胰十二指腸切除術(shù)后胰腸吻合口狹窄的診治分析

陳博滔，朱朝庚，李國(guó)光，李云峰，張治橋，凌爭(zhēng)云，孫維佳，陳梅福

（1. 湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長(zhǎng)沙 410005；2. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普通外科，湖南長(zhǎng)沙 410008）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）最早由Whipple提出，故又被稱為Whipple手術(shù)。在近20年里，隨著外科、麻醉和護(hù)理水平的提高，PD術(shù)后圍手術(shù)期病死率及并發(fā)癥發(fā)病率已明顯下降，其適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大，許多良性病變?nèi)缒倚哉嘉?、慢性胰腺炎以及?dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤等都已成為其適應(yīng)證，接受PD的患者也逐年增加[1-2]。目前國(guó)內(nèi)外大部分研究[3-4]結(jié)果顯示PD術(shù)后30 d內(nèi)病死率低于5%，但即使在較大的醫(yī)學(xué)中心仍有較高的并發(fā)癥發(fā)病率。

胰腸吻合口狹窄是PD術(shù)后較少見(jiàn)并發(fā)癥之一[5-6]，其出現(xiàn)時(shí)間從手術(shù)后數(shù)個(gè)月至數(shù)年不等，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作胰腺炎，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)的研究報(bào)道較少。因胰腸吻合口狹窄部位多位于胰管而較少出現(xiàn)腸管狹窄，也有學(xué)者[6]提出稱之為胰管狹窄?，F(xiàn)有研究[7-10]報(bào)道，對(duì)于PD術(shù)后胰腸吻合口狹窄的病理生理改變了解甚少，相關(guān)的診斷及治療缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及指南，治療以再次手術(shù)為主，但手術(shù)療效的差異較大。本研究回顧性分析湖南省人民醫(yī)院收治PD術(shù)后胰腸吻合口狹窄患者的資料，對(duì)其危險(xiǎn)因素、診治經(jīng)過(guò)及隨訪情況進(jìn)行分析和總結(jié)，以期為今后的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 胰腸吻合口狹窄 通過(guò)查找國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，目前暫未查閱到胰腸吻合口狹窄較正式和準(zhǔn)確的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)資料，初步將胰腸吻合口狹窄定義為：胰腸吻合口持續(xù)且固定的炎性狹窄（多位于胰管開(kāi)口處）伴狹窄遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張。其臨床表現(xiàn)以反復(fù)發(fā)作胰腺炎為主，可伴有胰腺外分泌功能障礙及胰管結(jié)石。關(guān)于胰腸吻合口與胰腺內(nèi)分泌功能障礙的關(guān)系尚不確定。

1.1.2 急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照急性胰腺炎國(guó)際共識(shí)—2012年亞特蘭大修訂版[11]，滿足以下3條中2或2條以上：⑴ 腹痛符合急性胰腺炎特征（急性發(fā)作的持續(xù)性上腹痛，?？煞派⒌奖巢浚?；⑵ 血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常上限值3倍；⑶ 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有急性胰腺炎的特征性改變。

1.2 資料來(lái)源及方法

回顧性分析2008年1月—2018年1月收治行PD術(shù)后出現(xiàn)胰腸吻合口狹窄的患者，對(duì)其相關(guān)資料進(jìn)行收集及分析。收集的信息包括從患者初次手術(shù)至診斷胰腸吻合口狹窄期間的病情變化，以及此后相關(guān)的治療及隨訪情況。所有納入研究的患者均通過(guò)影像學(xué)檢查和/或手術(shù)探查確定胰腸吻合口狹窄。接受再次手術(shù)治療的患者隨訪時(shí)間從再次手術(shù)后開(kāi)始，僅接受內(nèi)科治療未行手術(shù)的患者隨訪時(shí)間從診斷胰腸吻合口狹窄開(kāi)始，隨訪終點(diǎn)為2018年1月或患者失訪、死亡。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本信息

通過(guò)檢索我院電子病例系統(tǒng)，共6例患者納入研究，其中男女各3例；發(fā)現(xiàn)胰腸吻合口狹窄時(shí)年齡為34～78歲，中位年齡57歲。6例患者均通過(guò)MRCP和/或CT診斷胰腸吻合口狹窄，其中1例患者拒絕手術(shù)治療，其余5例再次手術(shù)患者通過(guò)術(shù)中探查進(jìn)一步證實(shí)。

