住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量評估

王廣輝,朱曉燕,周　全,張殿勇

(1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院教學(xué)辦公室,上?！?00135;2.第二軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部臨床管理處,上?！?00433;3.第二軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部,上?！?00433)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，培訓(xùn)質(zhì)量是其生命線[1]。上海市已初步建立“市級——醫(yī)學(xué)院?！嘤?xùn)基地(醫(yī)院)——專業(yè)基地——輪轉(zhuǎn)科室——帶教老師”的多級培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)控體系[2]。培訓(xùn)質(zhì)量督導(dǎo)評估既是目的也是手段，通過不斷反饋和調(diào)節(jié)，可以及時推動培訓(xùn)工作反思和改進，促進人才培養(yǎng)質(zhì)量的提升[3]。根據(jù)學(xué)校年度工作計劃和安排，參照上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則、督導(dǎo)方案、出科考核和結(jié)業(yè)綜合考核要求，學(xué)校組織專家于2016年11月1—30日，對兩所承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)的附屬醫(yī)院進行質(zhì)量督導(dǎo)評估。

1　對象與方法

1.1督導(dǎo)評估對象內(nèi)容本次督導(dǎo)評估對象為在培住院醫(yī)師及其帶教醫(yī)師。采取定性與定量相結(jié)合，專家評價、住院醫(yī)師評價與醫(yī)院自評相結(jié)合，理論考核與實踐技能考核相結(jié)合的方式。督導(dǎo)評估內(nèi)容包括組織管理、臨床教學(xué)查房、出科考核、臨床技能操作、手寫病歷、輪轉(zhuǎn)登記手冊、理論和讀片考試、問卷調(diào)查等八個方面。

2　結(jié)果與分析

2.1組織管理由醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理職能部門填寫國家、上海市《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)院自查評估表》，結(jié)果顯示，兩所培訓(xùn)醫(yī)院組織機構(gòu)和相關(guān)規(guī)章制度較完善，主要扣分項目：醫(yī)院培訓(xùn)管理職能部門專職管理人員數(shù)量配備未能達(dá)到在培住院醫(yī)師與專職管理人員100∶1的要求；緊缺專業(yè)基地(如全科醫(yī)學(xué)科)三年內(nèi)未完成招錄計劃。

2.2臨床教學(xué)查房根據(jù)各專業(yè)基地臨床教學(xué)查房計劃安排，隨機考核4名副主任醫(yī)師以上職稱帶教醫(yī)師的臨床教學(xué)查房，平均得分為89.69±3.18分。主要扣分項目：科室組織臨床教學(xué)查房程序不夠規(guī)范；住院醫(yī)師采集病史不系統(tǒng)、不全面、重點不突出，帶教醫(yī)師未有效給予啟發(fā)引導(dǎo)；住院醫(yī)師查體手法欠準(zhǔn)確，帶教醫(yī)師未能及時予以糾錯或準(zhǔn)確示教等。

2.3出科考核根據(jù)各專業(yè)基地出科考核計劃安排，隨機考核4個科室各1名住院醫(yī)師的出科情況，平均得分為85.03±4.13分。主要扣分項目：科室組織出科考核不夠規(guī)范；住院醫(yī)師病史采集順序零散、缺少針對性的鑒別診斷和問診；住院醫(yī)師體格檢查手法欠規(guī)范、欠熟練；住院醫(yī)師病例分析時病史特點歸納不全面、不精練、重點不突出等。

2.4臨床技能操作從2017年擬結(jié)業(yè)的住院醫(yī)師中，隨機考核12名住院醫(yī)師臨床技能操作，內(nèi)科4名、外科4名、急診科2名、全科2名。內(nèi)科、急診科、全科住院醫(yī)師抽考胸膜腔穿刺、腹膜腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺，外科住院醫(yī)師抽考換藥、切開縫合術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、消毒鋪巾，住院醫(yī)師臨床技能操作平均得分為88.08±5.00分。主要扣分項目：住院醫(yī)師基本功欠扎實，操作欠熟練、欠規(guī)范；無菌意識和觀念薄弱，消毒范圍不符合要求，操作前后未洗手；缺乏人文關(guān)懷，與培訓(xùn)模具缺乏溝通交流等。

2.5手寫病歷隨機抽查2015級住院醫(yī)師手寫病歷40份，其中內(nèi)科7份、外科7份、婦產(chǎn)科2份、急診科2份、全科2份，平均成績?yōu)?6.23±8.85分。主要扣分項目：書寫思路不清晰，邏輯性差；書寫格式欠規(guī)范，術(shù)語不準(zhǔn)確，內(nèi)容描述不到位，語言不精練，重點不突出，字跡潦草；系統(tǒng)體格檢查項目不齊全或過于簡單；診斷、鑒別診斷依據(jù)不充分；首次病程記錄不完整；診療計劃不合理、內(nèi)容欠詳細(xì)；住院醫(yī)師無簽名，帶教醫(yī)師無認(rèn)真修改、無簽名等。

