控制性低中心靜脈壓技術用于肝臟手術的研究現(xiàn)狀

郭宗鋒 陳為國 王祥

【關鍵詞】 中心靜脈壓;肝臟手術;麻醉

中圖分類號：R614.2+6;R657.3?? 文獻標識碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.01.028

我國乙肝﹑肝硬化患者眾多，肝臟疾病發(fā)病率較高，往往需要手術治療?，F(xiàn)階段，對于原發(fā)性肝癌、嚴重肝內膽管結石以及肝內血管瘤等嚴重性肝臟疾病主要的治療措施是肝臟部分切除術[1～2]。然而，肝臟組織具有極為豐富的血供系統(tǒng)，雖然術中阻斷肝臟第一肝門，但仍然會有大量血液經肝短靜脈及肝靜脈流失。而且在肝臟手術中，實施肝臟切面的止血操作并不簡單，往往在進行肝臟切除手術時會發(fā)生大量出血并導致相關并發(fā)癥，嚴重者可能會危及患者生命。有研究表明，肝臟手術后的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與手術期間大量出血和輸血密切相關[3～4]。近年來，臨床上除采用術中鉗夾門靜脈、適當增加肝門靜脈阻斷時間及實施肝外血管隔離等手段來減少肝臟切除手術中的輸血量和出血量外，控制性低中心靜脈壓（controlled lower central venous pressure，CLCVP）技術也是一項研究熱點[5]。右心房的壓力在中心靜脈壓力下降的條件下，下腔靜脈中由肝血竇和肝靜脈流入的回流血量變多，進而使肝臟手術中切口處的出血量減少，從而能夠有效控制手術中輸血和出血的情況。此外有相關報道發(fā)現(xiàn)，CLCVP用于出血量大的脊柱手術也能達到較好的減少失血效果。CLCVP技術的過程簡便易行，能夠降低肝臟手術中的輸血量和出血量以及減少肝臟手術的時間，同時患者的肝腎功能未受到損傷，對患者的后期恢復很有意義。本文主要綜述在肝臟手術中CLCVP技術的最新研究進展。

1 CLCVP的理論原理

中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是血流動力學的主要臨床檢測指標之一，主要是指胸腔內上、下腔靜脈流進右心房產生的壓力，CVP的正常范圍在5～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），測定CVP是臨床上對有效循環(huán)血容量以及機體右心功能的有效評判方法。國內外對于如何定義CLCVP目前還未統(tǒng)一，通常情況下CLCVP技術是指在不影響重要臟器灌注、不產生低動脈血壓、不影響動脈血壓的前提下，利用一些方法或者麻醉手段把患者的CVP降低到合適的界限，使手術中的出血量得到有效控制。有臨床研究表明，在肝葉切除術中，患者的失血量在CLCVP技術下顯著降低，圍手術期患者的CVP調控在3 cmH2O時，其血流動力學穩(wěn)定，同時可有效降低術中失血量[6]。在林成新等[7]對于“肝葉切除術中最適宜CVP”的研究中發(fā)現(xiàn)，CVP小于2 mmHg時常常引起低平均動脈壓，造成組織灌注不足，而術中CVP維持在2.1～3.0 mmHg時血流動力學最平穩(wěn)。

血管損傷的失血量與受損傷的血管壁的面積以及血管壁的內外壓力相關，肝竇內壓力和肝實質的出血量在肝葉切除手術中也相互聯(lián)系，同時肝靜脈的壓力也直接影響著肝竇內的壓力，下腔靜脈壓（Inferior vena cava pressure，IVCP）又與肝靜脈壓相關，因為肝靜脈管無防止血液倒流的靜脈瓣裝置并且壁薄、腔大，所以在理論上IVCP又影響著肝靜脈壓。IVCP與CVP具有良好的相關性已得到證實。在肝臟切除的手術中利用CLCVP技術來減少出血量的主要方法是降低CVP使肝靜脈壓和IVCP降低，從而降低肝靜脈壓和肝竇內壓，縮短血管半徑，減少血管壁的內外壓力，因此橫斷肝實質的出血量在肝葉切除手術中是降低的;并且在手術進程中保持較低的CVP能夠讓腔靜脈和它的分支靜脈塌陷，使肝臟處于游離狀態(tài)，以利于術中解剖主要的肝臟靜脈和肝臟后部，同時能夠較好地控制損傷肝血管的大出血，所以大大降低了橫斷肝實質時的出血量。

2 CLCVP的麻醉實施

目前進行CLCVP的主要臨床麻醉手段是利用硬膜外阻滯復合全身麻醉或靜吸復合麻醉，在手術過程中，調整患者體位、限制補液、聯(lián)合應用血管活性藥物和麻醉藥物等是利用最多的實施手段。

