值比CMAP的最大波幅更敏感。該技術(shù)被提出后，受到了眾多學(xué)者的關(guān)注，并在一些其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病中取得一定的研究成果[61-62]。相比MUNE，MUNIX最大的優(yōu)點(diǎn)是不需要連續(xù)電刺激，很大程度上降低了受試者的不適感，且操作相對(duì)簡(jiǎn)便、用時(shí)較短，方便臨床上應(yīng)用。

LI等[63]在運(yùn)用MUNIX研究脊髓損傷導(dǎo)致的肌肉癱瘓時(shí)，分別記錄了損傷組癱瘓的肌肉和正常組同名肌肉的M波最大波幅及MUNIX值，結(jié)果表明，損傷組的最大波幅和MUNIX值均低于正常組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究[64]發(fā)現(xiàn)，MUNIX值與M波最大波幅緊密相關(guān)，對(duì)于相同的肌肉，在MU計(jì)數(shù)不變的情況下，如果降低單個(gè)MU的波幅，MUNIX值隨即降低。MUNIX技術(shù)識(shí)別運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及肌肉性能改變的敏感性也已經(jīng)被證實(shí)，MUNIX值與實(shí)際MU數(shù)目間有著較好的相關(guān)性，當(dāng)肌肉中MU計(jì)數(shù)減少時(shí)，MUNIX值也會(huì)隨之降低，表明該技術(shù)可以較準(zhǔn)確地反映MU數(shù)量的變化[63]。

作為一個(gè)指數(shù)測(cè)量值，MUNIX提供的不是肌肉中MU的準(zhǔn)確計(jì)數(shù)，而是一個(gè)與肌肉中MU計(jì)數(shù)成比例的數(shù)值。因此，MUNIX技術(shù)的重點(diǎn)應(yīng)放在不同肌肉MUNIX值之間的變化或者是同一肌肉的縱向比較上（例如追蹤運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病MU變化的進(jìn)展）。有學(xué)者就MUNIX值和MUNE的相關(guān)性進(jìn)行研究，但并沒(méi)有得到一致的結(jié)果。FURTULA等[65]發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是在正常人還是ALS患者中，MUNIX值和遞增刺激得到的MUNE值之間均無(wú)顯著相關(guān)性。BOEKESTEIN等[66]發(fā)現(xiàn)，在ALS患者測(cè)試得到的MUNIX值與MUNE值呈正相關(guān)，但在正常組中則無(wú)相關(guān)性。

事實(shí)上，有關(guān)MU數(shù)目和肌力相關(guān)性的研究一直在進(jìn)行。DOHERTY等[67]研究了年齡相關(guān)的MU丟失對(duì)肌力的影響，用棘波觸發(fā)平均法采集受試者肱二頭肌的MU數(shù)目，并測(cè)試受試者肱二頭肌屈肘肌力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MU數(shù)目與肌力退化呈正相關(guān)，老年人肱二頭肌MU數(shù)目明顯低于青年人，研究認(rèn)為，不管是在老年還是青年個(gè)體中，MU丟失是肌肉收縮力量減弱的主要因素。MCNEIL等[68]用棘波觸發(fā)平均法采集了受試者脛骨前肌的MU數(shù)目，認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng)，MU的丟失可看作肌肉功能的喪失，直接導(dǎo)致老年個(gè)體的力量減弱。KAYA等[69]在研究成人夾握力、MU數(shù)目、年齡之間的聯(lián)系時(shí)，測(cè)量一手拇短展肌的肌力及MUNIX值，結(jié)果顯示，老年組的肌力與MUNIX值呈正相關(guān)，青年組的肌力與MUNIX值無(wú)明顯相關(guān)，與此情況不同的是，青年組的肌力與MUSIX值呈正相關(guān)，而老年組的肌力與MUSIX值無(wú)明顯相關(guān)。以上研究表明，MU數(shù)目和肌力之間確實(shí)存在某種關(guān)聯(lián)，但可能受年齡、健康狀況、不同部位肌肉等條件的影響，仍需要進(jìn)一步的研究。此外，KAYA等[69]的研究還發(fā)現(xiàn)，MUNIX值與CMAP最大波幅存在一定的相關(guān)性，這也為我們提供了新的研究方向。

