經(jīng)鼻高流量氧療治療嬰兒社區(qū)獲得性肺炎的療效分析

徐靜，蔣迎佳，馬濤，熊復(fù)，楊怡

(四川省婦女兒童醫(yī)院，1.兒童重癥醫(yī)學(xué)科；2.兒科，四川 成都 610000)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是兒童常見病，可誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，是導(dǎo)致兒童死亡的主要原因之一[1]。CAP的發(fā)生，因機(jī)體氣體交換面積減少，造成機(jī)體缺氧及呼吸功能障礙，易引起一系列并發(fā)癥發(fā)生，如低氧血癥，加重患者病情進(jìn)展，故及時(shí)進(jìn)行氧療顯得尤為重要[2]。經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal oxygen cannula，HFNC)是一種新型的無創(chuàng)通氣氧療裝置，是在自主呼吸條件下，經(jīng)鼻提供一定的壓力水平，使整個(gè)呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓的一種氧療方式。HFNC可提供高流量及高濃度的氧氣，并能將氣體加溫、加濕?；诖?，本院對(duì)2016年1月至2017年1月收治的133例CAP患兒采取HFNC治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選擇四川省婦女兒童醫(yī)院2015年1月至2017年1月，因CAP入住PICU的29日齡～1歲患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CAP(診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年CAP診斷標(biāo)準(zhǔn))，符合HFNC使用指征，下列兩項(xiàng)滿足之一即可。(1)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg，或經(jīng)皮氧分壓(TcSO2)<0.95，或動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg；(2)患兒存在氣促(<2個(gè)月齡RR>60次/min，2個(gè)月齡～1歲RR≥50次/min)，并伴有三凹征或鼻扇等一項(xiàng)呼吸做功增加的表現(xiàn)。其中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或需要立即氣管插管及意識(shí)不清(Glasgow Coma Scale score<13分)的患兒除外。

1.2 分組

選取2016年1月至2017年1月133例CAP患兒作為HFNC治療組，均使用HFNC供氧，連接方式為鼻塞。HFNC由空氧混合儀及加溫濕化器組成，空氧混合儀提供氧氣流量為2 L·kg-1·min-1或以保持水封瓶持續(xù)有氣泡排出，吸入氧濃度(FiO2)以保證使TcSO2維持在0.94以上，盡量避免長時(shí)間吸入高濃度氧，持續(xù)FiO2<0.60，壓力設(shè)置為4～6 cmH2O，加溫濕化器溫度設(shè)定在37 ℃。選取2015年1月至2015年12月的160例CAP患兒作為普通治療組，應(yīng)用頭罩供氧進(jìn)行氧療，初始氧流量為5 L/min ，最大氧流量為10 L/min，常溫下通過滅菌注射用水濕化后吸入，以保證TcSO2維持在0.94以上。兩組患者基本情況(年齡、性別等)見表1。

表1 兩組患者入院時(shí)基本情況

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集氧療前及氧療后2 h患兒的呼吸頻率、心率、PaO2、經(jīng)鼻處氣體的溫度、濕度。兩組患兒一旦發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭 (FiO2為60%時(shí)，PaO2仍<60 mmHg或PaCO2>50 mmHg )，行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，并比較兩組患兒的氣管插管率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前及治療2 h后的比較

治療前，兩組患兒呼吸頻率、心率、PaO2的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P>0.05 )；治療2 h后，HFNC治療組患兒呼吸頻率、心率、PaO2的改善明顯優(yōu)于普通治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P<0.05 )。見表2。

表2 兩組患者治療前后呼吸頻率、心率、動(dòng)脈血氧分壓比較±s)

2.2 兩組患兒經(jīng)鼻處氣體溫度、濕度情況

普通治療組，應(yīng)用頭罩供氧進(jìn)行氧療，常溫下通過滅菌注射用水濕化后吸入，氧氣溫度與室內(nèi)溫度相近(PICU室內(nèi)溫度恒定設(shè)定在22～24 ℃)，經(jīng)鼻處氣體實(shí)測溫度22～27.3 ℃，濕度48%～53%。HFNC治療組，加溫濕化器溫度設(shè)定在37 ℃時(shí)，經(jīng)鼻處氣體實(shí)測溫度31.9～35 ℃，濕度84%～96%。

2.3 兩組患兒氣管插管率比較

普通治療組160例患兒中35例出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，予氣管插管，行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，插管率為21.87%。HFNC治療組133例患兒中14例出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，插管率為12.78%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

3 討論

HFNC是通過空氧混合裝置可提供精確的氧濃度(21%～100%)，經(jīng)加溫后可達(dá)37 ℃、濕化后相對(duì)濕度達(dá)100%、提供氣體流量高于患者本身呼吸流量的一種無創(chuàng)呼吸支持裝置[3]。它是一種相對(duì)新穎的氧療方法，近年在國外的應(yīng)用已比較廣泛[4-5]，國內(nèi)成人中應(yīng)用亦逐漸增多，但目前在PICU中尚未廣泛應(yīng)用。