6例患者初次手術(shù)病理診斷為：胰腺漿液性囊腺瘤1例，十二指腸乳頭癌2例，慢性胰腺炎2例，壺腹部癌1例。首次手術(shù)方式均為開(kāi)腹PD，胰腸吻合口方式為：胰腸套入式5例，胰胃套入式1例。PD術(shù)后合并圍手術(shù)期并發(fā)癥3例，其中生化漏及B級(jí)胰瘺各1例，延遲胃排空障礙1例。PD術(shù)后首次發(fā)作急性胰腺炎時(shí)間中位時(shí)間為18（2～48）個(gè)月；診斷胰腸吻合口狹窄距初次手術(shù)中位時(shí)間為54（15～84）個(gè)月；5例接受再次手術(shù)治療距離初次手術(shù)時(shí)間中位時(shí)間為61.5（15～88）個(gè)月。

2.2 臨床表現(xiàn)

6例患者臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎，每次胰腺炎發(fā)作前無(wú)高脂血癥、飲酒、油膩飲食、外傷等誘因，癥狀以上腹部疼痛伴惡心嘔吐為主，較少出現(xiàn)器官功能衰竭及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，以水腫滲出為主，均為輕型急性胰腺炎。發(fā)作頻率從2年發(fā)作1次至每年發(fā)作5次不等，以2～4次/年較多。6例患者還伴有不同程度體質(zhì)量下降，其中2例伴有脂肪瀉，無(wú)明顯胰腺內(nèi)分泌功能紊亂表現(xiàn)。

2.3 檢查結(jié)果

6例患者胰腺炎發(fā)作時(shí)均有血清淀粉酶及脂肪酶升高，血脂、腫瘤標(biāo)志物無(wú)明顯升高。B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查除提示胰腺炎外，還表現(xiàn)為胰腸吻合口胰管開(kāi)口處狹窄，其遠(yuǎn)端胰管全程進(jìn)行性增粗，部分伴有節(jié)段性相對(duì)狹窄，同時(shí)可合并胰管內(nèi)結(jié)石生成。6例患者中1例合并胰管開(kāi)口處單個(gè)結(jié)石（圖1），4例發(fā)現(xiàn)胰管內(nèi)多發(fā)結(jié)石，1例未見(jiàn)胰管內(nèi)明顯結(jié)石。所有檢查均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、消化道梗阻及外在壓迫等可能導(dǎo)致胰腸吻合口狹窄的情況。

圖1 1例患者影像學(xué)資料（紅色箭頭處為胰腸吻合口狹窄部位且合并胰管結(jié)石；黑色箭頭處為狹窄遠(yuǎn)端擴(kuò)張的主胰管）A：CT平掃；B：磁共振T2WI；C：MRCPFigure 1 Imaging data of one patient (red arrow showing pancreatic-enteric anastomosis stenosis accompanied with pancreatic duct stones; black arrow showing the dilated distal main pancreatic duct) A: Non-contrast CT scan; B: MRI T2WI; C: MRCP

2.4 治療方法

6例患者每次急性胰腺炎發(fā)作后予以對(duì)癥治療癥狀可較快緩解。因胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療后仍反復(fù)發(fā)作，給患者的生活及工作帶來(lái)較大影響，影像學(xué)檢查提示胰腸吻合口狹窄，6例患者均建議手術(shù)治療，其中5例患者予以手術(shù)治療，1例患者因拒絕手術(shù)繼續(xù)予以內(nèi)科治療。

