社區(qū)糖尿病患者自我管理對糖尿病視網(wǎng)膜病變的影響

方　敏，徐俊利

(1.孝感市中心醫(yī)院黨辦,孝感　432000;2.孝感市婦幼保健院,孝感　432000)

糖尿病(DM)是一種慢性終身性代謝疾病，全球患病率約為4%。隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，生活條件的不斷改善、人口老齡化時代的到來，我國糖尿病患病率呈逐年上升趨勢。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，且由于早期多為隱匿狀態(tài)，患者往往缺乏自覺癥狀，給早期防治帶來極大困難。相關(guān)文獻(xiàn)研究表明，良好的血糖控制能夠減少或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，但糖尿病治療并非單純藥物可以解決，需要患者日常良好的自我管理行為[1]。有關(guān)糖尿病患者自我管理行為的研究，國內(nèi)學(xué)者多從門診和住院患者角度展開，關(guān)于社區(qū)糖尿病患者研究較少，更缺乏大樣本、多維度的糖尿病患者自我管理行為對糖尿病視網(wǎng)膜病變的影響研究?；诖吮尘埃疚囊陨鐓^(qū)糖尿病患者檔案資料為視角，從糖尿病患者自我管理行為出發(fā)，探討糖尿病患者自我管理行為對糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的影響。

1　研究方法

1.1研究對象2015年1—6月，從某社區(qū)居民健康管理檔案中隨機(jī)選取既往史或現(xiàn)病史被診斷為Ⅱ型糖尿病患者658例，男425例，女233例；年齡35～76歲，平均年齡(58.64±3.15)歲；病程6個月～15年，平均(6.32±0.72)年。經(jīng)檢查發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變156例，發(fā)生率23.71%，其中男90例、女66例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入者標(biāo)準(zhǔn)： 符合世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；糖尿病視網(wǎng)膜病變符合美國眼科協(xié)會糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床指南分期標(biāo)準(zhǔn)[3];年齡在35～76歲具有獨立完成調(diào)查問卷能力者，報醫(yī)院倫理委員會，告知患者注意事項。

排除者標(biāo)準(zhǔn)：未進(jìn)行眼底檢查者；個人信息及生化指標(biāo)不全者；腫瘤患者、腦血管疾病患者、心肌梗死患者；糖尿病酮癥酸中毒者、甲狀腺功能異常者。

1.3研究內(nèi)容

1.3.1個人信息及問卷調(diào)查包括姓名、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、糖尿病家族史、糖尿病病程、是否使用胰島素治療、家庭人均月收入、醫(yī)療費用付給方式、聯(lián)系方式等；Ⅱ型糖尿病自我管理行為量表包括飲食控制、規(guī)律運動、遵囑服藥、血糖控制、足部護(hù)理、高低血糖預(yù)防和處理6個方面。

1.3.2體格檢查及實驗室指標(biāo)檢查包括收縮壓( SBP)、舒張壓(DBP)，空腹情況下檢查的甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿素氮(BUN)、肌酐(Ccr)等指標(biāo)。

1.3.3眼底檢查采用佳能CR-2免散瞳眼底數(shù)數(shù)碼照相機(jī)進(jìn)行眼底檢查，并進(jìn)行ETDRS(糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究)分級：至少有一只眼存在14級以上(包括14級)者判定為糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)；雙眼均為10級者判定為無視網(wǎng)膜病變(diabetic without retinopathy, DWR)，糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)分期標(biāo)準(zhǔn)對照美國眼科學(xué)會DR臨床指南分期方法[4]。

2　結(jié)　果

2.1DR組與DWR組一般基線資料比較658例Ⅱ型糖尿病患者中，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)156例。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變組(DR)女性、高中及以上文化程序、家庭人均月收入<2 000元、糖尿病病程≥10年、有Ⅱ型糖尿病家族史均明顯高于DWR組，使用胰島素治療明顯少于DWR組(P<0.05)；兩組婚姻狀況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；糖尿病視網(wǎng)膜病變組(DR)SBP、FPG、HbA1、Cr均明顯高于DWR組(P<0.05)，兩組DBP、TG、TC、BUN比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2影響糖尿病視網(wǎng)膜病變的多因素Logistic回歸分析將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)因素的性別、文化程度、家庭人均月收入、病程、使用胰島素治療、Ⅱ型糖尿病家族史、SBP、FPG、HbA1c、Cr等因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，影響糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要因素包括文化程度、家庭人均月收入、病程、使用胰島素治療、Ⅱ型糖尿病家族史、SBP、FPG、HbA1c因素(P<0.05)，與性別、血清Cr水平無關(guān)(P>0.05)(表2)。