2.1 麻醉方法

通常情況下，靜吸復合麻醉選擇最多，有些醫(yī)院利用常規(guī)復合硬膜外阻滯方式降低CVP[8]。瑞芬太尼和得普利麻靶控輸注是臨床上較多用于進行CLCVP的靜脈麻醉藥，七氟醚和地氟醚多用于吸入麻醉，停藥后血壓很快恢復到降壓前水平，不在體內蓄積、恢復迅速、作用時間短、起效快都是這些藥物具有的特性，可以有效控制CVP處于較低水平，保持平均動脈壓的穩(wěn)定以及劑量依賴性造成的減慢心率以及血壓降低。

2.2 輸液限制

控制補液是CLCVP麻醉技術的關鍵，同樣也是獲得CLCVP的核心舉措[9]。根據(jù)手術進展情況補充晶體液或膠體液，通常情況下，75 ml/h或1～2 ml/（kg·h）的液體正常輸注速度需要嚴格把控，假如患者在手術時尿量低于25 ml/h或者動脈收縮壓低于90 mmHg時，即以200～300 ml液體沖擊輸注，根據(jù)術中出血情況及血紅蛋白濃度﹑凝血功能等決定是否輸入血漿、紅細胞或血小板。在肝臟部分切除并止血后，以膠體液和晶體液開始實施容量復蘇，一般患者Hb高于80 g/L時不需要輸注紅細胞，患有冠心病或腦血管疾病的患者不能夠低于100 g/L。

2.3 血管擴張藥應用

血管活性藥在實施CLCVP時具有重要的作用[10]。目前，血管活性藥及其使用劑量在CLCVP技術中暫未形成統(tǒng)一標準，通過泵注硝酸甘油調控輸注液體達到CLCVP是目前常用的手段，同時對腎血管的擴張常規(guī)泵注小劑量[一般3～5 μg/（kg·min）]的多巴胺，能夠提高腎小球的濾過率以及機體腎臟的血流量，從而避免患者的腎功能在CLCVP期間受到損害。

2.4 體位的選擇

患者常處于垂頭仰臥的姿勢（特倫德倫伯體位，頭低15°），CLCVP技術在手術過程中會導致患者產生低容量性的不穩(wěn)定的血流動力學，該體位能夠進行彌補，抵消手術和禁食造成的血容量的降低，同時能促進下肢的靜脈回流[11]。此外，在動物試驗中已經證實CLCVP技術可以保護患者的腎功能，提高腎小球濾過率。而在臨床應用中，雖然一些患者在CLCVP時會產生尿少的現(xiàn)象，但是腎衰竭的概率在術后未見提高，所以不常規(guī)使用甘露醇和小劑量的多巴胺。此外，手術中空氣栓塞的預防以及靜脈回心血量的提高都能夠通過頭低位實現(xiàn)。但有研究人員指出，雖然右心房和上、下腔靜脈能夠通過頭低位增加其血容量，從而使靜脈空氣栓塞的概率降低，但是CLCVP卻不容易達成，反而出血量會增多，他們研究發(fā)現(xiàn)，在術中采取頭高位即利用反特倫德倫伯體位能有效安全地維持CLCVP，并避免了需要復雜的藥物介入來實現(xiàn)CLCVP。對于頭低位難以維持CLCVP的患者可以采用頭高位。

3 CLCVP的臨床研究

3.1 CLCVP用于肝臟部分切除手術

隨著影像學檢查技術的發(fā)展及外科治療手段的進步，精準肝臟切除手術這一理念不斷應用于臨床實踐中，其核心策略在于盡可能切除腫瘤病灶的同時，以最小的創(chuàng)傷來最大程度地保留殘肝，具有減少出血量、降低并發(fā)癥、利于患者快速康復及改善患者預后等優(yōu)點。在手術過程中達到術野清晰、出血少、腫瘤清除完全的目的，并且提出通過創(chuàng)傷最小化來達到肝臟的康復效果以及保護措施，是全新的精準肝切除的外科技術和理念。在肝臟手術過程中，由于肝臟特殊的解剖特點經常大量出血而影響手術，使得術中、術后的輸血概率增加，并且會引發(fā)電解質紊亂、凝血功能紊亂、因輸血而造成的輸血反應等概率增加[12～13]。在肝葉切除手術的圍手術期使用ERAS方案，以及有效安全地實施CLCVP，能夠降低患者手術中的出血量和輸液量，并且減少對肝腎功能的影響，對于術后的恢復以及免疫功能的保護都起到促進作用[14]。在不同種類的肝切除手術中都能夠通過CLCVP有效降低患者的出血量，尤其是在不規(guī)則部分肝切除術中特別顯著[10]，且住院時間不受CLCVP的影響[15]。

