宮頸組織子宮下段折疊式縫合在前置胎盤剖宮產(chǎn)出血中的應(yīng)用

黃淑芳，雷 英（忠縣人民醫(yī)院，重慶404300）

前置胎盤是妊娠期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中兇險(xiǎn)性前置胎盤會對孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，2011年中國部分地區(qū)的前置胎盤總發(fā)生率為1.2%。兇險(xiǎn)性前置胎盤是指前置胎盤附著于前次剖腹產(chǎn)的子宮切口瘢痕處，常伴胎盤植入。產(chǎn)后出血的主要原因是兇險(xiǎn)性前置胎盤導(dǎo)致的胎盤植入或粘連[4-5]。剖宮產(chǎn)是終止前置胎盤的主要手術(shù)方式，但手術(shù)難度較大，子宮下段血竇閉合較困難，易引發(fā)出血，如出血無法控制會導(dǎo)致失血性休克、子宮切除，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[6]。本研究收集2014年1月至2017年5月本院收治的前置胎盤子宮下段頑固性出血患者60例，分別采用傳統(tǒng)手術(shù)和下段折疊式縫合手術(shù)治療60例患者，觀察治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 收集2014年1月至2017年5月本院收治的前置胎盤子宮下段頑固性出血患者60例，將其分為對照組和觀察組，各30例。對照組年齡22～44 歲，平均（35.21±5.23）歲；妊娠時(shí)間 222～275 d，平均（252.11±11.44）d；18例中央性前置胎盤，12例兇險(xiǎn)性前置胎盤。觀察組年齡 21～43 歲，平均（32.84±6.54）歲，妊娠時(shí)間 225～277 d，平均（255.88±10.44）d，21 例中央性前置胎盤，9例兇險(xiǎn)性前置胎盤。所有患者均簽署知情同意書。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合子宮下段頑固性出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。（1）胎兒娩出后，對子宮進(jìn)行按摩或使用收縮劑治療后，子宮收縮較為良好；（2）宮體部胎盤剝離面無明顯活動(dòng)性出血，或有明顯活動(dòng)性出血但縫合后出血傾向停止；（3）子宮下段局部出血縫合后還具有活動(dòng)性出血。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）具有嚴(yán)重的心、肝、腎疾病的孕婦；（2）患有精神疾病，無法進(jìn)行溝通者；（3）不簽署知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，主要方式是按摩產(chǎn)婦子宮，通過利用熱鹽水紗布墊壓迫出血部位，或使用常見止血藥物或縮宮素。使用“8”字縫合法對出血部位進(jìn)行縫合，對產(chǎn)婦的雙側(cè)子宮動(dòng)脈按照傳統(tǒng)手術(shù)法進(jìn)行結(jié)扎，對宮腔使用填塞。觀察組采用下段折疊式縫合手術(shù)治療，剖宮產(chǎn)中區(qū)子宮下段橫切口分娩出胎兒，當(dāng)發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)行折疊式縫合手術(shù)：（1）下段過度拉伸高達(dá)7 cm以上；（2）菲薄處低于3 mm；（3）瘢痕隱性破裂僅剩漿膜層，胎盤前置附著于子宮下段且血管較為豐富。首先辨別子宮下段與膀胱底界限，用1號針進(jìn)行縫合于子宮橫切口左頂端外0.5 cm、上下邊緣1.5 cm處漿肌層；第2針位于相距第1針1.5 cm處，出針位于子宮下段和膀胱底交接上2 cm漿肌層；然后切緣漿肌層進(jìn)針，出針處位于子宮體與子宮下段，拉縫線使子宮下段折疊。參照第2針方式進(jìn)行第3、4針縫合。使子宮下段縱向折疊2～3 cm。存在子宮收縮乏力者，在使用此縫合同時(shí)，應(yīng)用綜合措施。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察對照組和觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、宮頸恢復(fù)情況、惡露情況、術(shù)后子宮復(fù)舊情況。出血量采用質(zhì)量法和滴定法進(jìn)行，結(jié)合血紅蛋白協(xié)助評估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較 2組的前置胎盤類型、年齡及妊娠時(shí)間，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組手術(shù)時(shí)間和出血量比較 觀察組手術(shù)時(shí)間與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間和出血量比較（±s）

表2 2組手術(shù)時(shí)間和出血量比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)

組別對照組觀察組30 30 n t P術(shù)中出血量（mL）656±87 443±79 9.93 0.01- -手術(shù)時(shí)間（min）64.51±12.39 63.39±11.19 0.37 0.71

2.3 2組術(shù)后情況及隨訪結(jié)果 2組斷臍后進(jìn)行常規(guī)抗生素治療以防細(xì)菌感染，根據(jù)術(shù)后有無高危因素決定是否需要繼續(xù)抗生素治療，術(shù)后48 h停止抗生素治療。2組均無細(xì)菌感染，術(shù)后42 d后進(jìn)行彩色多普勒超聲復(fù)查子宮形態(tài)均正常。