2.3Ⅱ型糖尿病患者自我管理行為能力分析658例Ⅱ型糖尿病患者自我行為量表(2-SCS)中自我管理行為能力差214例(32.52%)，中等308例(46.81%)，良好136例(20.67%)，整體自我管理行為能力偏低(88.56±7.36)。各項目得分指標(biāo)由高到低的順序為：用藥自我管理>預(yù)防與處理高低血糖>飲食自我管理>足部護(hù)理>運動自我管理>監(jiān)測血糖(表3、圖1)。

2.4糖尿病視網(wǎng)膜病變組(DR)與糖尿病無視網(wǎng)膜病變組(DWR)自我管理行為比較糖尿病視網(wǎng)膜病變組(DR)與糖尿病無視網(wǎng)膜病變組(DWR)預(yù)防和處理高低血糖差、中等、良好差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.070,P>0.05)；糖尿病視網(wǎng)膜病變組(DR)飲食自我管理、運動自我管理、用藥自我管理、監(jiān)測血糖、足部護(hù)理、自我管理行為良好率均明顯低于糖尿病無視網(wǎng)膜病變組(χ2=20.270, 41.490, 34.771, 34.721, 32.827,P<0.05)(表4、圖2、圖3、圖4)。

表1　DR與DWR組一般基線資料單因素分析

表2　影響糖尿病視網(wǎng)膜病變的多因素Logistic回歸分析

表3　Ⅱ型糖尿病患者自我管理行為能力分析[n(%)]

圖1?、蛐吞悄虿』颊咦晕夜芾砟芰?/p>

組別飲食自我管理運動自我管理用藥自我管理監(jiān)測血糖足部護(hù)理預(yù)防與處理高低血糖自我管理總分DR組差65(41．67)75(48．08)68(43．59)75(48．08)70(44．87)45(28．85)72(46．15)中等72(46．15)70(44．87)68(43．59)71(45．51)65(41．67)72(46．15)69(44．23)良好19(12．18)11(7．05)20(12．82)10(6．41)21(13．46)39(25．00)15(9．62)DWR組差120(23．90)115(22．91)94(18．73)125(24．90)100(19．92)150(29．88)112(22．31)中等230(45．82)220(43．82)217(43．23)229(45．62)215(42．83)230(45．82)224(44．62)良好152(30．28)167(33．27)191(38．05)148(29．48)187(37．25)122(24．30)166(33．07)

圖2　糖尿病視網(wǎng)膜病變患者自我管理行為

圖3　糖尿病無視網(wǎng)膜病變患者自我管理行為

圖4　糖尿病視網(wǎng)膜病變組與糖尿病無視網(wǎng)膜病變組自我管理行為良好率

2.5糖尿病患者自我管理行為對糖尿病視網(wǎng)膜病變的多因素Logistic回歸分析將有統(tǒng)計學(xué)意義的糖尿病患者自我管理行為項目納入糖尿病視網(wǎng)膜病變的多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，飲食自我管理、運動自我管理、用藥自我管理、監(jiān)測血糖、足部護(hù)理均與糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生有關(guān)(P<0.05)(表5)。

表5　糖尿病患者自我管理行為與糖尿病視網(wǎng)膜病變影響的多因素Logistic回歸分析

2.6自我管理行為對糖尿病患者生化指標(biāo)的影響以糖尿病自我管理行為得分指標(biāo)進(jìn)行分組，得分指標(biāo)差、中等、良好組DBP、TG、TC、BUN間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；得分指標(biāo)差組SBP、FPG、Cr均明顯高于得分指標(biāo)中等組、得分指標(biāo)良好組(P<0.05)，得分指標(biāo)中等組明顯高于得分指標(biāo)良好組(P<0.05)(表6)。

表6　不同自我管理行為對糖尿病患者生化指標(biāo)的影響

注：①與良好組比較，t=8.65, 20.295, 14.631, 5.064, 14.556, 35.747, 25.604, 10.176P<0.05；②與中等組比較，t=7.621, 22.574, 13.541, 14.193,P<0.05。