2.6輪轉(zhuǎn)登記手冊記錄隨機抽查2014—2016級60名住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)登記手冊，內(nèi)科16名、外科20名、全科12名、婦產(chǎn)科6名、急診科6名。其中，住院醫(yī)師完成病種、出科完成基本技能、出科小結(jié)自評、參加各種病例討論和主任查房等項目的記錄書寫率較高，分別為100%、88.89%、83.64%、81.82%；而出科小結(jié)科室評語、門診工作收治病種記錄、出科小結(jié)帶教醫(yī)師簽字等項目的記錄書寫率較低，分別為58.18%、46.67%、41.82%(表1)。

表1　住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)登記手冊記錄情況(%)

2.7理論和讀片考試

2.7.1理論考試共有183名住院醫(yī)師參加理論考試，其中內(nèi)科69人、外科114人，內(nèi)科和外科住院醫(yī)師分考不同的試卷。理論考試平均成績?yōu)?4.20±5.88分、及格率為81.4%(149/183)，其中內(nèi)科理論平均成績?yōu)?6.65±4.96分、及格率為92.8%(64/69)；外科理論平均成績?yōu)?2.71±5.91分、及格率為74.6%(85/114)。

2.7.2讀片考試共有182名住院醫(yī)師參加讀片考試，其中內(nèi)科68人、外科114人，內(nèi)科和外科住院醫(yī)師考相同的試卷。試卷含心電圖和X線兩部分，各占50分。讀片平均成績?yōu)?7.09±11.27分、及格率為79.7%(145/182)；讀片(心電圖部分)平均成績30.74±7.53分、及格率為67.6%(123/182)；讀片(X線部分)平均成績?yōu)?6.37±7.64、及格率為86.3%(157/182)。

內(nèi)科和外科住院醫(yī)師讀片考試平均成績情況中(表2)，兩獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示：內(nèi)科和外科住院醫(yī)師讀片(心電圖部分)平均成績的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.456，P=0.001)，內(nèi)科讀片(心電圖部分)平均成績顯著高于外科。內(nèi)科和外科住院醫(yī)師讀片平均成績、讀片(X線部分)平均成績的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.404，P=0.162；t=-1.072，P=0.285)。

表2　內(nèi)科和外科住院醫(yī)師讀片考試平均成績情況

內(nèi)科和外科住院醫(yī)師讀片考試及格率情況見表3，獨立樣本2×2列聯(lián)表資料的χ2檢驗結(jié)果顯示：內(nèi)科和外科住院醫(yī)師讀片(心電圖部分)及格率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.765，P=0.003)，內(nèi)科讀片(心電圖部分)及格率顯著高于外科。內(nèi)科和外科住院醫(yī)師讀片及格率、讀片(X線部分)及格率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.482，P=0.487；χ2=0.546，P=0.460)。

表3　內(nèi)科和外科住院醫(yī)師讀片考試及格率情況[n/(%)]

2.8問卷調(diào)查情況對參加理論考試的183名住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查，共發(fā)放183份問卷，收回183份，回收率100%；有效問卷183份，有效率100%。調(diào)查結(jié)果顯示：住院醫(yī)師對輪轉(zhuǎn)科室教學(xué)查房、小講課、帶教老師的帶教意識、帶教能力、指導(dǎo)接診新入院患者、指導(dǎo)病歷書寫、指導(dǎo)技能或手術(shù)操作的滿意度(非常滿意+比較滿意)分別為79.23%、79.24%、63.94%、73.22%、77.05%、69.78%、71.04%(表4)；住院醫(yī)師對培訓(xùn)管理、收入、住宿、意見建議得到有關(guān)部門回應(yīng)、參加培訓(xùn)對臨床能力提升有幫助的滿意度(非常滿意+比較滿意)分別為70.95%、23.63%、38.80%、61.75%、69.78%(表5)。

表4　住院醫(yī)師對培訓(xùn)實施的滿意度(%)

表5　住院醫(yī)師對培訓(xùn)效果和培訓(xùn)保障的滿意度(%)

3　討論與建議

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的實施是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一，本校兩所附屬醫(yī)院均是第一批被認(rèn)定的國家和上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，經(jīng)過實踐和探索，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作取得一定的成效，經(jīng)考核合格結(jié)業(yè)的住院醫(yī)師900余名，2015年其中一所附屬醫(yī)院被評為國家首批“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地”。