接受手術(shù)治療患者中，⑴ 影像學(xué)提示胰管開(kāi)口處單個(gè)結(jié)石患者，術(shù)中經(jīng)原吻合口探查見(jiàn)胰管開(kāi)口呈針尖樣改變，切除胰管狹窄部位后取出胰管內(nèi)結(jié)石，行胰腸吻合口套入式重建術(shù)；⑵ 初次手術(shù)為胰胃吻合的患者，經(jīng)胃鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)胰管開(kāi)口，遂予手術(shù)治療，術(shù)中探查見(jiàn)胰管開(kāi)口呈針尖樣改變，胰管內(nèi)多發(fā)結(jié)石，予以行胰胃吻合口廢除+胰管取石+胰腸套入式吻合R-Y內(nèi)引流術(shù)；⑶ 其余3例患者術(shù)中沿胰管走行方向縱行切開(kāi)胰管，探查見(jiàn)胰管內(nèi)多發(fā)結(jié)石，胰管開(kāi)口均呈針尖樣改變，胰管明顯增粗且合并節(jié)段性相對(duì)狹窄，予以保留原胰腸吻合口，于胰腺前方沿胰管走行方向行胰管切開(kāi)取石+胰腸吻合口重建（胰腸-側(cè)側(cè)吻合-Roux-en-Y內(nèi)引流術(shù)）。

5例再次手術(shù)患者術(shù)中探查見(jiàn)胰腺質(zhì)地較硬，呈慢性胰腺炎纖維化改變，術(shù)中均切取胰腸吻合口狹窄部位部分組織送快速病檢，均提示慢性胰腺炎改變，排除腫瘤可能。圍手術(shù)期患者均恢復(fù)順利，無(wú)胰瘺、腸瘺、感染、出血等并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期再次手術(shù)及死亡病例。有脂肪瀉的兩例患者通過(guò)口服胰酶制劑，脂肪瀉癥狀可得到緩解。

2.5 隨訪結(jié)果

6例患者中位隨訪時(shí)間48（7～76）個(gè)月，無(wú)失訪及死亡病例。隨訪結(jié)果如下：⑴ 予以內(nèi)科治療未行手術(shù)的患者目前療效欠佳，每年仍有反復(fù)發(fā)作胰腺炎2～3次/年。⑵ 再次手術(shù)行胰腸套入式重建患者術(shù)后4個(gè)月仍有反復(fù)發(fā)作胰腺炎，于再次手術(shù)后39個(gè)月因胰腺炎反復(fù)發(fā)作保守治療效果欠佳且合并胰管結(jié)石，予以第3次手術(shù)治療，手術(shù)中探查見(jiàn)胰管內(nèi)多發(fā)結(jié)石，胰管開(kāi)口處閉鎖，胰管節(jié)段性狹窄，予以保留原胰腸吻合口，行胰管切開(kāi)取石+胰腸吻合口重建（胰腸-側(cè)側(cè)吻合-Rouxen-Y內(nèi)引流術(shù)），第3次手術(shù)后隨訪14個(gè)月癥狀明顯緩解無(wú)特殊不適。⑶ 其余4例患者中，2例再次手術(shù)后分別隨訪6、8個(gè)月癥狀緩解無(wú)特殊不適，2例分別于再次手術(shù)后6個(gè)月、2年出現(xiàn)胰腺炎反復(fù)發(fā)作，但胰腺炎發(fā)作時(shí)腹痛癥狀較前有所減輕，發(fā)作頻率由再次手術(shù)前每年發(fā)作3～5次減少為1～3年發(fā)作1次，且每次發(fā)作時(shí)予以對(duì)癥治療后能較快緩解。6例PD術(shù)后胰腸吻合口狹窄患者詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

表1 6例PD術(shù)后胰腸吻合口狹窄患者臨床資料Table 1 Clinical data of the 6 patients with pancreatic-enteric anastomosis stenosis after PD

