輕、中度骨性Ⅲ類錯牙合青少年患者面框前牽引后下前牙牙槽骨變化研究*

任小華，韓紅娟，唐 娜，吳 浩（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院口腔正畸科，成都610072）

臨床上常見輕、中度骨性Ⅲ類錯牙合的青少年患者，這類畸形對患者的面貌、咀嚼和心理均產(chǎn)生較大影響，且治療的風(fēng)險(xiǎn)也較大。由于上頜骨發(fā)育不良是主要病因，臨床早期治療原則為生長高峰期前后盡量促進(jìn)發(fā)育不足的上頜骨向前發(fā)育，與下頜形成協(xié)調(diào)的位置關(guān)系，改善患者的面型，建立較好的前牙覆蓋關(guān)系。有研究報(bào)道，對青春高峰前期患者進(jìn)行面框前牽引是有效的治療方式[1-2]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅲ類錯牙合的患者下前牙的牙槽骨較Ⅰ、Ⅱ類錯牙合患者薄，前牙唇側(cè)開窗概率高[3]，正畸掩飾治療主要是唇傾上前牙、舌傾下前牙[4-5]，因此會加重上述現(xiàn)象[6-7]。青少年期使用面框前牽引能有效促進(jìn)上頜頜骨發(fā)育及位置前移，但同時(shí)由于下頜頦兜的作用，下頜基骨作為支抗，唇舌側(cè)肌力平衡的重建，是否會影響下前牙唇側(cè)和根尖可用的牙槽骨的骨量，是目前臨床研究的主要問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014—2017年在本科就診的骨性Ⅲ類錯牙合正畸青少年患者20例，對其相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行頭側(cè)位X線片的測量觀察。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）混合牙列，頸椎成熟分期：CS1或CS2期；（2）輕、中度骨性Ⅲ類錯牙合，∠ANB=0°，下頜無法后退到前牙切對切，下頜發(fā)育基本正常，上頜發(fā)育不足；（3）無先天性疾病、頜面部創(chuàng)傷史及既往正畸史；（4）治療后建立前牙基本正常覆蓋，側(cè)貌改善明顯。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 口內(nèi)帶后牙墊的鑄造支架聯(lián)合面框前牽引（牽引方向：平面向上20°，每側(cè)牽引力500 g，每天牽引10 h以上），矯形治療時(shí)間1年左右。治療前后拍攝頭側(cè)位X線片，X線片重疊好，軟硬組織清晰可辨。側(cè)位片由柯達(dá)2000數(shù)碼全景機(jī)拍攝，拍攝條件拍攝參數(shù) 80 kV、10 mA、500 ms、55.15 mGy/m2，經(jīng)同一名?？品派浼紟熍臄z。2名高年資口腔正畸專科醫(yī)生經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后分別對所有測量項(xiàng)目進(jìn)行定點(diǎn)，測量由柯達(dá)2000數(shù)碼機(jī)自帶的測量軟件完成數(shù)據(jù)輸出，所有數(shù)據(jù)取2名醫(yī)師的測量均值。

1.2.2 測量項(xiàng)目 測量參考平面：下頜平面（GoGn連線），下前牙長軸[下前牙切點(diǎn)（is）與根尖點(diǎn)連線（ai）即isai連線]。L1平面：過ai點(diǎn)做下前牙長軸垂線，交于下牙槽骨頰側(cè)F5點(diǎn)，舌側(cè)F4點(diǎn)。L2平面：下牙槽唇側(cè)骨質(zhì)最薄處F3點(diǎn)做下切牙長軸垂線交于舌側(cè)牙槽骨F4點(diǎn)，在牙根上分別交于F3′和F4′點(diǎn)。

測量項(xiàng)目包括：1（下前牙舌側(cè)牙槽高度）、2（下前牙唇側(cè)牙槽最薄點(diǎn)舌側(cè)牙槽高度）、3（下前牙唇側(cè)牙槽高度）、4（下前牙唇側(cè)牙槽最薄點(diǎn)唇側(cè)牙槽高度）、5（下前牙唇側(cè)牙槽最薄點(diǎn)舌側(cè)牙槽厚度）、6（下前牙唇側(cè)牙槽最薄點(diǎn)唇側(cè)牙槽厚度）、7（下前牙根尖舌側(cè)牙槽骨厚度）、8（下前牙根尖唇側(cè)牙槽骨厚度）、9（下頜第一磨牙近中頰尖與下切牙切點(diǎn)間距）、10（下前牙切點(diǎn)到下頜平面間距）、11（下前牙長軸與下頜平面夾角）。見圖1。

