小針刀結(jié)合美式整脊治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

王 澤 葉才錦 邵加潤 鄒雪文 張啟衛(wèi) 馬俊鋒（彌勒市中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科，云南 彌勒 652399）

腰椎間盤突出癥是1934年由Mixter和Barr首次提出來的，之前對本病的認(rèn)識是認(rèn)為椎間盤突出物是類似“腫瘤樣”疾病。盡管目前對本病在病因、病機、生理、病理、解剖等方面已經(jīng)有了深入而明確的認(rèn)識，但在治療上仍然是困擾臨床的一個常見病，近幾十年來臨床上在治療本病方面雖然探索出了很多的治療方式方法，但是到目前為止仍然未找到治療本病的最佳方式方法，任何一種方法其臨床療效都不是太滿意。本病的治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。該病的西醫(yī)非手術(shù)治療包括藥物治療、物理康復(fù)治療等；中醫(yī)治療主要有中藥內(nèi)服、中藥封包、中藥熏洗、針灸、推拿、牽引等。手術(shù)治療主要有微創(chuàng)介入治療和切開手術(shù)治療兩種方式。保守治療雖能緩解癥狀，改善功能，但存在藥物不良反應(yīng)、治療時間長，療效欠佳，易于反復(fù)發(fā)病等；而手術(shù)治療又面臨治療費用高、手術(shù)損傷大、遠(yuǎn)期療效不好、易復(fù)發(fā)，對高齡患者禁忌證多等問題。在這種情況下需繼續(xù)探尋一種具有價格低廉、操作簡單、不良反應(yīng)小、效果迅速顯著等優(yōu)點的新技術(shù)。20世紀(jì)70年代朱漢章在實踐中以針灸理論為基礎(chǔ)，創(chuàng)造出了小針刀并由此形成了針刀醫(yī)學(xué)。在治療慢性軟組織損傷方面顯示出了其獨特治療效果。20世紀(jì)80年代美式整脊傳入我國，在臨床進行推廣應(yīng)用過程中進一步融入祖國醫(yī)學(xué)的正骨理論及手法，在治療脊柱、關(guān)節(jié)方面同樣顯示了其獨特的治療效果。我科從2011年開始就將兩種方法結(jié)合應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療，經(jīng)過6年的數(shù)千病例臨床門診、住院應(yīng)用觀察，證實小針刀結(jié)合美式整脊治療腰椎間盤突出癥，只要適應(yīng)證選擇合適，臨床療效顯著，是治療腰椎間盤突出癥的又一個可選的好方法。為了進一步證實此療法的有效性，在此選取我院2013年1月至2016年12月收治的臨床確診的660例腰椎間盤突出，應(yīng)用小針刀結(jié)合整脊治療與中西醫(yī)結(jié)合保守治療的療效進行對比回顧，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我院2013年1月至2016年12月收治的腰椎間盤突出癥患者660例，隨機分為治療組（小針刀組）和對照組（中西醫(yī)結(jié)合保守治療組）各330例。治療組，男性194例，女性136例，年齡25～65歲；平均年齡（42.05±10.49）歲，病程1周～15年，平均（5.25±3.74）年；對照組，男性171例，女性159例，年齡26～65歲，平均年齡（42.54±11.45）歲，病程1周～15年，平均（5.32±3.85）年。二組患者在性別、年齡、病程等方面比較無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照2008年中華醫(yī)學(xué)會編著《臨床診療指南—骨科分冊》人民衛(wèi)生出版社腰椎間盤突出診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①癥狀，腰痛和一側(cè)下肢放射痛，可單獨出現(xiàn)，也可同時發(fā)生。②體征，a.脊柱側(cè)凸畸形，活動受限；b.腰部壓痛伴放射痛：患側(cè)棘突旁有局限壓痛點，并伴有向或足部的放射痛；c.直腿抬高或加強試驗陽性。③神經(jīng)系統(tǒng)檢查，L4神經(jīng)根受壓時，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退；L5神經(jīng)根受壓時，小腿前外側(cè)、足背感覺減退，伸及第二趾肌力減退；S1神經(jīng)根受壓時小腿后外、足外側(cè)感覺減退，第3、4、5伸趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。④輔助檢查，X攝片檢查：脊柱側(cè)凸、生理弧度變直或消失、椎間隙變窄，椎體邊緣骨質(zhì)增生。CT或MRI檢查可明確診斷突出程度及部位。

中醫(yī)參照中華人民共和國中醫(yī)學(xué)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（ZYT/001-94）中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)之腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。①多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前多有慢性腰痛史。②常發(fā)于青壯年。③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。④脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟踺反射減弱或消失，踇趾背伸力可減弱。⑥X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病年齡在25～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情急重，神經(jīng)壓迫癥狀明顯，CT或MRI示髓核脫出椎管占位及壓迫明顯；②髓核脫出壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)功能障礙癥狀者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并有心、肝、腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾患的；⑤合并腰椎結(jié)核、腫瘤及局部皮膚外傷感染的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組（小針刀組）

