“點-線-面”三步法直出綠激光前列腺汽化切除術(shù)治療良性前列腺增生療效觀察

朱 峰，陳帥奇，侯國棟，吳春磊，余沁楠，張會清

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)，河南 衛(wèi)輝 453100)

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH) 是老年男性的常見疾病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP) 一直是國際公認的治療前列腺增生的金標準，但是，隨著激光設(shè)備的不斷更新以及激光技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺激光手術(shù)治療BPH受到越來越多泌尿外科醫(yī)生的重視。本研究回顧性分析了采用“點-線-面”三步法直出綠激光前列腺汽化切除術(shù)(photoselective vaporesection of the prostate，PVRP)治療BPH患者的臨床資料，并與同期行選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)(photoselective vaporization of the prostate，PVP)治療BPH患者的臨床資料進行了對照分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年5月至2017年9月新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的126例BPH患者的臨床資料，其中行“點-線-面”三步法PVRP治療69例(PVRP組)，行PVP治療57例(PVP組)。PVRP組患者年齡63～84(74.3±15.3)歲，前列腺體積(上下徑×前后徑×左右徑×0.52)(79.8±34.9) mL。PVP組患者年齡61～80(69.1±26.9)歲，前列腺體積(68.5±29.7)mL?；颊咝g(shù)前均常規(guī)行經(jīng)直腸前列腺彩色超聲、直腸指診、前列腺特異性抗原測定，可疑病例均行穿刺檢查排除前列腺癌，所有患者常規(guī)行尿流動力學檢查除外神經(jīng)源性膀胱。2組患者的年齡、前列腺體積比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)器械綠激光設(shè)備應(yīng)用北京瑞爾通激光科技有限公司生產(chǎn)的非接觸式綠激光治療系統(tǒng)，額定輸出汽化功率120～140 W，電凝功率60～80 W；鈥激光碎石設(shè)備采用以色列Lumenis HoYAG/NdYAG雙子星激光系統(tǒng)。使用德國Storz公司循環(huán)式前列腺電切鏡及直射光纖專用操作手件，改良側(cè)出光為直出光光纖。

1.3手術(shù)方法術(shù)前均積極治療基礎(chǔ)疾病及合并癥，所有患者達到手術(shù)要求?；颊呷砺樽?，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，連接綠激光系統(tǒng)、電視監(jiān)視系統(tǒng)及電切鏡，在3 000 mL生理鹽水連續(xù)沖洗下，經(jīng)尿道直視入鏡，檢查尿道外括約肌、前列腺形狀、精阜、膀胱頸以及雙側(cè)輸尿管口、膀胱內(nèi)情況。合并膀胱結(jié)石患者先采用鈥激光系統(tǒng)將結(jié)石粉碎后沖出。PVRP組手術(shù)方式：(1)點的選擇：以前列腺膀胱頸部及精阜作為解剖標志，不同的前列腺分葉增生選擇的點可有不同，臨床上最常見的選擇點為5、7、12點(主要為中葉或側(cè)葉增生患者)，而對于不規(guī)則分葉增生前列腺患者，術(shù)者建議選擇相鄰增生分葉的膀胱頸部交界點部位作為起始點;(2)線的形成：應(yīng)用120～140 W功率分別從膀胱頸選擇點位置至精阜前方對應(yīng)點位縱行汽化切割連成線，切割形成1條溝槽，溝槽應(yīng)盡可能寬并深達前列腺外科包膜層；(3)層面上的汽化切除：相鄰切割溝槽在精阜近端切一橫行溝槽，形成“外科包膜層面”，緊貼前列腺外科包膜層面內(nèi)側(cè)，應(yīng)用80～100 W 功率逆行汽化切割、鈍性剝離增生分葉的方法，可沿順時針方向或逆行針方向由遠及近汽化切割，不斷擺動鏡鞘從而擴大包膜平面，將相鄰溝槽形成層面上的增生前列腺組織汽化、分割成小塊組織后推入膀胱；在汽化切割時應(yīng)注意保持外科包膜平面延續(xù)性，注意保持清晰的視野，最后應(yīng)用80 W功率沿前列腺包膜層面汽化修整創(chuàng)面并止血。用Ellik沖洗器吸出病理組織并送病理學檢查。膀胱內(nèi)注入生理鹽水300 mL，退鏡后做排尿測試，按壓恥骨上膀胱區(qū)見粗大尿流排出，說明排尿通暢且尿道外括約肌功能正常。術(shù)后留置F20三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗。PVP組患者采用傳統(tǒng)側(cè)出激光汽化術(shù)，步驟如下：連接綠激光操作手件，持續(xù)低壓生理鹽水灌洗，插入光纖，頭端離鏡約1.5 cm，根據(jù)光纖藍色標記定位發(fā)射激光位置，觀察精阜及外括約肌位置，分別順時針或逆時針汽化精阜至膀胱頸部前列腺中葉及兩側(cè)葉至包膜，留置三腔尿管持續(xù)膀胱沖洗。

