關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)無頭加壓螺釘與髕骨針聯(lián)合張力鋼絲固定治療髕骨骨折的臨床觀察

孫虹斐，李建強，武強，靳宇，張勇

(唐山市人民醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

髕骨骨折是骨科常見的骨折，占全身骨折的1.6%，以橫型骨折和粉碎性骨折最常見。治療原則應(yīng)以盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，牢固內(nèi)固定，恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)功能為主。切開復(fù)位克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)是臨床上治療髕骨骨折最經(jīng)典的手術(shù)，技術(shù)較為成熟，療效確切。但創(chuàng)傷大，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢是該手術(shù)的缺點，且由于開放性操作可增加醫(yī)源性副損傷，術(shù)后滑囊損傷及關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥較高[1]。隨著骨科技術(shù)及微創(chuàng)術(shù)的發(fā)展，人們對髕骨骨折恢復(fù)要求的提高，臨床上不斷地對髕骨骨折傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行改進(jìn)。關(guān)節(jié)鏡下無頭加壓螺釘(headless compression screw,HCS)術(shù)及髕骨針聯(lián)合張力鋼絲固定術(shù)是兩種治療髕骨骨折的新型術(shù)式，國外已有研究證實其臨床療效[2]。2014年唐山市人民醫(yī)院骨科開始將兩種手術(shù)在臨床上開展，取得一定成效。本次研究采用回顧性分析的方法，對比兩種微創(chuàng)術(shù)治療髕骨骨折與傳統(tǒng)手術(shù)相比的優(yōu)勢，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年至2017年唐山市人民醫(yī)院收治的56例髕骨骨折患者為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：有明確外傷史，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，經(jīng)X線/CT證實為髕骨骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；髕骨橫型骨折骨折移位≥2 mm或粉碎性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性、病理性骨折；受傷至手術(shù)時間>1周；伴有半月板損傷及韌帶損傷；有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病的患者。56例患者中，男性41例，女性15例；年齡20～58歲，平均(44.2+7.1)歲；31例為髕骨橫型骨折，25例為粉碎性骨折。骨折原因：交通意外傷21例；暴力傷17例；摔傷11例；運動不當(dāng)7例。患者受傷至手術(shù)時間3 h～4 d。根據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥，15例接受傳統(tǒng)切開復(fù)位克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)(A組)，18例接受關(guān)節(jié)鏡下HCS術(shù)(B組)，23例接受關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)髕骨針聯(lián)合張力鋼絲固定術(shù)(C組)，各組患者一般資料情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 治療方法

關(guān)節(jié)鏡HCS術(shù)[4]：取膝關(guān)節(jié)手術(shù)常規(guī)前內(nèi)、外側(cè)入路，各做0.5 cm切口，置入關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)內(nèi)情況，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及游離碎骨屑；在髕骨上極分別切兩個0.5 cm切口，相距1.5～2.0 cm，平行鉆入兩枚細(xì)克氏針(導(dǎo)針)，垂直于骨折線，先鉆至骨折端，外露約2 mm，經(jīng)皮點式復(fù)位鉗閉合復(fù)位骨折端，關(guān)節(jié)鏡及C臂監(jiān)視復(fù)位固定滿意后，測深，沿導(dǎo)針擰入無頭加壓螺釘固定，拔出克氏針，術(shù)畢。髕骨針聯(lián)合張力鋼絲[5]：取髕前縱向切口約10 cm，充分暴露骨折端，先用直徑1.0～1.5mm克氏針將小骨塊復(fù)位到大塊，選用兩枚直徑25 mm針尾帶孔自折式髕骨針，長度以超過髕骨長度5 mm為佳，自髕骨下極平行于髕骨的中后1/3處鉆入，盡量貼近髕股關(guān)節(jié)面，兩枚髕骨針最少相距1 cm以上，從上極穿出，用直徑1 mm鈦纜自遠(yuǎn)端髕骨針自帶“針眼”處穿入，再將鋼絲圍繞髕骨針的另一端以“8”字或環(huán)形固定，形成張力帶，收緊鈦纜，打結(jié)至髕骨中下1/3處，觀察固定的穩(wěn)定程度，縫合傷口，術(shù)畢。傳統(tǒng)切開復(fù)位克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)按照Weber等手術(shù)方法操作。術(shù)后2 d開始下肢肌肉收縮運動，術(shù)后3～5 d在CPM機幫助下行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，兩周后開始主動伸膝鍛煉。分別于術(shù)后3個月、6個月、1年復(fù)查X線隨訪。

表1 3組患者一般臨床資料比較±s)，n(%)]

1.3 評價指標(biāo)

