公共衛(wèi)生服務(wù)成本核算現(xiàn)狀

段增杰,劉　豪,帥　力,田文華,熊林平*

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，上?！?00433 2.復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院，上?！?00433)

公共衛(wèi)生服務(wù)是“?；尽钡年P(guān)鍵一環(huán)，是提高民眾健康水平的基礎(chǔ)。2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)》中明確指出，要促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化[1]。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容，更是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作。在政策引導(dǎo)和社會(huì)各界的共同支持下，我國(guó)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目逐年增多。然而在公共衛(wèi)生服務(wù)成本核算方面，把冗雜的公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，準(zhǔn)確地測(cè)算項(xiàng)目成本，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)葐?wèn)題值得研究。

1　公共衛(wèi)生服務(wù)

1.1公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策與醫(yī)療服務(wù)相比，公共衛(wèi)生服務(wù)主要以預(yù)防為主，旨在通過(guò)健康宣教、健康管理的方式對(duì)全人群進(jìn)行服務(wù)。新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)承擔(dān)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)職能的主要是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和城市衛(wèi)生服務(wù)體系[2]。1997年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》，指出要改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，將預(yù)防接種、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、健康教育等服務(wù)納入公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，免費(fèi)向民眾提供，由此逐步建立功能合理、方便民眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，這標(biāo)志著我國(guó)開(kāi)始倡導(dǎo)發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。2009年，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，原衛(wèi)生部發(fā)布《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，明確規(guī)定基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容。2015年，《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》在內(nèi)容上有了較大的更新與擴(kuò)充，新版規(guī)范新增突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)、結(jié)核病患者健康管理服務(wù)三項(xiàng)內(nèi)容，將人均經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助由15元提高至40元。近年來(lái)，我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容不斷拓寬，財(cái)政補(bǔ)助也日益增多，這充分表明我國(guó)政府部門(mén)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的重視正逐步加強(qiáng)。

1.2公共衛(wèi)生服務(wù)成本核算與醫(yī)療服務(wù)成本核算的區(qū)別

1.2.1核算范圍不同我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)成本核算起始于20世紀(jì)90年代。與醫(yī)療服務(wù)成本核算不同，公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，尤其是大型的干預(yù)項(xiàng)目多是縱向項(xiàng)目，牽涉到不同層級(jí)的部門(mén)和機(jī)構(gòu)，而醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算僅僅在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行[3]。醫(yī)院范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)成本核算分為三個(gè)層次：醫(yī)院成本核算、科室成本核算和服務(wù)項(xiàng)目成本核算。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的需要，將醫(yī)院醫(yī)療部門(mén)分為直接成本科室和間接成本科室，并把間接成本科室的成本按照一定的系數(shù)分?jǐn)偟街苯映杀究剖抑?。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算已形成較為規(guī)范的方法，主要有4種：收入比法、服務(wù)當(dāng)量法、作業(yè)成本法以及成本因素法。

1.2.2公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)缺乏規(guī)范《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》中對(duì)每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目供方的職稱(chēng)級(jí)別、項(xiàng)目技術(shù)難度以及危險(xiǎn)系數(shù)都進(jìn)行明確，為規(guī)范定價(jià)奠定基礎(chǔ)。相比之下，公共衛(wèi)生領(lǐng)域只有《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，僅僅明確服務(wù)的對(duì)象以及內(nèi)容，對(duì)供方的職稱(chēng)并沒(méi)有細(xì)致的要求，操作的流程也未詳細(xì)指出，這就導(dǎo)致不同地區(qū)、不同城市開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的具體做法各不相同，即使在同一地區(qū)，不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展同一項(xiàng)目的流程和標(biāo)準(zhǔn)也存在差異[4]。因此，統(tǒng)一各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，就顯得尤為重要。結(jié)合相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，研究者大多認(rèn)為，制定公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，也應(yīng)當(dāng)充分考慮服務(wù)人員技術(shù)水平、服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)難度、服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面，完善公共衛(wèi)生服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

2　公共衛(wèi)生服務(wù)成本核算文獻(xiàn)研究

2.1檢索結(jié)果利用維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed等檢索平臺(tái)，檢索2001—2015年的衛(wèi)生領(lǐng)域成本核算相關(guān)文獻(xiàn)(表1)。文獻(xiàn)主要集中在醫(yī)院醫(yī)療成本核算方面，國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生的成本核算研究?jī)H占醫(yī)院成本核算研究的5.60%。由此可見(jiàn)，在我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域成本核算研究相對(duì)較少。

表1　衛(wèi)生領(lǐng)域成本核算文獻(xiàn)檢索結(jié)果

*檢索時(shí)間段：1990—2015

2.2發(fā)文量分析圖1可見(jiàn)，公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域成本核算研究的發(fā)文量對(duì)比。醫(yī)療服務(wù)成本核算的研究要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的成本核算研究。2006年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，發(fā)文量開(kāi)始增多。然而，2010年之后，公共衛(wèi)生成本核算的相關(guān)研究卻相對(duì)較少。