1.4觀察指標記錄2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后膀胱沖洗時間和導(dǎo)尿管留置時間。術(shù)中出血量測定采用血紅蛋白比值法，出血量(mL)=1 000×V1×ρ1/ρ，ρ1=沖洗液血紅蛋白濃度，V1=沖洗液量(L)，ρ=術(shù)前血紅蛋白濃度；膀胱沖洗液顏色清亮后停止沖洗，停止沖洗2 d后拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后3～6個月復(fù)診，評估2組患者國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、生活質(zhì)量評分(quality of life score，QOL)、最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)及殘余尿量(postvoid residual urine，PVR)，記錄出血、尿道狹窄、尿失禁等術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.12組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后膀胱沖洗時間及導(dǎo)尿管留置時間比較結(jié)果見表1。PVRP組患者手術(shù)時間短于PVP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表12組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后膀胱沖洗時間及導(dǎo)尿管留置時間比較

2.22組患者手術(shù)前后IPSS、QOL、Qmax及PVR比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)前IPSS、QOL、Qmax、PVR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后IPSS、QOL、PVR低于術(shù)前，Qmax高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后IPSS、QOL、PVR、Qmax比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表22組患者手術(shù)前后IPSS、QOL、Qmax及PVR比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05。

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥比較PVRP組患者術(shù)后由于大便干結(jié)導(dǎo)致繼發(fā)性出血 1 例，經(jīng)保守治療后血尿消失，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 1.4%(1/69)；PVP組患者術(shù)后短期尿頻伴尿痛1例，1月后自行緩解，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%(1/57)；2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=11.968，P>0.05)。

3 討論

BPH是老年男性的常見病，TURP過去一直作為前列腺增生治療的金標準[1]，但其圍術(shù)期仍有發(fā)生因出血需輸血治療、前列腺電切綜合征、尿失禁、尿道狹窄、膀胱頸攣縮、逆行射精等并發(fā)癥的可能[2-4]，為進一步提高手術(shù)安全性及患者的生活質(zhì)量，降低手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進患者早期恢復(fù)已成為治療的主要目標。近年來，不同類型的激光手術(shù)系統(tǒng)為BPH的微創(chuàng)治療提供了新的手段，而綠激光前列腺選擇汽化術(shù)因其安全、高效且容易掌握被越來越多的泌尿外科醫(yī)生使用。綠激光是將波長1 064 nm的氖氬激光穿過倍頻晶體(磷酸氧鈦鉀、三硼酸鋰等)使原激光的頻率加倍、波長減半所得的波長為532 nm的肉眼可見激光，其特點是激光能量可以幾乎無衰減地通過沖洗液而選擇性地被富含血紅蛋白的組織吸收，產(chǎn)生足以使組織汽化的熱效應(yīng)，故可高效率地汽化前列腺腺體組織并同時迅速封閉腺體組織內(nèi)的小血管，同時形成1～2 mm的凝固帶，減少創(chuàng)面出血[5-6]。當激光作用于前列腺包膜或腺體內(nèi)纖維組織豐富處時，由于血紅蛋白含量低，汽化效率顯著下降，具有特殊的“包膜識別”功能[7]。