3.2 CLCVP用于肝移植術

在原位肝移植手術中應用CLCVP，能夠有效降低手術中的輸血量和出血量，同時在肝移植過程中缺血再灌注所產生的傷害也能夠得到有效降低，最大程度保護患者移植后的新肝，也保護了患者腎臟功能。原位肝移植手術中應用CLCVP技術，能夠降低輸注各種血液制品的風險，手術凝血功能的障礙也獲得改進，并且對于減少引流管放置時間以及快速恢復術后凝血功能都起到一定作用，促進患者術后康復[16]。CLCVP技術應用于肝移植受者和供者手術中，能夠有效降低患者手術過程中的輸血量和出血量，改良受者和供者的預后。但由于CVP監(jiān)測本身影響因素較多，如應用血管活性藥物﹑機械通氣等，因此，臨床強調連續(xù)﹑動態(tài)監(jiān)測CVP十分必要[17]。肝移植術受體圍術期，CLCVP組患者比常規(guī)血壓控制組移植效果更好，失血量更少，缺血再灌注損傷相關指標ET-1、TNF-α和NO水平表現(xiàn)也更積極[18]。肝移植患者手術后，CLCVP技術能夠保護其酸堿平衡，其作用機制為：降低術中出血量，從而減少輸血量，使患者缺血-再灌注的損害程度降低以及對其凝血功能進行保護，使機體酸中毒的水平降低。酸堿平衡紊亂是肝移植手術過程中眾多條件協(xié)同作用的后果，推測CLCVP技術能夠作用于部分環(huán)節(jié)，但是作用效果和原理還需進一步研究證明[19]。容量超負荷的風險由于CLCVP技術的存在而成功避免，將肝臟出入血流控制和CLCVP技術進行有效結合，能夠有效降低術中出血量，有利于肝臟的切除，通過對流出量和輸入量進行調控實施CLCVP，肝門靜脈在肝臟切除術中要阻斷5～10分鐘，同時，外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生要在這一過程中進行良好的配合。

3.3 CLCVP對機體的影響

在肝葉切除的患者中，CLCVP技術能夠在一定程度上保護血小板功能，同時不產生凝血功能的不利反應[20]。在肝臟切除手術中，由于缺氧、缺血對肝臟的影響很大，所以肝功能的保護是手術中最為重視的重要因素之一，并且對灌注機體其他器官的問題也是臨床治療過程中的關注要點[21]。HCC患者AST、ALT在CLCVP過程中受到短暫影響，在手術后的第7天能夠慢慢復原，肝臟的代謝和合成功能受到手術的影響微乎其微[22]。Correa-Gallego等對2116例手術過程中利用CLCVP技術的患者進行分析發(fā)現(xiàn)，患者腎小球的濾過率無顯著改變，腎功能未受影響[23]。CLCVP對老年肝葉切除術患者的腦氧代謝影響也不大[24]。CLCVP能夠使肝葉切除術患者手術過程中的輸液量、輸血量以及出血量顯著降低，不會損傷患者心肌，并且對血流動力學影響較小[25]。大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)，CLCVP對老年肝葉切除術患者的術后初期認知功能以及麻醉蘇醒時間未產生顯著影響[26]。

3.4 CLCVP的異議

據(jù)研究顯示，CLCVP在手術中維持時間過長，在出血量降低的同時會降低主要器官灌注的危險[23，27]。Meta分析表明，肝葉切除術的輸血量和出血量在循環(huán)系統(tǒng)、呼吸的干預過程中降低，所以，雖然手術中的出血量可以通過CLCVP降低，但是患者長期的預后以及圍術期的死亡率未見降低[28]。雖然先進的技術較大程度地保證了肝葉切除手術的安全性及出血少，但術中出血少即有良好預后的觀點只是一種推測，尚未被系統(tǒng)地證實。術中通過限制性容量輸入來降低CVP可能會發(fā)生血流動力學不穩(wěn)定和空氣栓塞，引起并發(fā)癥，致使預后不良。另外，由于肝葉切除手術多為老年患者，這些患者往往伴有其他疾病或臟器功能不全現(xiàn)象。如果單純通過藥物降低CVP會使血容量不足，臟器灌注壓下降，從而對患者產生較大的風險[29]。因此，用何種方法實施肝葉切除術要以能否保證術中安全性及預后良好為判斷標準，而不是單純認為通過降低CVP減少術中出血即可，麻醉醫(yī)生應該充分與患者和外科醫(yī)生溝通，對患者情況進行全面分析，再決定麻醉方法。

總而言之，CLCVP技術作為在肝臟切除手術中的一種新型麻醉技術，對容量超負荷的危險的預防以及手術中出血量的降低都起到有效作用，并且使肝臟手術的時間減少，提高了肝臟切除的便利性，不會給患者的肝腎功能帶來不良影響。但是在其他的臨床領域中使用CLCVP相關研究較少，該技術對機體內重要器官氧氣供求平衡以及血流動力學的影響都鮮有報道。是不是全部的患者都能夠在肝臟切除手術中利用CLCVP，需要進一步的研究證明。

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