記錄3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間。療效采用胥少汀等標(biāo)準(zhǔn)判定，包括膝關(guān)節(jié)功能、活動范圍及骨折復(fù)位情況3個方面，總分10～12分為優(yōu)；7～10分為良；5～7分為中；<5分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%[6]。記錄手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組患者手術(shù)情況比較

A、B、C組手術(shù)時間分別為(79.3+8.4)min、(52.2+7.3)min、(61.5+7.8)min，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A、B組比較(t=2.43，P=0.021)，A、C組比較(t=2.82，P=0.007)，B、C組比較(t=2.64，P=0.012)。A、B、C組患者術(shù)中出血量分別為(61.5+8.7)mL、(34.4+5.8)mL、(35.6+4.9)mL，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A、B組比較(t=2.53，P=0.016)，A、C組比較(t=2.66，P=0.011)，B、C組比較(t=1.33，P=0.204)。見表2。

表2 3組患者手術(shù)情況比較±s)

2.2 各組患者療效比較

胥少汀療效結(jié)果顯示：B、C組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、膝關(guān)節(jié)活動優(yōu)良率以及骨折復(fù)位優(yōu)良率均高于A組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間比較，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率：A、B組比較(χ2=5.12，P=0.021)，A、C組比較(χ2=4.98，P=0.026)，B、C組比較(χ2=1.56，P=0.213.)。膝關(guān)節(jié)活動優(yōu)良率：A、B組比較(χ2=5.37，P=0.019)，A、C組比較(χ2=5.26，P=0.020)，B、C組比較(χ2=1.32，P=0.250.)。骨折復(fù)位優(yōu)良率：A、B組比較(χ2=6.77，P=0.008)，A、C組比較(χ2=6.12，P=0.014)，B、C組比較(χ2=2.39，P=0.144)。見表3。

表3 3組患者胥少汀療效比較[n(%)]

2.3 各組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

A組4例(26.7%)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，分別為術(shù)后感染2例，內(nèi)固定物脫落1例，內(nèi)固定物斷裂1例；B組和C組在隨訪期間均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

髕骨是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，是人體中最大的籽骨。在伸膝活動中，髕骨通過杠桿作用能使股四頭肌力量提高約30%，尤其在伸直膝關(guān)節(jié)的最后10°～15°時，髕骨的作用更顯重要[7]。髕骨骨折為臨床常見骨折，約占全身骨折的1.65%，其中橫形骨折最為常見，約占所有髕骨骨折的50%～80%，大多發(fā)生于中1/3或下級；粉碎性骨折占30%～35%[8]。因為髕骨是伸膝裝置的重要組成，骨折后引起伸膝裝置連續(xù)性喪失及潛在的髕股關(guān)節(jié)失配。

Yoo等[9]將髕骨骨折治療原則總結(jié)如下：(1)骨折復(fù)位盡量達(dá)到解剖復(fù)位；(2)骨折應(yīng)用可靠的內(nèi)固定；(3)重視重建膝關(guān)節(jié)的連續(xù)性；(4)盡量完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生理功能。切開復(fù)位克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)是臨床上治療髕骨骨折最經(jīng)典的手術(shù)，療效確切。然而隨著骨科手術(shù)及微創(chuàng)術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)手術(shù)的組織分離范圍大，術(shù)中出血多，術(shù)后組織粘連重，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢，手術(shù)瘢痕影響美觀等缺點逐漸暴露。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)HCS及針尾帶孔自折式髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲術(shù)是治療髕骨骨折的兩種比較新穎、先進(jìn)的手術(shù)方式。將新的內(nèi)固定技術(shù)與關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)相結(jié)合，旨在解決傳統(tǒng)手術(shù)損傷大、內(nèi)固定不牢靠等問題。前者主要應(yīng)用于髕骨橫型骨折，后者適用于髕骨粉碎性骨折[10]。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)下治療髕骨骨折后，臨床上即開始將其結(jié)合于各種手術(shù)方式，并取得良好效果[11]。近年來， HCS內(nèi)固定技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用。但將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與HCS相結(jié)合，國內(nèi)研究尚不普遍，在省內(nèi)也處于領(lǐng)先水平[12]。本院于2014年開始即將兩種技術(shù)結(jié)合用于髕骨橫型骨折的治療，3年內(nèi)共實施18例手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，不但縮短了手術(shù)時間，減少術(shù)中損傷，在臨床療效方面的效果更佳可觀，胥少汀療效評分顯示，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和活動優(yōu)良率較傳統(tǒng)手術(shù)組提高了14.4%，骨折復(fù)位優(yōu)良率提高了26.7%，且18例患者術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。據(jù)此總結(jié)出關(guān)節(jié)鏡HCS術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比的優(yōu)勢：(1)屬微創(chuàng)手術(shù)，損傷小，出血少，僅4個0.5 cm切口即可完成，術(shù)畢無需縫合，不影響美觀；(2)直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，骨折復(fù)位固定準(zhǔn)確；(3)手術(shù)操作簡單，減少透視次數(shù)，減輕放射線損傷；(4)術(shù)后骨折愈合快，無皮膚刺激現(xiàn)象。