3 法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用前景

目前法醫(yī)臨床鑒定評(píng)估肌肉功能時(shí)主要采用的仍是徒手肌力法，便攜式握力計(jì)、肌力測(cè)量?jī)x、等速肌力測(cè)試等檢測(cè)方法在司法鑒定中的應(yīng)用也有相應(yīng)報(bào)道，可直接定量檢測(cè)肢體各主要肌群肌力，但目前主要肌群的正常參考值以及規(guī)范化的檢測(cè)方法仍未建立，尚待進(jìn)一步完善。

nEMG可檢測(cè)肌肉中的失神經(jīng)電位，CMAP波幅、潛伏期、募集反應(yīng)等指標(biāo)，以更加直觀、準(zhǔn)確地體現(xiàn)肌肉功能。在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中，nEMG相關(guān)指標(biāo)并不受被鑒定人主觀影響，除了募集反應(yīng)，亦不需要主動(dòng)配合。即使被鑒定人在募集反應(yīng)中存在不配合現(xiàn)象，根據(jù)其他指標(biāo)同樣可對(duì)實(shí)際損傷進(jìn)行定位和定量診斷。nEMG可識(shí)別偽裝，值得在鑒定實(shí)踐中大力推廣，但該技術(shù)對(duì)檢查者的理論基礎(chǔ)和實(shí)際操作要求均較高，人員的缺乏是該技術(shù)推廣中的一大問(wèn)題。MUNE技術(shù)是檢測(cè)MU數(shù)目減少或是否有神經(jīng)源性損害的理想手段，是目前可以對(duì)某肌肉中有功能的MU數(shù)目進(jìn)行有效測(cè)定的方法。與nEMG相比，MUNE最大的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，該方法同樣不需要被鑒定人的配合，可識(shí)別偽裝，是一項(xiàng)適合應(yīng)用于法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中的檢測(cè)方法。臨床上對(duì)于MUNE的研究多用于探索疾病的發(fā)展或康復(fù)過(guò)程，且對(duì)肢體遠(yuǎn)端肌肉（如拇短展肌、小指展肌等）的研究已有較多報(bào)道，通過(guò)進(jìn)一步增加健康組、神經(jīng)損傷組及多部位肌肉的研究，建立多部位肌肉的正常范圍參考值，MUNE有望成為有效評(píng)估肌肉功能的實(shí)用方法之一。與nEMG和MUNE技術(shù)不同的是，MUNIX技術(shù)不需要借助電刺激完成，受檢者不會(huì)有任何不適，但是需要受檢者的主動(dòng)配合。因此，該方法在法醫(yī)學(xué)中的發(fā)展具有一定的局限性，但通過(guò)重復(fù)檢測(cè)、觀察相關(guān)指標(biāo)等，MUNIX亦可在鑒別偽裝和夸大障礙中起到一定作用。以往研究顯示，nEMG相關(guān)指標(biāo)、MUNE及MUNIX均與肌力存在某種相關(guān)性，但如何量化肌群肌力與電生理指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)程度并應(yīng)用于實(shí)踐，有待更加廣泛、深入的研究。

在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定實(shí)踐中，神經(jīng)損傷者肌肉功能的評(píng)定對(duì)于準(zhǔn)確進(jìn)行損傷程度鑒定和傷殘等級(jí)評(píng)定至關(guān)重要，多數(shù)學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到單一的方法在評(píng)定肢體肌肉功能方面的局限性，如何將傳統(tǒng)肌力檢測(cè)方法與新興的電生理技術(shù)相結(jié)合，建立一套客觀規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方案來(lái)解決法醫(yī)臨床學(xué)應(yīng)用中的實(shí)際問(wèn)題，有待于更深層次的探索。