3 討 論

前置胎盤主要附著于子宮下段，因?yàn)樽訉m下段生理結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為基層組織菲薄易引發(fā)前置胎盤。前置胎盤尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤，因胎盤組織多數(shù)位于子宮下段，植入可能性大，子宮由于下段收縮力差，開放血竇不易關(guān)閉，導(dǎo)致頑固性出血，造成失血性休克，甚至大量出血時(shí)需切除子宮[8-9]。多次妊娠、多次剖宮產(chǎn)及人工流產(chǎn)史是兇險(xiǎn)性前置胎盤的高危因素。剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜受到嚴(yán)重傷害，傷口處肌層薄弱，絨毛易穿透漿膜層，植入胎盤，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的生命安全。兇險(xiǎn)性前置胎盤危險(xiǎn)性隨剖宮產(chǎn)的次數(shù)增加而增加[10]。產(chǎn)科面臨的主要問題是控制剖宮產(chǎn)的子宮下段出血，降低失血過多導(dǎo)致的子宮切除。目前，預(yù)防產(chǎn)后出血的主要方法是子宮壓迫縫合法、宮腔填塞法及血管阻斷法[11-12]。宮腔紗布填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及局部縫合止血等方法是傳統(tǒng)的止血方法。傳統(tǒng)的止血方法雖能夠有效控制子宮下段出血，但子宮下段出血時(shí)常發(fā)生，易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、失血性休克，甚至導(dǎo)致子宮切除[13]。近年來，宮內(nèi)球囊壓迫術(shù)、折疊式縫合術(shù)、宮頸提拉式縫合術(shù)、子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合法及髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)或腹主動(dòng)脈球囊植入阻斷等獲得了較多的研究報(bào)道。但目前尚無絕對有效的治療方法能夠完全治療前置胎盤剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血，且有些治療安裝防御設(shè)備等限制臨床應(yīng)用。本研究目的是探索一種操作簡單、無須特殊設(shè)備的方法[14]。

本研究使用宮頸組織子宮下段折疊式縫合治療主要有以下特點(diǎn)：（1）切口避免胎盤、避免分娩時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重出血、胎兒窘迫等并發(fā)癥；（2）止血帶結(jié)扎于宮頸口暫時(shí)阻斷上行血供，能夠防止出血，保持視野清晰。當(dāng)子宮下段過度延伸或纖維變形等發(fā)生時(shí)，子宮下段失去收縮能力，影響宮體收縮。此縫合辦法能夠增加手術(shù)時(shí)間，控制出血時(shí)間，增加搶救時(shí)機(jī)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組均無細(xì)菌感染，術(shù)后42 d后進(jìn)行彩色多普勒超聲復(fù)查子宮形態(tài)均正常。表明宮頸組織子宮下段折疊式縫合治療能夠降低出血量，有效地降低產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)。此手術(shù)要點(diǎn)是：若下段與膀胱界限明顯，縫合針能夠穿越漿膜層，潛行于肌層；若下段與膀胱粘連，應(yīng)分離漿膜層，暴露肌層。若瘢痕組織破裂，無法看到子宮肌纖維，縫合針應(yīng)潛行于漿膜層，縫合時(shí)應(yīng)輕柔，保持下段切口對合、折疊，切緣處無血，避免拉線過緊，導(dǎo)致血液供應(yīng)不足，切口預(yù)后不良。

綜上所述，宮頸組織子宮下段折疊式縫合治療具有操作簡單、與切口縫合時(shí)同步進(jìn)行、不延長手術(shù)時(shí)間、止血迅速、安全可靠的特點(diǎn)，并且無血特殊設(shè)備及高難度技巧。此方法能夠預(yù)防未發(fā)生出血者下段收縮出血，能夠控制出血者出血時(shí)間，為搶救孕婦的生命提供寶貴時(shí)間。

[1]郭永平，楊馮，王曉靜，等.前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合止血的效果[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，41（12）：1647-1650.

[2]李青，王志堅(jiān)，余艷紅，等.中國部分地區(qū)前置胎盤流行病學(xué)調(diào)查[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（10）：787-790.

[3]龍春枝.宮腔填塞紗條應(yīng)用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血治療的效果分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（15）：280-281.

[4]陳寒波.卡前列甲脂栓對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)防效果及安全性評價(jià)[J].實(shí)用藥物與臨床，2014，17（2）：240-242.

[5]仁青拉姆.前置胎盤產(chǎn)后出血行子宮壓迫縫合止血的效果及子宮復(fù)舊情況[J].中國保健營養(yǎng)，2015，25（17）：93-94.

[6]蘭杰軍，鐘秀萍，王芳艷，等.卡孕栓與催產(chǎn)素聯(lián)合或單獨(dú)使用預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床研究[J].實(shí)用藥物與臨床，2014，17（1）：106-108.

[7]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.胎盤植入診治指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，18（7）：481-485.

[8]鄧?yán)瑁Ｇ?，徐惠成，?宮頸提拉式縫合在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)宮頸管出血中應(yīng)用效果觀察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（4）：281-283.

[9]王志堅(jiān)，曹艷文，肖超群，等.前置胎盤數(shù)字化模型上構(gòu)建的子宮切口模擬線臨床價(jià)值研究[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2016，32（12）：1204-1209.

[10]KAYEM G，KEITA H.Management of placenta previa and accre-ta[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod（Paris），2014，43（10）：1142-1160.

[11]吳寒冰，艾玲，鐘少平，等.宮腔球囊聯(lián)合欣母沛在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中止血的臨床觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（2）：238-240.

[12]邱中原，陳麗紅，吳建波，等.腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)在孕晚期植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)中應(yīng)用研究[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（11）：1029-1033.

[13]劉興會，姚強(qiáng).兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷及處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（2）：87-90.

[14]楊厚林，唐儀，方玉亭，等.腹主動(dòng)脈阻斷聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞在9例前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2013，22（12）：1036-1038.