1998年MALEK等[8]首次使用60 W綠激光行PVP治療BPH，隨后80、120、140、180 W的綠激光手術(shù)系統(tǒng)相繼應(yīng)用于臨床，PVP作為一類新的BPH外科治療方式，以其微創(chuàng)、安全等特點逐漸受到重視。傳統(tǒng)PVP采用側(cè)出光對組織進行“刷漆式”汽化，存在手術(shù)時間長、組織殘留、無病理標本等缺點，在一定程度上限制了PVP的應(yīng)用[9]。鐘浩等[10]自主創(chuàng)新了直束綠激光PVP，與傳統(tǒng)側(cè)出光PVP相比，其手術(shù)視野更清晰，可留取病理，術(shù)后效果無差異，為治療BPH提供了一種更為理想的手術(shù)方式，但其仍以汽化為主，導(dǎo)致手術(shù)時間長。GONG等[11]在國際上首次提出直束綠激光PVRP，解決了綠激光在前列腺手術(shù)中手術(shù)時間長等問題，為治療BPH特別是前列腺>80 mL者提供了一種更為理想的手術(shù)方式，但其較長的學習曲線阻礙了它的推廣、普及。鐘瑞倫等[12]采用推鏟式剜除治療大體積前列腺增生患者，療效良好；作者在PVP及PVRP基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗，提出“三溝逆切法PVRP”[13]治療BPH，并取得良好療效。本研究在PVRP基礎(chǔ)上，進一步應(yīng)用“點-線-面”三步法PVRP治療BPH患者69例，并與同期行PVP治療的患者進行對照分析發(fā)現(xiàn)，PVRP組患者手術(shù)時間短于PVP組。本研究中，PVRP組患者術(shù)后繼發(fā)性出血1例，保守治療后出血停止；BPH患者術(shù)后繼發(fā)性出血與腺體殘留、發(fā)生泌尿系感染等因素有關(guān)，還與手術(shù)設(shè)備止血效果不佳、膀胱痙攣、大便干燥等原因?qū)е聞?chuàng)面焦痂脫落有關(guān)。術(shù)后暫時性尿失禁的發(fā)生與前列腺窩局部炎癥水腫、膀胱功能障礙、術(shù)中尿道外括約肌輕度損傷等因素有關(guān)，而永久性尿失禁是由于切割過深損傷尿道外括約肌造成的，PVRP組患者無術(shù)后尿失禁發(fā)生，證明此法使操作界限明確，有防止損傷尿道外括約肌的優(yōu)點。PVRP組患者手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)TURP手術(shù)者，近期隨訪無尿道狹窄發(fā)生，充分說明了這種手術(shù)方式是安全的。術(shù)后3～6個月，PVRP組患者IPSS、QOL、Qmax、PVR較術(shù)前明顯改善，證明此種手術(shù)方式的有效性。

通過臨床應(yīng)用，作者將“點-線-面”三步法PVRP的優(yōu)點及經(jīng)驗總結(jié)如下：(1)根據(jù)前列腺增生不同分葉形態(tài)，將前列腺分割成不同部分，在操作過程中按“點-線-面”三步進行，層次清晰，切除過程高效，并可防止腺體殘留。(2)在操作開始時即進行標志點的標記，操作界限明確，上至膀胱頸，下至精阜，可有效防止損傷尿道外括約肌，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。(3)將綠激光汽化功能與切割功能相結(jié)合，層面上前列腺組織剜切與汽化結(jié)合，且應(yīng)用直束激光能量不需經(jīng)過光纖側(cè)出光裝置折射，激光直接照射增生前列腺組織，減少能量損耗，加快汽化切割效率，縮短手術(shù)時間。(4)“點-點”連線切割形成溝槽應(yīng)盡可能寬，這有助于沖洗液回流，保持視野清晰，減少出血，還便于切割汽化快速到達外科包膜層面。(5)在外科層面上汽化切除前列腺增生組織應(yīng)用功率為80～100 W，可有效避免血管靜脈叢損傷導(dǎo)致的嚴重出血。(6)對于較大的增生前列腺分葉，在完成“點-線-面”分割切除后，可在2點間中線縱行切開前列腺增生組織后分割汽化切除。

綠激光應(yīng)用于前列腺手術(shù)已經(jīng)顯示出其卓越的優(yōu)勢，已被歐洲泌尿外科學會及美國泌尿外科學會推薦代替TURP用于治療BPH[14-15]。隨著綠激光在臨床上的推廣，綠激光治療BPH新的方法將不斷出現(xiàn)?！包c-線-面”三步法PVRP作為一種較好的手術(shù)方法，療效值得肯定，雖然大樣本、長期隨訪資料欠缺，但其手術(shù)適應(yīng)證廣，操作步驟簡單，層面清晰，手術(shù)時間較短，術(shù)后效果良好，其為BPH的微創(chuàng)治療提供了一種更為理想的手術(shù)方式。

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