《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》實(shí)施前后上海某醫(yī)院抗菌藥物使用狀況

劉宏煒 方銘

摘要：【目的】評(píng)價(jià)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》實(shí)施前后醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度的變化?！痉椒ā炕仡櫺允占犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》實(shí)施前后（2009—2011，2013—2015）上海某醫(yī)院對(duì)住院患者應(yīng)用抗菌藥物的情況。采用抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）進(jìn)行比較分析?！窘Y(jié)果】《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》實(shí)施后，AUD明顯下降。管理辦法實(shí)施前（2009—2011年）AUD值分別為92.23、83.35、85.45，實(shí)施后（2013—2015年）AUD值分別為67.48、73.94、70.70?！窘Y(jié)論】該醫(yī)院的抗菌藥物使用強(qiáng)度總體下降，少數(shù)藥物使用比較集中，還需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督管理。

關(guān)鍵詞：抗菌藥物；抗菌藥物使用強(qiáng)度；《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

中圖分類(lèi)號(hào)：R978.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18500

抗菌藥物是臨床工作中最常用的一大類(lèi)藥物，是治療各類(lèi)細(xì)菌感染性疾病的主要藥物。規(guī)范合理地應(yīng)用抗菌藥物，一方面可以減少細(xì)菌的耐藥情況，另一方面也可減少藥物的不良反應(yīng)?？咕幬锏膽?yīng)用干預(yù)已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注熱點(diǎn)[1]。為此衛(wèi)生行政部門(mén)于2012年開(kāi)始實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[2]，以安全性、有效性、細(xì)菌耐藥情況以及價(jià)格因素這四個(gè)方面為基本原則，將抗菌藥物的使用進(jìn)行分級(jí)管理。同時(shí)指出完整科學(xué)地反映抗菌藥物強(qiáng)度，加強(qiáng)醫(yī)院藥品管理，對(duì)保證醫(yī)療質(zhì)量有重要意義?？咕幬锸褂脧?qiáng)度（antibacterial use density，AUD）可以對(duì)住院患者暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度做一個(gè)測(cè)算，是評(píng)價(jià)合理使用抗菌藥物的一個(gè)重要指標(biāo)[3]。采用世界衛(wèi)生組織（WHO）的限定日劑量（defined daily dose，DDD）以及《新編藥物學(xué)》第16版推薦的成人平均日劑量確定DDD，計(jì)算抗菌藥物的使用頻率（DDDs）和AUD。為了考量不同地區(qū)的藥物使用情況，在20世紀(jì)60年代WHO引入了DDD這個(gè)概念。DDD作為一個(gè)測(cè)量單位，其定義是用于以治療為目的的成人每日平均維持劑量[4]。AUD作為監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用情況的一個(gè)重要指標(biāo)，AUD數(shù)值增高就意味著不合理使用抗菌藥物的情況增多。2010年抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)公布的我國(guó)抗菌藥物使用的均值為80.1，近年來(lái)，我國(guó)每年的全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案均要求將AUD逐步控制在40以下。

本文就該辦法實(shí)施前后我院住院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度做研究分析。我院為區(qū)域內(nèi)最大的也是唯一的三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，承擔(dān)了全區(qū)主要的醫(yī)療任務(wù)，醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位1150張。2009—2016年平均門(mén)急診病人125.86萬(wàn)人次，出院病人4.27萬(wàn)人次，手術(shù)病人1.62萬(wàn)人次。故在區(qū)域內(nèi)具有一定的代表性。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文資料數(shù)據(jù)采集自我院藥物管理信息管理系統(tǒng)，包括2012年抗菌藥物管理辦法實(shí)施前2009—2011年、實(shí)施后2013—2015年共六年的住院患者應(yīng)用抗菌藥物數(shù)據(jù)（抗真菌藥物和抗結(jié)核藥物及軟膏劑、滴眼劑、滴耳劑等外用制劑未納入）。同期的住院天數(shù)數(shù)據(jù)采集自醫(yī)院病案數(shù)據(jù)系統(tǒng)。2012年為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法逐步過(guò)渡實(shí)施階段，故未納入統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法

