老年患者尿路感染病原菌分布及耐藥性分析

張金蓮，林 超，王佳賀，胡美迪，劉煥兵

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部病房，南昌 330006； 2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院老年病科，沈陽 110004)

老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，免疫力持續(xù)降低，身體各系統(tǒng)器官的功能不斷衰退，常處于長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良和多系統(tǒng)疾病共存的狀態(tài)，以上因素大大增加老年患者尿路感染發(fā)生率[1]。尿路感染多見的病原菌以革蘭陰性菌為主，但長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿和患有尿失禁的患者也有被革蘭陽性菌和真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]。由于早期臨床上不合理使用抗菌藥物，導(dǎo)致許多病原菌產(chǎn)生耐藥，使得抗感染治療效果不佳[3]。本研究通過對(duì)老年患者尿路感染常見病原菌分布特點(diǎn)及其耐藥情況進(jìn)行分析，為改善臨床醫(yī)師診療水平，科學(xué)、合理選擇抗菌藥物提供借鑒，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 來源與方法

選擇2017年1—12月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療、年齡≥60歲且尿培養(yǎng)陽性患者438例。尿培養(yǎng)陽性標(biāo)準(zhǔn)[4]為：1)中段尿培養(yǎng)標(biāo)本為真性細(xì)菌尿或者真菌尿，滿足以下1條即可。①標(biāo)本為膀胱穿刺尿，且尿培養(yǎng)結(jié)果陽性；②導(dǎo)尿管尿培養(yǎng)菌落數(shù)≥108L-1；③清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)≥108L-1；④同一標(biāo)本如果培養(yǎng)出3種及以上菌株，則認(rèn)為標(biāo)本不合格[5]。2)同一位患者在一次住院期間多次培養(yǎng)的相同菌株記為1次，且選擇第一次陽性結(jié)果分析。

1.2 檢測(cè)方法

根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中的規(guī)范[6]，囑患者清洗外陰后，使用統(tǒng)一無菌的尿液標(biāo)本管裝取清潔中段尿，在30 min內(nèi)送檢。采用VITEK2型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定，藥敏試驗(yàn)采用MIC(最小抑菌濃度)法進(jìn)行[7]。結(jié)果根據(jù)CLSI(美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì))2015年指南報(bào)告。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌(標(biāo)準(zhǔn)菌株代號(hào):ATCC25922)、銅綠假單胞菌(標(biāo)準(zhǔn)菌株代號(hào):ATCC27853)、金黃色葡萄球菌(標(biāo)準(zhǔn)菌株代號(hào):ATCC25923)由江西省臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 18.0軟件，將患者基本信息及尿培養(yǎng)相關(guān)結(jié)果錄入Excel表格，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。耐藥率=耐藥菌/菌株數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 病原菌來源科室分布

438株病原菌主要來源分別為泌尿外科97株(22.14%)、腎內(nèi)科42株(9.59%)、神經(jīng)外科41株(9.36%)、老年科21株(4.79%)，見表1。

表1 438株病原菌來源科室分布

2.2 病原菌種類分布

438株病原菌革蘭陽性菌89株，占20.32%，其中前三位分別為屎腸球菌、糞腸球菌、溶血葡萄球菌，分別占7.08%、5.94%和3.20%；革蘭陰性菌344株，占78.54%，主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，分別占40.87%、11.87%；真菌5株，占1.14%。見表2。

2.3 主要病原菌耐藥情況

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，革蘭陽性菌中屎腸球菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、青霉素耐藥達(dá)90%以上；革蘭陰性菌中大腸埃希菌對(duì)氨曲南、氨芐西林、環(huán)丙沙星的耐藥率在60%以上。見表3—4。本研究中納入的真菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本為5株，因數(shù)量較少，未對(duì)真菌行藥敏試驗(yàn)。

表2 438株病原菌種類分布

表2(續(xù))

表3 主要革蘭陽性菌耐藥情況

表4 主要革蘭陰性菌耐藥情況

表4(續(xù))