針尾帶孔自折式髕骨針是近年來專門針對髕骨而設(shè)計的內(nèi)固定器材，主要適用于髕骨粉碎性骨折，目前在國內(nèi)的使用日益廣泛，2013年劉立民和2015年張廷帥均證實過其療效，但與關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)的結(jié)合的報道在國內(nèi)非常罕見[13]。自2014年開始，本院共收集了髕骨粉碎性骨折實施關(guān)節(jié)鏡下自折式髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)患者23例，術(shù)后膝關(guān)功能、活動優(yōu)良率及骨折復(fù)位優(yōu)良率較傳統(tǒng)手術(shù)組分別提高了11.3%、15.7%和18.4%，與關(guān)節(jié)鏡HCS術(shù)的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后同樣未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。除了微創(chuàng)術(shù)共同的優(yōu)勢外，自折式髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)相比操作簡單，鋼絲自髕骨針孔穿過，使針不能滑動，鋼絲就不會脫套，因此內(nèi)固定更可靠[14]。此外，針兩端剩余部分短，僅2～3 mm，不會刺激皮膚或形成滑囊炎[15]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)術(shù)結(jié)合HCS用于髕骨橫型骨折、結(jié)合自折式髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲內(nèi)固定用于髕骨粉碎性骨折臨床療效確切，與傳統(tǒng)手術(shù)相比手術(shù)時間短，損傷小，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，內(nèi)固定可靠，術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

[1] 王維山,孫建華,李寬新,等.髕骨骨折不同治療方法的臨床療效比較及治療策略分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(18):3044-3046.

[2] Larangeira JA,Bellenzier L,da Silva Rigo V,etal.Vertical Open Patella Fracture,Treatment, Rehabilitation and the Moment to Fixation[J].J Clin Med Res，2015，7(2):129.

[3] 顏登魯.微創(chuàng)張力帶固定法治療髕骨骨折的研究現(xiàn)狀[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2004,22(4):446-448.

[4] 杜元良,孫立男,肖天潔,等.微創(chuàng)無頭加壓螺釘與切開空心釘聯(lián)合張力帶固定治療髕骨橫型骨折的療效比較[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(15):1228.

[5] 張濤,李海峰,何勍,等.髕骨固定針與克氏針張力帶治療髕骨骨折的病例對照研究[J].中國骨傷,2013,26(6):453-456.

[6] Mao N,Liu D,Ni H,etal.Comparison of the cable pin system with conventional open surgery for transverse patella fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2013,471(7):2361-2366.

[7] 宋煒中,丁志宏,楊鐵毅.Cable-Pin系統(tǒng)與張力帶固定治療髕骨骨折的比較[J].復(fù)旦學(xué)報,2010,37(6):672-675.

[8] 江永良,盧春聞,吳云剛,等.Cable-Pin 系統(tǒng)微創(chuàng)與切開復(fù)位克氏針張力帶修復(fù)髕骨橫行骨折：隨機對照[J].中國組織工程研究,2015,19(26):4231-4233.

[9] Yoo JD,Kim NK.Periprosthetic Fractures Following Total Knee Arthroplasty[J].Knee Surg Relat Res,2015,27(1):1-9.

[10] Singisetti K，Aldlyami E，Middleton A.Early results of a new implant:3. 0 mm headless compression screw for scaphoid fracture fixation[J].J Hand Surg (European volume) ,2012,37(5):690-693.

[11] 羅兵,楊家福,馬川,等.3種內(nèi)固定方法用于髕骨骨折固定中的療效比較[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2013,3(8):67-68,78.

[12] 馬寶忠.分型手術(shù)治療髕骨骨折的治療方法探討[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,7(13):175-176.

[13] Fink C,Veselko M,Herbort M,etal.Minimally invasive reconstruction of the medial patellofemoral ligament using quadriceps tendon[J].Arthrosc Tech，2014,3(3):e325-e329.

[14] 杜元良,肖天潔,徐叢,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下無頭加壓螺釘固定治療髕骨橫型骨折[J].臨床研究,2015,44(24):3345-3347.

[15] Egol K,Howard D,Monroy A,etal.Patella Fracture Fixation with Suture and Wire: you Reap what you Sew[J].Iowa Orthop J,2014,34(34):63-67.