圖1 測量標(biāo)志點(diǎn)和測量項(xiàng)目

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，治療前后相應(yīng)測量數(shù)據(jù)采用配對T檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙側(cè)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

1、2治療后測量值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。9、10治療前后測量值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后下頜第一磨牙到下切牙切點(diǎn)的距離明顯減小，下切牙切點(diǎn)到下頜平面的垂直距離明顯增大。見表1。

表1 患者治療前后下前牙槽變化（±s，mm）

表1 患者治療前后下前牙槽變化（±s，mm）

測量項(xiàng)目tP治療前 治療后 差值10.60±1.68 4.15±0.38 11.30±2.43 4.53±0.41 1.63±0.41 0.53±0.52 4.00±0.20 4.65±1.45 23.70±1.93 32.08±2.14 89.00±6.56 9.73±1.43 3.43±0.55 10.23±0.98 4.43±0.99 1.63±0.27 0.28±0.33 4.23±0.62 4.40±1.25 27.73±5.37 31.78+2.03 90.50±9.30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11-0.93±1.02-0.72±0.45-1.08±1.49-0.30±1.16 0.00±0.64-0.25±0.40 0.23±0.46-0.25±0.43 4.03±4.48-0.30±0.43 1.50±3.34-3.14-5.64-2.49-0.90 0.00-2.16 1.68-2.00 3.12-2.41 1.55 0.009 0.000 0.300 0.390 1.000 0.540 0.121 0.071 0.010 0.034 0.150

3 討 論

3.1 口腔上頜前牽引矯治器的設(shè)計(jì) 面框前牽引矯治骨性Ⅲ類錯牙合青少年患者的一個(gè)關(guān)鍵就是口內(nèi)前牽引矯治器的設(shè)計(jì)，一個(gè)高效的矯治器往往要求固位好，容易清潔，保證患者有充分佩戴時(shí)間，才能順利實(shí)現(xiàn)矯治目標(biāo)[8]。傳統(tǒng)的口內(nèi)、口內(nèi)上頜前牽引矯治器的口腔衛(wèi)生維護(hù)較困難。因矯治器頜面未加頜墊，牙體與矯治器微隙較多，治療中易出現(xiàn)下頜后退前牙頜干擾、牙體繼發(fā)齲[9]等問題，因此，本研究設(shè)計(jì)了樹脂頜墊的整鑄板全冠式口內(nèi)前牽引矯治器，將跨連接體用金屬腭板代替，口內(nèi)固位非常好，對于牙冠長的患者不粘接都可以承受面框牽引力，由于有頜墊的保護(hù)，下頜內(nèi)收時(shí)，前牙區(qū)避免了干擾，且調(diào)磨去除也非常容易。另一方面，金屬鑄造腭板與上腭黏膜緊密貼合，將前牽引矯治力更加高效地由上頜支持牙、黏膜傳遞到上頜骨，增加了矯治的效能。改良的試驗(yàn)用口內(nèi)牽引矯治器口感、自潔、治療的高效性均顯著高于傳統(tǒng)前牽引口內(nèi)牽引矯治器。本研究中患者均順利高效地完成一期矯治，無一例發(fā)生繼發(fā)齲和牙周疾病。由于治療中下頜骨會發(fā)生后下旋轉(zhuǎn)，因此，為了避免前牽引引起磨牙伸長，下頜后旋加重，本研究中牽引力方向通過上頜骨阻力中心，略向上。目前還有用種植支抗[10-11]植入上頜骨進(jìn)行口外牽引的研究，但還是存在上下頜前干擾，加重下前牙區(qū)骨質(zhì)丟失問題[10]。