3 討 論

PD主要應(yīng)用于胰頭及壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤患者，其手術(shù)創(chuàng)傷較大，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率及病死率高，每年都有大量關(guān)于PD術(shù)后圍手術(shù)期的研究報(bào)道。因胰頭及壺腹部腫瘤惡性程度高，手術(shù)后5年生存率低，大部分患者無(wú)法獲得長(zhǎng)期隨訪[12]，對(duì)于圍手術(shù)期之后相關(guān)并發(fā)癥尤其是胰腸吻合口狹窄的了解和研究仍較少。隨著外科水平及相關(guān)輔助治療的提高，以及更多良性疾病也成為PD的適應(yīng)證，PD術(shù)后獲得長(zhǎng)期生存的患者逐漸增多，胰腸吻合口狹窄也逐漸引起臨床醫(yī)生的注意[13-15]。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PD術(shù)后胰腸吻合口狹窄的文獻(xiàn)報(bào)道較少，且以病例報(bào)道為主。大部分報(bào)道中PD術(shù)后胰腸吻合口狹窄的發(fā)病率不到5%，胰腸吻合口狹窄的發(fā)病時(shí)間為PD術(shù)后1個(gè)月至10年不等，其中以1～4年的居多[7-8,10,15]。考慮報(bào)道中有不少患者于PD術(shù)后5年以上發(fā)現(xiàn)胰腸吻合口狹窄，而大部分研究中位隨訪時(shí)間為2～4年，且有較多惡性腫瘤患者術(shù)后無(wú)法獲得長(zhǎng)期生存，胰腸吻合口狹窄的實(shí)際發(fā)病率可能比文獻(xiàn)報(bào)道的更高。

3.1 危險(xiǎn)因素

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于胰腸吻合口狹窄危險(xiǎn)因素的研究較少，且不同報(bào)道中結(jié)論并不一致，其中提及較多的危險(xiǎn)因素包括：原發(fā)病為慢性胰腺炎、胰腺質(zhì)地軟、PD術(shù)后圍手術(shù)期胰瘺腹腔感染等并發(fā)癥[16]。

Morgan等[7]對(duì)237例因良性病變行胰頭切除的患者進(jìn)行回顧性分析，共27例患者術(shù)后出現(xiàn)胰腸吻合口狹窄，發(fā)病率11.3%。其中因慢性胰腺炎行胰頭切除的161例患者中有24例出現(xiàn)胰腸吻合口狹窄，發(fā)病率14.9%，其余76患者術(shù)后出現(xiàn)胰腸吻合口狹窄的僅3例，發(fā)病率3.9%。對(duì)于慢性胰腺炎以外其他原發(fā)病大部分研究顯示與胰腸吻合口狹窄無(wú)明顯相關(guān)性。

部分研究[10]記錄了初次手術(shù)中胰腺的質(zhì)地，結(jié)果顯示胰腺質(zhì)地較軟的患者術(shù)后出現(xiàn)胰腸吻合口狹窄的發(fā)病率更高，其相關(guān)機(jī)制暫不明確。也有研究[9,15]認(rèn)為不同胰腺質(zhì)地出現(xiàn)胰腸吻合口狹窄的幾率并無(wú)差異。考慮胰腺質(zhì)地軟硬程度的判斷與主觀因素關(guān)系較大，且無(wú)統(tǒng)一的定義和標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步研究。

有研究[15,17]提出PD術(shù)后胰瘺及腹腔感染會(huì)加重腹腔內(nèi)粘連形成，激發(fā)胰腸吻合口附近組織纖維化加強(qiáng)修復(fù)，從而導(dǎo)致胰腸吻合口狹窄的幾率升高。但也有研究[9,15]持不同意見(jiàn)，提出胰腸吻合口狹窄與初次手術(shù)圍手術(shù)期胰瘺、膽漏、腹腔感染、出血、再次手術(shù)等均無(wú)明顯關(guān)系。

現(xiàn)有研究[18-19]顯示胰腸吻合口狹窄與性別、年齡無(wú)明顯關(guān)系，報(bào)道的病例中涵蓋了各種胰腸吻合口方式，各種吻合口方式與胰腸吻合口狹窄并無(wú)明顯相關(guān)性。在病例報(bào)道中有一定數(shù)量的胰胃吻合術(shù)，其是否與胰腸吻合口狹窄的形成有關(guān)有待進(jìn)一步研究。

結(jié)合我院經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道，考慮原發(fā)病為慢性胰腺炎及PD術(shù)后合并胰瘺腹腔感染的患者出現(xiàn)胰腸吻合口狹窄的幾率會(huì)更高?？紤]胰胃吻合胃內(nèi)食物殘?jiān)拔敢狠^易反流進(jìn)胰管，從而導(dǎo)致胰腺炎反復(fù)發(fā)作和吻合口炎性反應(yīng)，其可能也是吻合口狹窄危險(xiǎn)因素之一。