2.3被引頻次分析公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域成本測(cè)算研究被引頻次20次(含)以上的文獻(xiàn)共有5篇(表2)。

圖1　2001—2015年公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)成本核算發(fā)文量

序號(hào)題　名年度文獻(xiàn)來(lái)源被引頻次1政府投入方式對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成公共衛(wèi)生功能的影響分析2006醫(yī)學(xué)與社會(huì)502四城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算2005中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)353婦幼保健公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算研究2001中國(guó)婦幼保健334我國(guó)公共衛(wèi)生財(cái)政支付研究綜述2007中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)215成本核算在公共衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用的研究進(jìn)展2010中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健20

上述文章主要側(cè)重于以下3點(diǎn)：①政府財(cái)政補(bǔ)什么[7]。在對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算前，首先應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行界定，劃分為公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和有償服務(wù)項(xiàng)目3類(lèi)。政府財(cái)政對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的投入應(yīng)以此為分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。②政府財(cái)政補(bǔ)多少。成本核算分為衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總成本、各科室成本以及服務(wù)項(xiàng)目成本3類(lèi)，對(duì)于項(xiàng)目成本，按照時(shí)間分配系數(shù)法進(jìn)行分?jǐn)俒8]。③政府財(cái)政怎么補(bǔ)。政府財(cái)政對(duì)公共衛(wèi)生的投入主要有直接投入、政策投入以及政府購(gòu)買(mǎi)的形式[9]。此外，也有地方采用簽訂服務(wù)合同，以及發(fā)放“公共衛(wèi)生服務(wù)券”的方式，完成政府對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付[10]。

2.4公共衛(wèi)生服務(wù)核算方法由于衛(wèi)生領(lǐng)域市場(chǎng)機(jī)制的逐步引入，在成本核算的基礎(chǔ)上進(jìn)行高效的成本管理對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展意義重大。我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域的成本核算借鑒企業(yè)成本會(huì)計(jì)方法，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的核算實(shí)踐方法主要有以下3類(lèi)。

2.4.1粗略型核算方法在公共衛(wèi)生服務(wù)成本核算起步階段，成本核算主要采取較為粗略的核算方法，核算不夠精細(xì)，內(nèi)容不夠全面。

孫芝軍等[11]探索在衛(wèi)生防疫站利用“項(xiàng)目法”對(duì)檢驗(yàn)科室進(jìn)行“不完全二級(jí)成本核算”，由于其將“直接費(fèi)用”，如工資、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)及固定資產(chǎn)折舊費(fèi)等計(jì)入成本，而未將其他部門(mén)的“間接費(fèi)用”分?jǐn)傆?jì)入成本，因此僅為粗略的成本核算。呂廣振等[12]對(duì)河北省、江蘇省四市五縣八區(qū)共17個(gè)縣級(jí)以上的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本核算時(shí)，對(duì)現(xiàn)行服務(wù)成本按照“投入產(chǎn)出比例劃分法”，對(duì)規(guī)范服務(wù)成本按照“單位項(xiàng)目工作綜合測(cè)算歸集法”進(jìn)行核算。方為群、王嶸等學(xué)者[13-14]以婦幼保健院院內(nèi)財(cái)政收支為基礎(chǔ)，測(cè)算財(cái)政投入與實(shí)際支出的差額，測(cè)算得出公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目所需成本及總金額，該方法屬于粗放型測(cè)算，并未對(duì)婦幼保健項(xiàng)目進(jìn)行更為細(xì)致的核算。

2.4.2完全成本法完全成本法根據(jù)其成本和公共衛(wèi)生服務(wù)的直接和間接關(guān)系，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)科室成本劃分成直接成本和間接成本；在測(cè)算6大類(lèi)成本之后，將間接成本按照一定的標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)偟街苯映杀局?，形成直接成本的總成本；最后采用操作時(shí)間分配系數(shù)法，將各直接成本的總成本分?jǐn)偟礁鞣?wù)項(xiàng)目上，得到各項(xiàng)目的成本。

劉克玲、劉鳳英等[7,15]在對(duì)婦幼保健公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算時(shí)，首先通過(guò)專(zhuān)家討論等方式界定應(yīng)由政府撥款支持的婦幼保健公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目、范圍、內(nèi)容和測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)，為成本測(cè)算界定標(biāo)準(zhǔn)。何寒青等[16]選擇的樣本范圍較廣，以浙江5個(gè)樣本縣的疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所、婦幼保健院(所)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為調(diào)查對(duì)象，采取操作時(shí)間分配系數(shù)對(duì)成本進(jìn)行分?jǐn)偂ＵJ(rèn)為確定公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的核心決定因素是公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的屬性、重要性、必需性程度以及成本，這些因素難以衡量，影響公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的制定和實(shí)施。