“-”未行該藥敏試驗(yàn)。

3 討論

尿路感染為臨床上常見的感染性疾病，其臨床癥狀包括明顯或者隱匿的尿路刺激征、排尿不暢等，但真性細(xì)菌尿，即尿培養(yǎng)陽性才是確診尿路感染的最重要依據(jù)。老年患者因高齡、免疫力減低(即其黏膜屏障功能降低)、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳和多病共存狀態(tài)等原因，尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)較其他人群高。

2017年本院老年尿路感染患者尿培養(yǎng)陽性標(biāo)本共納入438株病原菌，納入菌株數(shù)量排名較前的科室是泌尿外科(22.14%)與腎內(nèi)科(9.59%)，這主要與該2個(gè)科室老年患者所罹患的原發(fā)病特點(diǎn)有關(guān)。泌尿外科的患者多因尿路梗阻(如尿路結(jié)石、先天或后天輸尿管狹窄、前列腺增生癥等)、排尿功能異常等原因入院，且治療過程中常需經(jīng)由尿道進(jìn)行手術(shù)和相關(guān)操作(如留置導(dǎo)尿)，使得尿路感染的機(jī)會(huì)大大增加[8-9]。

438株病原菌以革蘭陰性菌為主，占78.54%，此結(jié)果與相關(guān)研究[5,9]一致。革蘭陰性菌主要以大腸埃希菌為主(40.87%)，其所致的尿路感染嚴(yán)重時(shí)甚至可引起尿膿毒癥，繼而導(dǎo)致中毒性休克危及生命[10]。革蘭陽性菌主要以屎腸球菌為主(7.08%)，由于免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用、不合理選擇抗生素等原因，糞腸球菌的感染事件不斷增多[11]。本研究中真菌僅有5株，占納入總數(shù)的1.14%，究其原因，考慮與研究納入的標(biāo)本量較少有關(guān)。

病原菌的耐藥性在不同的標(biāo)本、地域、人群和藥物等方面表現(xiàn)出顯著的差異性[4,12]。我國(guó)衛(wèi)生部門在對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)問題通知中表示，病原菌對(duì)某種藥物的耐藥率一旦超過50%，則使用該藥的治療效果較差，遂需要藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥提高療效。本研究表明，尿培養(yǎng)中屎腸球菌對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、青霉素等藥物的耐藥率達(dá)90%以上，與糞腸球菌相比明顯偏高。近年來，糞腸球菌的感染率不斷攀升，繼而出現(xiàn)的耐藥菌株也使得抗感染治療效果不佳，給患者帶來身體的痛苦和心理、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)[1]。本研究結(jié)果提示，糞腸球菌對(duì)慶大霉素、四環(huán)素、紅霉素的耐藥率已達(dá)50%以上，表明臨床上以上抗菌藥物抗感染治療效果不佳，因此需在藥敏試驗(yàn)的指導(dǎo)下改用合適的抗菌藥以提高療效；尿培養(yǎng)中致病菌溶血葡萄球菌對(duì)阿莫西林、苯唑西林、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、左氧氟沙星等藥物的耐藥率高達(dá)100%，遂建議避免選用上述藥物治療溶血葡萄球菌引起的尿路感染。

尿路感染時(shí)致病菌借機(jī)侵入泌尿道(大腸埃希菌多見)，通過產(chǎn)生生物膜黏附在尿道壁可避開機(jī)體免疫功能的清除作用[13-14]。本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)氨曲南、氨芐西林、環(huán)丙沙星的耐藥率在60%以上，部分菌株質(zhì)粒上攜帶產(chǎn)生ESBLs相關(guān)基因，使其產(chǎn)生相應(yīng)耐藥表型。本研究結(jié)果還顯示，多數(shù)抗菌藥物對(duì)肺炎克雷伯菌的治療效果不佳，包括氨曲南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素種類；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥表現(xiàn)為高耐藥，但對(duì)氨基糖苷類抗生素較為敏感，考慮到阿米卡星的耳、腎毒性較大，因此有聽力障礙或合并腎功能損害的老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎選用該抗生素[15]。本研究中滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的真菌菌株數(shù)量較少，故未行藥敏試驗(yàn)，臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和查閱相關(guān)文獻(xiàn)選擇抗真菌藥進(jìn)行治療。