與普通氧療相比，HFNC治療方法具有以下特點(diǎn)：(1)精確的氧濃度，一般為21%～100%；(2)可調(diào)節(jié)高流量氧氣范圍2～70 L/min；(3)適當(dāng)加溫、加濕，有利于氣道纖毛清除功能的保護(hù)；(4)有利于改善患者的氧合狀態(tài)，通過為患者提供高流量的氧氣，滿足患者機(jī)體吸氧需求，且吸入的氧氣不會(huì)被空氣稀釋，確保高濃度吸氧及其穩(wěn)定性；(5)減少呼吸做功，通過提供符合生理需求的加溫、加濕，減少機(jī)體能量代謝；同時(shí)給予患者一定的正壓通氣，有利于緩解患者的呼吸做功。研究結(jié)果提示HFNC顯著降低急性呼吸困難及低氧血癥患者的呼吸頻率。此結(jié)果與文獻(xiàn)中對(duì)比應(yīng)用HFNC在急性呼吸衰竭時(shí)所得結(jié)果一致。Roca 等[6]在急性呼吸衰竭患者中隨機(jī)應(yīng)用HFNC及傳統(tǒng)氧療，結(jié)果顯示HFNC組患者呼吸困難程度明顯減輕，呼吸頻率亦明顯下降，本研究亦提示1歲內(nèi)HFNC組患兒呼吸頻率均明顯下降。HFNC顯著降低急性呼吸困難及低氧血癥患者的心率，提高動(dòng)脈血氧分壓，改善氧合。Rittayamai等[7]將存在急性呼吸困難及低氧血癥的患者隨機(jī)進(jìn)行HFNC及傳統(tǒng)氧療呼吸支持，結(jié)果亦提示HFNC組患者的心率明顯下降，氧飽和度明顯上升，且急診入院率明顯下降。

本研究表明，HFNC加溫濕化器溫度設(shè)定在35 ℃時(shí)，經(jīng)鼻處氣體實(shí)測溫度31.9～33 ℃，濕度84～96%，明顯優(yōu)于如頭罩吸氧等采用常溫濕化瓶濕化供氧的設(shè)備。加溫加濕的氣體，可避免因氣體干冷而刺激鼻腔粘膜，導(dǎo)致氣道保護(hù)性收縮，氣道阻力增加，肺順應(yīng)性下降，從而減少呼吸做功[8]。同時(shí)氣體加溫加濕后，減少了熱量及水分的損耗，使氣道黏膜纖毛保持最佳功能狀態(tài)，有利于氣道分泌物的清除[9]。此外，HFNC 安裝簡單，不需要完全密閉的回路，無面部壓迫感，方便進(jìn)食，更為簡便、舒適，患者的依從性更高。Roca 等[6,10]的研究表明，HFNC 較普通氧療設(shè)備更易于被患者接受。

本調(diào)查提示HFNC組中插管率較普通治療組明顯下降，但仍有12.78%。故應(yīng)用HFNC治療的患者，需密切監(jiān)測其呼吸狀態(tài)。Messika等[11]發(fā)現(xiàn)HFNC的失敗與患者氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)低及呼吸頻率明顯增快相關(guān)。同時(shí)，Kang等[12]在回顧性調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)HFNC治療失敗可能會(huì)導(dǎo)致氣管插管延遲等危害，故臨床醫(yī)師需密切監(jiān)測患者呼吸頻率、心率、呼吸困難程度、動(dòng)脈血氧分壓，及時(shí)而有效的對(duì)患者進(jìn)行呼吸支持。HFNC適用于社區(qū)獲得性肺炎、急性呼吸功能不全、低氧血癥、慢性呼吸衰竭、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等呼吸系統(tǒng)疾病的治療。但其也存在一定禁忌癥，如伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇HFNC治療?？偟膩碚f，CAP疾病的發(fā)生，對(duì)患兒身體健康造成嚴(yán)重威脅，早期采取HFNC治療，并根據(jù)患者的需求及耐受性設(shè)定相關(guān)參數(shù)，滿足患者氣流吸入需求的高水平，能緩解患者病情進(jìn)展。

綜上所述，在PICU的急性呼吸困難及低氧血癥患者中，應(yīng)用HFNC明顯降低了嬰兒的呼吸頻率、心率、氣管插管率，其低氧血癥亦明顯改善。同時(shí)HFNC操作簡單、方便，加溫加濕效果好，患者接受度好，故HFNC應(yīng)在PICU中廣泛推廣[13]。

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