3.2 胰腸吻合口狹窄的診斷

胰腸吻合口狹窄的診斷主要包括臨床癥狀、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查及手術(shù)探查4個(gè)方面。⑴ 臨床癥狀：胰腸吻合口狹窄的患者主要以反復(fù)發(fā)作腹痛及胰腺炎為主，可合并脂肪瀉及營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn)，但缺乏一定的特異性。在排除少部分高脂血癥、酒精性胰腺炎、腫瘤復(fù)發(fā)患者后，大部分患者胰腺炎初次發(fā)作時(shí)病因不明，這部分患者病情相對(duì)較輕，較少合并器官功能衰竭及嚴(yán)重并發(fā)癥，給予對(duì)癥治療后癥狀能較快緩解。⑵ 輔助檢查：主要包括影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查，其中B超、CT和MRI為最常用且有效的非侵入性檢查，主要表現(xiàn)為胰管開(kāi)口處狹窄合并狹窄部位遠(yuǎn)端胰管的擴(kuò)張。在磁共振T2WI及MRCP中胰腺實(shí)質(zhì)呈低信號(hào)表現(xiàn)，而胰管內(nèi)胰液呈高信號(hào)表現(xiàn)，胰腺組織與胰管之間的界限清晰，胰管的全程可以得到很好的顯示，與CT和B超相比MRCP在診斷胰腸吻合口狹窄方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)。對(duì)PD術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作胰腺、懷疑胰腸吻合口狹窄的患者，建議常規(guī)行MRCP檢查。⑶ 內(nèi)鏡檢查：由于PD術(shù)后消化道的重建，內(nèi)鏡下到達(dá)胰腸吻合口的難度較高，大部分胰腸吻合口狹窄的部位在胰管開(kāi)口處，呈針尖樣大小甚至閉鎖，內(nèi)鏡下診斷及治療的難度很高。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道中僅少部分胰腸吻合口狹窄的病例成功通過(guò)內(nèi)鏡逆行胰管造影進(jìn)行診斷，同時(shí)采用球囊擴(kuò)張、支架置入解除狹窄而獲得一定的療效，但更多的病例內(nèi)鏡下無(wú)法到達(dá)胰腸吻合口或艱難到達(dá)后未能發(fā)現(xiàn)胰管開(kāi)口部位[20]。對(duì)于胰腸吻合口狹窄的患者并不建議常規(guī)行內(nèi)鏡下檢查及治療，僅少數(shù)采用胰胃吻合方式的患者可由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行一定的嘗試。⑷ 手術(shù)探查：對(duì)于胰腸吻合口狹窄的診斷是最直接也是創(chuàng)傷最大的方式，對(duì)于可疑胰腸吻合口狹窄的患者手術(shù)探查應(yīng)慎重考慮，一般經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效后才考慮手術(shù)，術(shù)前需充分考慮各種情況的可能及相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，術(shù)中應(yīng)對(duì)狹窄部位組織常規(guī)行術(shù)中快速切片以排除腫瘤復(fù)發(fā)。

胰腸吻合口狹窄是一個(gè)漸進(jìn)性過(guò)程，對(duì)于狹窄遠(yuǎn)端胰管明顯增粗的患者其診斷相對(duì)容易，對(duì)于病變?cè)缙谝裙苌形磾U(kuò)張或輕度擴(kuò)張的患者目前仍缺乏有效的檢測(cè)方法。在臨床工作中，對(duì)于PD術(shù)后胰腺炎反復(fù)發(fā)作的患者應(yīng)考慮到胰腸吻合口狹窄的可能。

3.3 胰腸吻合口狹窄的治療及療效

大部分胰腸吻合口狹窄的患者在內(nèi)科治療無(wú)效的情況下，再次手術(shù)是應(yīng)用最多的治療方式，此外還有少數(shù)通過(guò)消化道內(nèi)鏡、介入和超聲治療的病例。