3.2 口內(nèi)牽引裝置中擴(kuò)弓螺旋的去留 許多矯治青少年骨性Ⅲ類錯牙合的口內(nèi)牽引裝置正中加裝了迷你擴(kuò)弓螺旋，以期在前移上頜骨的同時(shí)增加上頜骨的寬度。但也有學(xué)者研究認(rèn)為，上頜骨發(fā)育不足，通過強(qiáng)行骨性擴(kuò)弓，上頜骨牙弓寬度的增加大部分來自于磨牙頰傾，少量來自于骨性擴(kuò)大。隨著近幾年來骨皮質(zhì)切開輔助快速正畸治療的興起，有不少研究者通過切斷皮質(zhì)骨來加快和加速牙移動及擴(kuò)弓的治療方式，研究認(rèn)為上述方式輔助治療后能減少相應(yīng)的磨牙頰傾、骨皮質(zhì)開裂等現(xiàn)象，但由于樣本量不足及手術(shù)創(chuàng)傷大，患者接受暫時(shí)困難，因此無法常規(guī)開展。還有學(xué)者在對擴(kuò)弓和不擴(kuò)弓相關(guān)文獻(xiàn)的meta分析中指出，2種治療的臨床效果無明顯差異[11]。本研究為了防止上前牙在面框前牽引治療過程中，上后牙拉長及上頜骨前移在下頜前牙后退中產(chǎn)生干擾，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的是整鑄腭側(cè)板帶上后牙鑄造帶環(huán)帶塑料板的粘接式口內(nèi)固定牽引裝置且未加快擴(kuò)弓器，以期避免過大擴(kuò)大發(fā)育不足的上頜牙弓造成后牙區(qū)的頰側(cè)骨皮質(zhì)裂和磨牙頰傾，這些都是治療中的不穩(wěn)定因素，且會加劇下頜的后旋，造成治療后患者的面型更難看。同時(shí)為了盡量減少對上前牙的唇傾作用，腭側(cè)鑄造板應(yīng)遠(yuǎn)離上前牙3-3的腭側(cè)（約1.5 cm），使治療具有舒適、高效和確定性。

3.3 下前牙牙槽骨變化 有學(xué)者研究指出，骨性Ⅲ類錯牙合患者下前牙區(qū)牙槽骨治療前比骨性Ⅰ、Ⅱ類錯牙合患者薄，并且不同垂直骨面型的患者牙槽骨厚度還有所不同[12]，因此，骨性Ⅲ類錯牙合患者下前牙區(qū)牙槽骨骨開裂的概率很高，治療中需特別注意控制下前牙的移動，注意不要加重骨皮質(zhì)裂和骨穿孔。青少年患者面框前牽引矯治中，由于頦兜放置的位置正位于下前牙約根尖處的唇側(cè)相對應(yīng)的軟組織處，頦突作為支抗對抗單位，對該處的牙槽骨有壓迫作用，而該作用可能減少該區(qū)對應(yīng)的牙槽骨厚度。為了盡量減少該區(qū)牙槽骨骨質(zhì)的吸收，本研究中加后牙咬合墊有減少因創(chuàng)傷導(dǎo)致的下前牙骨皮質(zhì)吸收加重的作用。由表1可以看出，治療后下前牙舌側(cè)牙槽骨高度明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因可能有以下兩點(diǎn)：（1）由于治療過程中下前牙牙根的繼續(xù)生長發(fā)育，雖然入選青少年患者下前牙牙根基本發(fā)育完成，但也不排除個(gè)別患者發(fā)育較晚，牙根長度明顯增加。（2）下前牙舌側(cè)牙槽骨高度的增加還可能來自于治療后下牙槽突隨著下前牙的舌側(cè)直立塑形。以上原因均導(dǎo)致治療后下前牙舌側(cè)牙槽嵴頂?shù)礁獾木嚯x增加，但至于2種因素所占比例情況，還需要進(jìn)一步錐體束CT（CBCT）測量牙根長度的絕對增加量才能進(jìn)一步分析。本研究結(jié)果顯示，治療前后下切牙與下頜平面角的變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但平均值還是顯示下前牙有舌側(cè)移位的趨勢。孟耀[13]有關(guān)種植支抗前牽引的研究也顯示下前牙舌傾，沈國榮[14]和ALTUG等[15]有關(guān)研究也有類似結(jié)果。