分別計(jì)算比較2009—2011年，2013—2015年每年全部住院患者的AUD，分別計(jì)算每年手術(shù)科室與非手術(shù)科室住院患者的AUD，分別計(jì)算每年各個(gè)科室住院患者的AUD，同時(shí)計(jì)算各類(lèi)抗菌藥物使用強(qiáng)度及排序情況。AUD以平均每日每百?gòu)埓参凰牡腄DD數(shù)表示，即DDD/100人/d[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和整理，利用SPSS Statistics 20軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法實(shí)施前后各個(gè)科室的AUD數(shù)據(jù)分為兩組進(jìn)行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各年度抗菌藥物使用強(qiáng)度

在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法實(shí)施之前的2009、2010、2011三個(gè)年度中，全部住院患者的抗菌藥物使用強(qiáng)度分別為92.23、83.35、85.45，而辦法施行之后的2013、2014、2015三個(gè)年度中，全部住院患者的抗菌藥物使用強(qiáng)度分別為67.48、73.94、70.70?？梢钥吹娇咕幏旨?jí)管理后AUD有明顯的下降（見(jiàn)表1）。

2.2 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法實(shí)施前后抗菌藥物強(qiáng)度比較

將各個(gè)科室的AUD數(shù)據(jù)分為兩組，其中2009—2011為第1組，2013—2015為第2組，比較兩組數(shù)據(jù)，兩組AUD分別為139.24±164.39和82.42±66.11，t=2.48，P=0.02。分別比較手術(shù)科室、非手術(shù)科室，其AUD數(shù)據(jù)均有明顯下降（t=2.52，P=0.02；t=3.05，P=0.00）（見(jiàn)表2）。

2.3 各類(lèi)抗菌藥物使用強(qiáng)度及排序情況

第1組年平均AUD值為87，第2組年平均AUD值為70，呈下降趨勢(shì)。其中喹諾酮類(lèi)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物降幅較大，喹諾酮類(lèi)從2009年的16.56下降到2015年的10.50，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)從7.62下降至1.96，一代、二代頭孢類(lèi)的AUD值均有下降趨勢(shì)，但三代頭孢AUD值出現(xiàn)了明顯的上升（見(jiàn)表3）。

2.4 歷年使用強(qiáng)度前10的抗菌藥物

歷年全院AUD前10位的抗菌藥物主要是頭孢類(lèi)，喹諾酮類(lèi)，硝基咪唑類(lèi)，氨基糖甙類(lèi)，林可酰胺類(lèi)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，青霉素類(lèi)。居于首位的均是二代頭孢菌素，但是其AUD指數(shù)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)（見(jiàn)表4）。但是在非手術(shù)科室頭孢他啶與左氧氟沙星的使用強(qiáng)度有所增加，二代頭孢的使用強(qiáng)度出現(xiàn)下降趨勢(shì)（見(jiàn)表5）。而在手術(shù)科室各類(lèi)抗菌藥物的排名變化不大，居前兩位依然是頭孢呋辛針劑與頭孢替安針劑，但其總體的AUD數(shù)值有上升趨勢(shì)（見(jiàn)表6）。