手術(shù)治療主要以解除狹窄及通暢引流為目的，對(duì)于合并有胰管結(jié)石的應(yīng)盡量取盡結(jié)石。手術(shù)的方式主要為胰腸吻合口重建，在吻合口方式的選擇中，胰腺導(dǎo)管對(duì)黏膜、胰腺套入式吻合、胰腸側(cè)側(cè)吻合均有報(bào)道，但因病例數(shù)較少，不同吻合口方式的優(yōu)劣較難進(jìn)行比較[7,8,10,15]。根據(jù)我科經(jīng)驗(yàn)，胰腸側(cè)側(cè)吻合能較好的敞開(kāi)胰管，引流通暢，對(duì)于合并胰管多發(fā)結(jié)石的患者有利于結(jié)石的取出，術(shù)后恢復(fù)順利且并發(fā)癥發(fā)病率較。

在手術(shù)療效上，接受再次手術(shù)治療的患者圍手術(shù)期恢復(fù)順利，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。在后續(xù)隨訪中，5例接受手術(shù)的患者中僅有2例患者目前癥狀完全緩解，但隨訪時(shí)間相對(duì)較短，其余3例患者在隨訪期仍有反復(fù)發(fā)作胰腺炎，僅發(fā)作頻率及癥狀稍有好轉(zhuǎn)。國(guó)內(nèi)外大部分研究[7-10,13,15]報(bào)道圍手術(shù)期的恢復(fù)都較為順利，并發(fā)癥發(fā)病率低，少有圍手術(shù)期死亡病例報(bào)道，但術(shù)后隨訪過(guò)程中有0～74%的患者術(shù)后仍有反復(fù)發(fā)作胰腺炎。有學(xué)者[7]提出對(duì)于胰腸吻合重建術(shù)后仍無(wú)法有效緩解癥狀的患者，必要時(shí)可考慮行全胰腺切除術(shù)。手術(shù)治療后少數(shù)患者胰腺內(nèi)分泌功能也能得到好轉(zhuǎn)而停止或減少胰島素的使用，但這部分患者所占比例較少，其與胰腸吻合口狹窄的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究[8]。

根據(jù)我團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)，胰腸吻合口狹窄的手術(shù)指針主要包括以下幾點(diǎn)：⑴ 影像學(xué)檢查及臨床癥狀提示胰腸吻合口狹窄；⑵ 經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療后仍有反復(fù)發(fā)作胰腺炎，給患者工作及生活造成較大影響；⑶ 患者有手術(shù)意愿。雖然大部分患者手術(shù)后能一定程度上癥狀緩解，但仍有較高的胰腺炎復(fù)發(fā)率，因此手術(shù)前需與患者充分溝通。

消化道內(nèi)鏡治療主要利用球囊擴(kuò)張和胰管支架置入來(lái)解除狹窄。介入及B超引導(dǎo)下的治療主要為經(jīng)皮-胃-胰管穿刺后置入導(dǎo)絲[18,21-24]，同樣采用球囊擴(kuò)張和支架置入的方式解除狹窄，同時(shí)可聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺置入導(dǎo)絲經(jīng)肝內(nèi)膽管、膽腸吻合到達(dá)胰腸吻合口來(lái)協(xié)助治療。這些方法相對(duì)手術(shù)而言創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，費(fèi)用更低，但是操作難度都較高，尤其是消化道內(nèi)鏡下治療，還可能面臨難以到達(dá)胰腸吻合口及難以發(fā)現(xiàn)胰管開(kāi)口兩大困難[25-26]。同時(shí)，這些治療方法也有較高胰腺炎復(fù)發(fā)率。

總體來(lái)說(shuō)，無(wú)論是手術(shù)還是其他治療方法，都有較高比例的患者效果欠佳。反復(fù)發(fā)作胰腺炎及胰腸吻合口狹窄的因果關(guān)系目前仍不明確，大部分胰腸吻合口狹窄的患者在診斷之前已經(jīng)歷過(guò)一段時(shí)間反復(fù)發(fā)作胰腺炎，是否在胰腺炎發(fā)作早期已存在胰腸吻合口狹窄？更早的干預(yù)是否能取得更好的效果？很多接受再次手術(shù)解除狹窄的患者仍反復(fù)發(fā)作胰腺炎，是否還有胰管梗阻以外的原因存在？胰管反流在其中是否也扮演重要的角色？這其中還有很多的問(wèn)題有待進(jìn)一步研究。