通過本次專家督導(dǎo)評估，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)過程和管理中存在一些問題和不足，建議從以下方面持續(xù)改進培訓(xùn)內(nèi)涵質(zhì)量。

3.1加強培訓(xùn)組織管理實施院長責(zé)任制管理模式，并按規(guī)定和要求完善組織機構(gòu)，按每100名住院醫(yī)師配備1名專職管理人員的要求，編配相應(yīng)管理人員，明確和履行各項職責(zé)，嚴(yán)格按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》和學(xué)校、醫(yī)院制訂的培訓(xùn)計劃開展培訓(xùn)和考核工作。建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的各項規(guī)章制度，建立常態(tài)化督導(dǎo)工作機制，開展全方位、全覆蓋、全環(huán)節(jié)督導(dǎo)，規(guī)范過程管理，以督促建，以導(dǎo)促進。提高管理的信息化水平，有效提升管理效率和質(zhì)量。

3.2規(guī)范培訓(xùn)過程管理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以提高臨床能力為主的培訓(xùn)，培訓(xùn)基地(醫(yī)院)和各專業(yè)基地必須始終把提升住院醫(yī)師臨床能力擺在培訓(xùn)工作的核心位置，滲透在培訓(xùn)工作的全過程，不能只使用、不培養(yǎng)[4]。各輪轉(zhuǎn)科室是培訓(xùn)計劃的實施者，是保證培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵，培訓(xùn)科室主任、教學(xué)主任、教學(xué)助理、帶教醫(yī)師應(yīng)按照培訓(xùn)計劃落實各項培訓(xùn)任務(wù)，每周組織規(guī)范化的教學(xué)查房、小講課；定期組織疑難、死亡及教學(xué)病例討論；定期舉辦學(xué)科發(fā)展前沿學(xué)術(shù)講座等業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；規(guī)范住院醫(yī)師出科考核標(biāo)準(zhǔn)、流程及內(nèi)容，嚴(yán)密組織出科考核，杜絕出科考核流于形式的現(xiàn)象[5]。

3.3強化住院醫(yī)師“三基”訓(xùn)練醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)要堅持“三基”“三嚴(yán)”原則，在“三嚴(yán)”中貫徹“三基”理念[6]。被調(diào)查的住院醫(yī)師臨床技能操作水平、手寫病歷質(zhì)量有待提高，特別是理論、讀片平均分均低于70分，X線、心電圖判讀能力均較差。因此，培訓(xùn)基地(醫(yī)院)和各專業(yè)基地應(yīng)強化住院醫(yī)師的基礎(chǔ)理論、基本技能操作的訓(xùn)練和考核；對住院醫(yī)師病歷進行嚴(yán)格同質(zhì)化管理和質(zhì)量控制[7]，培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的臨床思維能力；將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)融入日常臨床工作中。

3.4重視培訓(xùn)師資隊伍建設(shè)教師自身素質(zhì)、理論知識、臨床技能、帶教能力等的水平差異對于帶教效果有舉足輕重的影響[8]。師資隊伍建設(shè)是一項持續(xù)不斷的系統(tǒng)工程，應(yīng)建立健全帶教師資準(zhǔn)入、激勵及退出機制，完善帶教師資評價和考核制度；積極舉辦各級(院、校、市和國家級)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨干師資培訓(xùn)班；定期組織形式多樣的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)交流和帶教能力訓(xùn)練，選派骨干教師出國(境)學(xué)習(xí)國外先進教學(xué)方法、理念；舉辦專項帶教能力比武競賽，開展評優(yōu)評先活動，發(fā)現(xiàn)優(yōu)秀，樹立典型，提高教師帶教積極性，不斷提升帶教師資的教學(xué)能力和教學(xué)水平。

3.5保障培訓(xùn)住院醫(yī)師待遇培訓(xùn)期間的福利待遇，關(guān)系著住院醫(yī)師隊伍的穩(wěn)定性。而被調(diào)查的住院醫(yī)師對收入、住宿的滿意率較低，均在40%以下。所以，培訓(xùn)基地(醫(yī)院)應(yīng)積極貫徹落實國家、上海市在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面的人事、財政配套政策，探索建立切實有效的薪酬分配激勵機制，提高住院醫(yī)師的收入及待遇；積極做好住院醫(yī)師后勤保障工作，不斷改善住宿條件，及時解決培訓(xùn)過程中遇到的問題和困難，消除后顧之憂；關(guān)注住院醫(yī)師的身心健康，定期組織各類文體活動，加強交流溝通，增加住院醫(yī)師的歸屬感和榮譽感，提高住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)的積極性[9]。

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