面對(duì)日益嚴(yán)峻的病原菌耐藥難題，臨床醫(yī)師應(yīng)在日常診療工作中培養(yǎng)和加強(qiáng)規(guī)范抗感染意識(shí)。在經(jīng)驗(yàn)治療的基礎(chǔ)上，仍需要根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素種類，或依據(jù)地區(qū)細(xì)菌耐藥性相關(guān)研究資料治療尿路感染，以減少耐藥事件[4,11]。治療未明確病因和病原菌的尿路感染時(shí)，部分臨床醫(yī)師用藥不規(guī)范，如選擇抗菌藥物不合理，治療療程不足或過長(zhǎng)，藥物劑量未達(dá)到治療劑量或超出治療劑量等問題，以上不規(guī)范的使用抗生素的診療行為不但難以取得滿意的抗感染效果，還易誘導(dǎo)耐藥菌株的生成。因此，在接診尿路感染的老年患者時(shí)，入院后給予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗感染治療的同時(shí)，臨床醫(yī)生更應(yīng)關(guān)注尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整敏感藥物、足療程抗感染治療[16]，但無癥狀性菌尿的老年患者可考慮繼續(xù)觀察，暫時(shí)不需要使用藥物干預(yù)[17]。臨床醫(yī)師需及時(shí)更新尿路感染病原菌的分布和耐藥率的變化情況，有利于科學(xué)合理的選擇有效的抗菌藥物，規(guī)范治療并提高療效，同時(shí)降低耐藥菌生成。

面對(duì)日益嚴(yán)峻的病原菌耐藥難題，臨床醫(yī)師應(yīng)在日常診療工作中培養(yǎng)和加強(qiáng)規(guī)范抗感染意識(shí)。在經(jīng)驗(yàn)治療的基礎(chǔ)上，仍需要根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素種類，或依據(jù)地區(qū)細(xì)菌耐藥性相關(guān)研究資料治療尿路感染，以減少耐藥事件[4,11]。治療未明確病因和病原菌的尿路感染時(shí)，部分臨床醫(yī)師用藥不規(guī)范，如選擇抗菌藥物不合理，治療療程不足或過長(zhǎng)，藥物劑量未達(dá)到治療劑量或超出治療劑量等問題，以上不規(guī)范的使用抗生素的診療行為不但難以取得滿意的抗感染效果，還易誘導(dǎo)耐藥菌株的生成。因此，在接診尿路感染的老年患者時(shí)，入院后給予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗感染治療的同時(shí)，臨床醫(yī)生更應(yīng)關(guān)注尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整敏感藥物、足療程抗感染治療[16]，但無癥狀性菌尿的老年患者可考慮繼續(xù)觀察，暫時(shí)不需要使用藥物干預(yù)[17]。臨床醫(yī)師需及時(shí)更新尿路感染病原菌的分布和耐藥率的變化情況，有利于科學(xué)合理的選擇有效的抗菌藥物，規(guī)范治療并提高療效，同時(shí)降低耐藥菌生成。

綜上所述，本院尿路感染的病原菌分布重點(diǎn)在泌尿外科、腎內(nèi)科和神經(jīng)外科。種類相異的致病菌對(duì)各種抗生素的耐藥率有顯著差異，但主要呈現(xiàn)高耐藥現(xiàn)象。因此，臨床上醫(yī)師給予廣譜抗生素治療老年患者尿路感染的同時(shí)應(yīng)完善尿培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)來選用合理有效的抗生素。本研究主要為住院老年患者尿路感染的治療提供新的參考依據(jù)，有利于指導(dǎo)治療。同時(shí)，本研究也存在一些局限性，如納入的研究對(duì)象較少，缺乏同省份其他醫(yī)院的相關(guān)資料，真菌培養(yǎng)需完善藥敏試驗(yàn)等，需要后期完善和改進(jìn)。