胰腸吻合口狹窄是PD術(shù)后較少見(jiàn)并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)以反復(fù)發(fā)作胰腺炎為主，可能危險(xiǎn)因素包括原發(fā)病為慢性胰腺炎、PD術(shù)后出現(xiàn)胰瘺和腹腔感染和吻合口方式為胰胃吻合等。影像學(xué)多表現(xiàn)為胰管開(kāi)口部位狹窄及其遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，可合并胰管內(nèi)結(jié)石，其中MRCP在診斷中有著明顯的優(yōu)勢(shì)。胰腸吻合口重建手術(shù)是較常用且安全的治療方式，術(shù)后患者癥狀能得到一定程度的好轉(zhuǎn)，但仍有較高的胰腺炎復(fù)發(fā)率。

[1]Wolfgang CL, Pawlik TM. Pancreaticoduodenectomy: time to change our approach?[J]. Lancet Oncol, 2013, 14(7):573–575. doi:10.1016/S1470–2045(13)70159–1.

[2]Nassour I, Choti MA. Pancreatic Operations[J]. JAMA, 2016,316(18):1932. doi: 10.1001/jama.2016.11165.

[3]張波, 依馬木買(mǎi)買(mǎi)提江?阿布拉, 易超, 等. 胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2015,24(3):327–331. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.03.004.Zhang B, Yimamumaimaitijiang?ABL, Yi C, et al. Pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: analysis of risk factors[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(3):327–331. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.03.004.

[4]黃秀蕓, 王向陽(yáng), 楊瑜明, 等. 壺腹腺癌胰十二指腸切除術(shù)后預(yù)后相關(guān)因素分析[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2016, 25(9):1247–1252.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.09.004.Huang XY, Wang XY, Yang YM, et al. Prognostic factors for adenocarcinoma of the ampulla of Vater after pancreaticoduodenectomy[J]. Chinese Journal of General Surgery,2016, 25(9):1247–1252. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.09.004

[5]周玉坤, 周穎琦. 胰十二指腸切除術(shù)后胰腸吻合口狹窄一例[J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(2):159–160. doi:10.11952/j.issn.1007–1954.2015.02.020.Zhou YK, Zhou YQ. pancreatic-enteric anastomosis stenosis after pancreaticoduodenectomy in one case[J]. Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery, 2015, 27(2):159–160.doi:10.11952/j.issn.1007–1954.2015.02.020.

[6]陳金水, 宋彬, 金鋼, 等. 胰腸吻合術(shù)后吻合口狹窄九例臨床分析[J]. 中華胰腺病雜志, 2012, 12(5):333–334. doi:10.3760/cma.j.issn.1674–1935.2012.05.013.Chen JS, Song B, Jin G, et al. Clinical analysis of 9 cases with anastomosis stenosis after Pancreaticointestinal anastomosis[J].Chinese Journal of Pancreatology, 2012, 12(5):333–334.doi:10.3760/cma.j.issn.1674–1935.2012.05.013.

[7]Morgan KA, Fontenot BB, Harvey NR, et al. Revision of anastomotic stenosis after pancreatic head resection for chronic pancreatitis: is it futile?[J]. HPB (Oxford), 2010, 12(3):211–216.doi: 10.1111/j.1477–2574.2009.00154.x.

[8]CioffiJL, McDuffie LA, Roch AM, et al. Pancreaticojejunostomy Stricture After Pancreatoduodenectomy: Outcomes After Operative Revision[J]. J Gastrointest Surg, 2016, 20(2):293–299. doi: 10.1007/s11605–015–3012-z.

[9]Ghazanfar MA, Soonawalla Z, Silva MA, et al. Management of pancreaticojejunal strictures after pancreaticoduodenectomy:clinical experience and review of literature[J]. ANZ J Surg, 2017,doi: 10.1111/ans.14073. [Epub ahead of print]

[10]Reid-Lombardo KM, Ramos-De la Medina A, Thomsen K, et al. Long-term anastomotic complications after pancreaticoduodenectomy for benign diseases[J]. J Gastrointest Surg, 2007, 11(12):1704–1711.

[11]Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J]. Gut, 2013, 62(1):102–111.doi: 10.1136/gutjnl-2012–302779.