本研究結(jié)果還顯示，唇側(cè)牙槽骨最薄處牙槽骨平面L2與下前牙舌側(cè)牙槽骨交點(diǎn)到下前牙舌側(cè)牙槽骨嵴頂?shù)木嚯x明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示下前牙的唇側(cè)牙槽骨最薄處牙槽骨位點(diǎn)在向下前牙根尖點(diǎn)移行，同時(shí)，下頜第一磨牙和前牙間距顯著減小，下切牙切點(diǎn)到下頜平面的距離增大，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。作者認(rèn)為，下前牙在面框前牽引治療后，雖然沒有受到治療的直接作用力，但仍出現(xiàn)了向舌向的豎直傾斜移動。究其原因可能有以下幾個(gè)方面：（1）患者前牙咬合因后牙頜墊而打開，舌部肌肉和唇頰側(cè)肌肉重新達(dá)到新的肌力平衡，下前牙找到一個(gè)相對平衡的位置。（2）上頜前牙咬合接觸的消除，下前牙被動唇傾的力量小時(shí)，下前牙自動舌向復(fù)位。同時(shí)下前牙的根尖點(diǎn)平面L1治療前后的唇舌側(cè)骨皮質(zhì)厚度變化不明顯，提示下前牙未受到直接的矯治力量，治療前后其根尖的位置基本未改變，下前牙表現(xiàn)的是一種類似控根，冠舌向轉(zhuǎn)矩的傾斜運(yùn)動。下前牙在該類患者中，根尖前后可移動的有效牙槽骨范圍也是非常有限的，因此，在后續(xù)的二期治療中需要特別關(guān)注下前牙牙槽骨的變化[16]。為了盡量減少骨質(zhì)的丟失，有學(xué)者在接下來的二期治療中提到可以預(yù)防性地對固定矯治開始前下前牙區(qū)高度疑有骨開創(chuàng)和骨開裂的患者增加牙周骨增量手術(shù)。在高危區(qū)齦乳頭下2 mm切開黏骨膜，在安全區(qū)進(jìn)行骨皮質(zhì)穿孔，填充可吸收骨膜，加入或不加入骨粉，縫合傷口，在術(shù)后3個(gè)月的窗口期進(jìn)行下前牙移動，引導(dǎo)該區(qū)唇側(cè)牙骨質(zhì)的再生，增加該區(qū)治療中的安全性，減少骨開裂和開窗的風(fēng)險(xiǎn)。增加治療后下前牙區(qū)的穩(wěn)定性[17-18]。

目前，檢查下頜骨前段牙槽厚度的“金指標(biāo)”是CBCT[19-20]，但由于本研究中的研究對象均為生長發(fā)育期青少年，CBCT的放射劑量明顯大于頭側(cè)位片，因此，患者及家屬接受度差。本研究采取治療前后攝頭側(cè)位X線片，雖然二者觀察下前牙牙槽骨厚度的精確度有差異，但對牙槽骨高度及下前牙牙長軸變化，無顯著差異，因此，本研究治療前后下前牙牙槽骨高度、厚度的變化不顯著。另外，如本研究能再設(shè)立一組對照組排除下前牙牙根于牙槽骨生長發(fā)育帶來的變化，將矯治帶來的牙及牙槽骨變化的量獨(dú)立出來，將更清楚地觀察面框前牽引對患者治療后相關(guān)指標(biāo)的變化，但也存在使患者錯過最佳治療時(shí)機(jī)的可能性。因此，本研究需要進(jìn)一步做相關(guān)設(shè)計(jì)后的改進(jìn)研究。

綜上所述，經(jīng)頭側(cè)位X線片測量觀察，上頜骨發(fā)育輕、中度骨性Ⅲ類錯牙合青少年患者經(jīng)過面框前牽引治療1年后，未經(jīng)施力的下前牙舌側(cè)豎直移位，下前牙根尖牙槽骨厚度治療前后無明顯變化，均較薄，患者在二期治療中要特別注意避免下切牙唇側(cè)牙槽骨骨量的進(jìn)一步丟失。

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