3　討　論

3.1糖尿病視網(wǎng)膜病變危險因素本文從社區(qū)檔案資料中共收集到658例糖尿病患者進(jìn)行研究,表明文化程度、家庭人均月收入、糖尿病病程、是否使用胰島素治療、Ⅱ型糖尿病家族史、SBP、FPG、HbA1c均為影響糖尿病視網(wǎng)膜病變的原因。

本文研究中，156例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，糖尿病病程超過10年的99例，占68.24%，明顯高于糖尿病無視網(wǎng)膜病變的30.48%(153/502)；多因素Logistic回歸分析也表明，糖尿病病程是誘發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨立危險因素。

糖尿病合并高血壓患者多存在血管病變，加速視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展，血壓升高將導(dǎo)致視網(wǎng)膜高灌注，損傷視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫或出血，進(jìn)而加重糖尿病視網(wǎng)膜病變。本文研究中，單因素與多因素回歸分析均提示，收縮壓是糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨立危險因素。

本文單因素回歸分析表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變組患者尿肌酐表達(dá)水平明顯低于非糖尿病視網(wǎng)膜病變組，但多因素回歸分析又未進(jìn)入回歸模型，可能與健康檔案相關(guān)信息是否足夠準(zhǔn)確有關(guān)。

3.2糖尿病患者自我管理行為與糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系本文研究中，采用糖尿病自我管理行為量表(2-SCS)進(jìn)行評估，結(jié)果表明，658例糖尿病患者中，自我管理行為差184例，占比27.96%;中等293例，占比44.53%;良好181例，占比27.51%。在滿分130分的量表評分中，總評分僅為(88.56±7.36)分，得分指標(biāo)為68.12%，孫勝男[4]等也有類似的文獻(xiàn)報道，可見糖尿病患者自我管理行為水平較低。在6個不同維度中，用藥自我管理得分指標(biāo)最高，達(dá)81.40%，可能與用藥能夠給患者最直接的感受有關(guān)，而且多數(shù)患者生病后都能做到堅持服藥。監(jiān)測血糖排名最低，原因可能與患者經(jīng)濟(jì)水平、監(jiān)測血糖操作、自我監(jiān)測知識、恐懼心理等因素有關(guān)。規(guī)律監(jiān)測血糖能夠及時了解疾病進(jìn)展、準(zhǔn)確調(diào)整治療方案，因此對Ⅱ型糖尿病患者，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測等薄弱環(huán)節(jié)的管理。

本文通過比較糖尿病視網(wǎng)膜病變組(DR)與糖尿病無視網(wǎng)膜病變組(DWR)自我管理行為各維度指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，除高低血糖預(yù)防和處理一項比較無統(tǒng)計學(xué)意義外，糖尿病視網(wǎng)膜病變組(DR)飲食自我管理、運動自我管理、用藥自我管理、監(jiān)測血糖、足部護(hù)理、自我管理行為良好率均明顯低于糖尿病無視網(wǎng)膜病變組。

4　結(jié)論與建議

4.1影響糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要因素包括文化程度、家族人均月收入、病程、是否使用胰島素治療、Ⅱ型家族糖尿病史、收縮壓(SBP)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)因素。研究表明，應(yīng)重點關(guān)注病程較長(病程超過10年)、低收入家庭糖尿病患者。

4.2社區(qū)糖尿病患者自我管理行為能力整體較低監(jiān)測血糖、運動自我管理能力低下。社區(qū)衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者熟練掌握血糖監(jiān)測技能，要求患者不適時能隨時監(jiān)測自身血糖以提高自我管理行為；同時建議社區(qū)修建公共健身鍛煉場所、衛(wèi)生部門將血糖監(jiān)測儀器、控制血糖基本用藥納入醫(yī)療保險慢性病報銷范疇，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率。

4.3社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員對糖尿病患者應(yīng)從自我管理不同維度分析根據(jù)患者實際情況指出需要加強(qiáng)的方面，為預(yù)防和控制糖尿病視網(wǎng)膜病變提供參考。

4.4研究對象受限本研究雖屬大樣本研究，但受限于樣本對象來源的限制，且分析中未對糖尿病自我管理行為量表各條目進(jìn)行比較研究，可能會對結(jié)論造成偏倚，有待進(jìn)一步的研究。

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