[12]Vakoc CR, Tuveson DA. Soils and Seeds That Initiate Pancreatic Cancer Metastasis[J]. Cancer Discov, 2017, 7(10):1067–1068. doi:10.1158/2159–8290.CD-17–0887.

[13]Regimbeau JM, Rebibo L, Dokmak S, et al. The short- and longterm outcomes of pancreaticoduodenectomy for cancer in Child A patients are acceptable: a patient-control study from the Surgical French Association report for pancreatic surgery[J]. J Surg Oncol,2015, 111(6):776–783. doi: 10.1002/jso.23856.

[14]Bhatti AB, Yusuf MA, Kazmi SA, et al. Pancreaticoduodenal resection for malignancy in a low-volume center: long-term outcomes from a developing country[J]. World J Surg, 2014,38(10):2506–2513. doi: 10.1007/s00268–014–2644–6.

[15]Demirjian AN, Kent TS, Callery MP, et al. The inconsistent nature of symptomatic pancreatico-jejunostomy anastomotic strictures[J].HPB (Oxford), 2010, 12(7):482–487. doi: 10.1111/j.1477–2574.2010.00214.x.

[16]Kida A, Shirota Y, Houdo Y, et al. Successful endoscopic dilation for anastomotic stricture after pancreaticojejunostomy[J]. Gastrointest Endosc, 2017, 85(2):457–458. doi: 10.1016/j.gie.2016.03.017.

[17]Schlottmann F, Molena D. Anastomotic leak: an early complication with potentially long-term consequences[J]. J Thorac Dis, 2016,8(10):E1219–1220.

[18]Mucci-Hennekinne S, Brachet D, Clouston H, et al. Management of a stenotic pancreatico-digestive tract anastomosis following pancreatoduodenectomy[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2007,14(5):514–517.

[19]Katanuma A, Maguchi H, Fukazawa M, et al. Endoscopic ultrasonography-guided pancreaticogastrostomy for a case of occlusion of gastro-pancreatic anastomosis after pancreaticoduodenectomy[J]. Dig Endosc, 2009, 21(Suppl 1):S87–91. doi: 10.1111/j.1443–1661.2009.00854.x.

[20]Nabeshima T, Kanno A, Masamune A, et al. Successful Endoscopic Treatment of Severe Pancreaticojejunostomy Strictures by Puncturing the Anastomotic Site with an EUS-guided Guidewire[J]. Intern Med, 2018, 57(3):357–362. doi: 10.2169/internalmedicine.9133–17.

[21]Ota Y, Kikuyama M, Suzuki S, et al. Percutaneous pancreaticduct puncture with rendezvous technique can treat stenotic pancreaticojejunostomy[J]. Dig Endosc, 2010, 22(3):228–231. doi:10.1111/j.1443–1661.2010.00990.x.

[22]Yang SK, Yoon CJ. Percutaneous Pancreatic Stent Placement for Postoperative Pancreaticojejunostomy Stenosis: A Case Report[J]. Korean J Radiol, 2016, 17(5):797–800. doi: 10.3348/kjr.2016.17.5.797.

[23]Takikawa T, Kanno A, Masamune A, et al. Pancreatic duct drainage using EUS-guided rendezvous technique for stenotic pancreaticojejunostomy[J]. World J Gastroenterol, 2013,19(31):5182–5186. doi: 10.3748/wjg.v19.i31.5182.

[24]Hisa T, Momoi T, Shimizu T, et al. Endoscopic ultrasound-guided antegrade stone removal in a patient with pancreatic stones and anastomotic stricture after end-to-side pancreaticojejunostomy[J].Pancreatology, 2013, 13(4):452–454. doi: 10.1016/j.pan.2013. 03. 012.

[25]Kikuyama M, Ueda T, Inaba K. ERCP using duodenoscope for treatment of stentic pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy (with video)[J]. Dig Endosc, 2013,25(1):87–88. doi: 10.1111/j.1443–1661.2012.01371.x.

[26]Nakaji S, Hirata N, Shiratori T, et al. Endoscopic ultrasound-guided pancreaticojejunostomy with a forward-viewing echoendoscope as a treatment for stenotic pancreaticojejunal anastomosis[J]. Endoscopy,2015, 47(Suppl 1 UCTN):E41–42. doi: 10.1055/s-0034–1391245.