2.4.3作業(yè)成本法作業(yè)成本法把整個(gè)服務(wù)項(xiàng)目劃分為多個(gè)作業(yè)流程，然后對(duì)每個(gè)作業(yè)流程的成本進(jìn)行測(cè)算，從而得到整個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的成本[17]，適用于復(fù)雜的成本測(cè)算。

張媚等[18]以四川省6市12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樣本，運(yùn)用作業(yè)成本法測(cè)算出公共衛(wèi)生服務(wù)的平均單位作業(yè)成本，以及各類(lèi)服務(wù)人群的服務(wù)成本。江捍平等學(xué)者[19]將社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)包的運(yùn)行成本分為人力成本、基本支持與保障成本兩個(gè)部分，對(duì)各自的成本分別進(jìn)行測(cè)算，認(rèn)為計(jì)算服務(wù)包人力成本的必要條件包括服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、參與崗位(人員)、計(jì)算單元、計(jì)算基數(shù)5個(gè)方面。陳永年等[20]借鑒作業(yè)成本法的思想，在不包括基建、維修、設(shè)備購(gòu)置、管理等成本的前提下，測(cè)算無(wú)錫某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心九大類(lèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本。在測(cè)算社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)成本時(shí)，以各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程為依據(jù)，僅考慮社區(qū)公共衛(wèi)生人員消耗的標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理成本由于構(gòu)成復(fù)雜，缺乏規(guī)范的流程界定，因此未包含在成本測(cè)算范圍中。梁小華等[21]對(duì)重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行的成本測(cè)算，其創(chuàng)新點(diǎn)在于研究小組依據(jù)2011版《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，制訂社區(qū)實(shí)施公共衛(wèi)生服務(wù)的具體操作流程，調(diào)查重點(diǎn)人群與全人群服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化流程服務(wù)時(shí)間與所需的支持性成本，使得測(cè)算結(jié)果更具有科學(xué)性。

3　討　論

國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本核算研究，絕大多數(shù)采用傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)成本核算方法。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供產(chǎn)品的性質(zhì)不同，成本測(cè)算的目的也不相同，傳統(tǒng)方法得出的成本信息存在局限。

3.1核算方法各有優(yōu)劣完全成本法測(cè)算過(guò)程比較簡(jiǎn)單，對(duì)于測(cè)算同一機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)施的項(xiàng)目或者活動(dòng)的成本比較準(zhǔn)確，對(duì)于測(cè)算項(xiàng)目或者活動(dòng)的總成本和平均成本有一定優(yōu)勢(shì)。如果測(cè)算的項(xiàng)目涉及多個(gè)機(jī)構(gòu)、多個(gè)層級(jí)，測(cè)算精確性則相對(duì)較差。相比之下，作業(yè)成本法在精確性方面要更加突出，明晰每個(gè)項(xiàng)目流程的具體成本，方便管理者更好地進(jìn)行成本管理。然而，該方法對(duì)機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)要求較高，并要求各項(xiàng)目有詳細(xì)的活動(dòng)記錄，測(cè)算過(guò)程較為復(fù)雜。選擇更為科學(xué)、準(zhǔn)確。同時(shí)，又便于操作的成本測(cè)算方法，是研究的重要方向。

3.2核算標(biāo)準(zhǔn)有待完善操作時(shí)間分配系數(shù)法僅僅考慮完成項(xiàng)目所需的工作量，然而，不同的服務(wù)項(xiàng)目其工作強(qiáng)度也存在客觀差異，完成不同的項(xiàng)目所付出的體力勞動(dòng)、腦力勞動(dòng)等也不盡相同[21]。因此，在成本測(cè)算中，應(yīng)考慮將工作強(qiáng)度納入到成本測(cè)算條目中，得到更加真實(shí)客觀的測(cè)算結(jié)果。此外，細(xì)化公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)流程與規(guī)范，明確服務(wù)項(xiàng)目的人員類(lèi)別、職稱(chēng)高低、技術(shù)難度以及技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，從而使成本核算流程有據(jù)可依，也有助于提高核算結(jié)果的科學(xué)性、準(zhǔn)確性。

3.3信息技術(shù)輔助核算隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，尤其是云計(jì)算技術(shù)應(yīng)用的發(fā)展，不論是在提供豐富、準(zhǔn)確、及時(shí)的信息資源方面，抑或在提高信息處理效率方面，成本核算軟件不斷更新、優(yōu)化，數(shù)據(jù)分析能力和運(yùn)行速度不斷提高，信息化的管理將為公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本測(cè)算提供強(qiáng)有力的技術(shù)支持。

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