3 討論

抗菌藥物是臨床上運(yùn)用最多的一大類(lèi)藥物，但是近年來(lái)抗菌藥物的使用出現(xiàn)了很多問(wèn)題，尤其是過(guò)度使用抗菌藥物，不僅造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，而且導(dǎo)致更多的耐藥菌的出現(xiàn)，抗菌藥物的使用強(qiáng)度與細(xì)菌的耐藥性存在密切關(guān)系[6]。為此，衛(wèi)生主管部門(mén)于2012年起開(kāi)始實(shí)施抗菌藥物管理辦法，通過(guò)抗菌藥物分級(jí)管理，來(lái)遏制抗菌藥物過(guò)度使用的現(xiàn)象。本醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理辦法。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)嚴(yán)格管理抗菌藥物的使用，抗菌藥物使用強(qiáng)度變化明顯。就全部住院患者來(lái)說(shuō)，在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法施行之前三年中，2009年抗菌藥物使用強(qiáng)度最高達(dá)到了92.23，而嚴(yán)格管理以后的三年中最高是2014年度其抗菌藥物使用強(qiáng)度僅僅是73.94。如果細(xì)分為手術(shù)科室與非手術(shù)科室兩大類(lèi)比較。發(fā)現(xiàn)其抗菌藥物使用強(qiáng)度均有明顯下降。這個(gè)結(jié)果與大多數(shù)醫(yī)院進(jìn)行抗菌藥物使用控制以后的情況類(lèi)似[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)具體到各個(gè)科室，管理前后三年的抗菌藥物使用強(qiáng)度都明顯下降。2009—2011間抗菌藥物使用強(qiáng)度均值為139.24±164.39，2013—2015年間每年均值為82.42±66.11，均值差達(dá)到56.82（t值=2.48，P=0.02），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

具體到各類(lèi)藥物的抗菌藥物使用強(qiáng)度也均有不同程度的下降。其中尤其是喹諾酮類(lèi)藥物由最高17.83下降到9.86。而左氧氟沙星的AUD出現(xiàn)了增長(zhǎng)，這與其他諸如帕珠沙星、加替沙星等喹諾酮類(lèi)藥物的使用受到限制有關(guān)。其他諸如二代頭孢、四代頭孢、青霉素與酶抑制劑復(fù)合制劑等抗菌素均呈現(xiàn)不同程度的下降。但是在非手術(shù)科室三代頭孢的AUD卻出現(xiàn)了增高現(xiàn)象，且集中在頭孢他啶針劑。這個(gè)情況與碳青霉烯類(lèi)藥物，四代頭孢菌素被嚴(yán)格控制使用有關(guān)，同時(shí)我院升級(jí)至三級(jí)醫(yī)院，危重疑難病例增多，三代頭孢的使用權(quán)限被放開(kāi)，故導(dǎo)致其抗菌藥物使用強(qiáng)度增高。在手術(shù)科室頭孢呋辛針劑與頭孢替安針劑依然居于前兩位，在整個(gè)抗菌藥物抗菌藥物使用強(qiáng)度中占有比較大的權(quán)重，因?yàn)檫@類(lèi)二代頭孢藥物常常是圍手術(shù)期抗菌藥物使用中首選藥物。這也表明，如何合理、精確的在圍手術(shù)期使用二代頭孢類(lèi)藥物，是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的一個(gè)重點(diǎn)與難點(diǎn)?？梢詮姆治霾煌中g(shù)部位、手術(shù)切口的圍手術(shù)期用藥入手，分析二代頭孢的使用的合理性，做到合理精確的使用。甲硝唑的抗菌藥物使用強(qiáng)度增長(zhǎng)也與手術(shù)量的增加等因素有關(guān)。同時(shí)在非手術(shù)科室，這些抗菌藥物排名的抗菌藥物使用強(qiáng)度未見(jiàn)明顯變化，與這些科室用藥一直比較規(guī)范等因素有關(guān)。

綜上所述，通過(guò)實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》以后，該院的抗菌藥物使用強(qiáng)度總體上呈現(xiàn)明顯的下降。說(shuō)明通過(guò)積極的管理，可以使得抗菌藥物的使用得到控制。但是一些藥物的依然存在使用率偏高等情況。所以，除了控制使用強(qiáng)度以外，還需要對(duì)于各類(lèi)藥物合理使用做進(jìn)一步的分析工作，力爭(zhēng)改善用藥過(guò)度集中等問(wèn)題。

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（收稿日期：2017-09-18）