1.4.1.1 針刀松解：①體位：俯臥位，腹部墊枕。②定位：腰骶部三線兩區(qū)定位法，三線指：中線取棘突連線；椎間關(guān)節(jié)連線取中線旁開1.5 cm椎間關(guān)節(jié)連線；橫突尖連線取中線旁開2～3 cm橫突尖連線；兩區(qū)指：中線與椎間關(guān)節(jié)連線的區(qū)域，椎間關(guān)節(jié)連線與橫突尖連線的區(qū)域。臀部及下肢定位法，臀部以臀上皮神經(jīng)筋膜出口卡壓點；梨狀肌上下孔；坐骨神經(jīng)下肢走形區(qū)域的壓痛點。③標(biāo)記定位點：記號筆標(biāo)記定位點。④麻醉：常規(guī)皮膚消毒鋪洞巾后，在定點處用1%的利多卡因從皮膚至針刀操作點逐層局部浸潤麻醉，重點是皮膚、筋膜、骨膜。⑤針刀操作：腰骶部操作，以腰突間隙為中心上述各定位線上、下各取2～3個點，用一次性0.8 mm直徑，長度根據(jù)患者胖瘦及操作部位的深淺選取不同長短的針刀，快速刺入皮膚后調(diào)整刀刃方向使之與肌纖維、神經(jīng)、血管方向平行，邊進針邊感覺增厚的筋膜、結(jié)節(jié)、緊張的韌帶、骨膜等給予松解剝離及切割。各部位操作如下，中線棘間松解法：在患者發(fā)生病變的上下棘突間，刀刃垂直棘間韌帶進針切割棘間韌帶及黃韌各2～3刀，患者感酸脹時出針。椎間關(guān)節(jié)線松解法：刀刃平行棘突中線進針直至小關(guān)節(jié)突，切割松解關(guān)節(jié)囊，針尾向外傾斜貼骨面邊切邊探索下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣松解黃韌帶，針尾向內(nèi)、向上傾斜貼骨面探索上關(guān)節(jié)突外緣松解椎間孔出口后側(cè)。橫突尖線松解法：刀刃垂直橫突進針，松解橫突間韌帶、肌起止點，針尾向外傾斜貼橫突骨面逐步向椎間孔上緣探索松解椎間孔上緣。臀部梨狀肌、皮神經(jīng)走形區(qū)后下松解法：取臀部及疼痛下肢一側(cè)梨狀肌、皮神經(jīng)壓痛點進針，由內(nèi)向外松解皮神經(jīng)及梨狀肌粘連。肢體坐骨神經(jīng)走形區(qū)域壓痛點松解法：垂直壓痛點進針，刀口平行肌肉、神經(jīng)走形方向，松解深淺筋膜。針刀松解同一點間隔5～7 d。

1.4.1.2 整脊手法：針刀松解結(jié)束后，針點消毒后無菌壓迫2 min，結(jié)合患者DR所示的骶髂關(guān)節(jié)、椎間關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)錯位情況，用A.H.T.整體脊椎矯正學(xué)[3]長短腿的診斷方法，仔細(xì)檢查診斷患者骶髂關(guān)節(jié)、椎間關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)移位方向。用整體脊椎矯正的方法從下到上逐一整復(fù)旋轉(zhuǎn)及錯位的骨關(guān)節(jié)及椎體。對于局部肌緊張嚴(yán)重者，先中醫(yī)理筋推拿按摩手法給予幾分鐘局部松解后再用整脊手法整復(fù)。

1.4.2 對照組（中西醫(yī)結(jié)合保守治療）

1.4.2.1 中醫(yī)治療：根據(jù)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)之腰椎間盤突出癥，證侯分類辨證血瘀、寒濕、濕熱、肝腎虧虛證后給予相應(yīng)的湯藥內(nèi)服，每日3次；腰骶熏蒸治療，患者仰臥于熏蒸床上，根據(jù)上述辨證中藥選藥配方后熏蒸腰骶部，每日2次，每次半小時；封包治療，根據(jù)上述辨證中藥選藥配方制成中藥散劑腰骶部局部外敷，每日1次。

1.4.2.2 西醫(yī)治療，①甲鈷胺片2#口服，每日3次；②非甾體類抗炎止痛藥內(nèi)服，我院用雙氯芬酸鈉0.25，口服，每日2次或塞來昔布0.2，口服，每日1次，飯后服用，用藥5 d，有消化性潰瘍、急性胃腸炎癥者不用；③甘露醇250 mL快速靜滴，連用3 d；④痛點封閉治療，用于腰骶及臀部，每次選取壓痛明顯的1～2個，針?biāo)帲呵材蔚?0 mL、利多卡因2 mL、生理鹽水2 mL、維生素B12 1 mL，每周1次，共2次。

1.5 療效觀察

1.5.1 療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中腰椎間盤突出治療效標(biāo)準(zhǔn)擬定，治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作。好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。未愈：癥狀、體征無改善。

1.5.2 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布和方差齊性者采用t檢驗，方差不齊采用秩和檢驗。

2 結(jié) 果

治療組顯效138例，占有41.8%，有效186例，占56.3%，無效6例，占1.8%，總有效率為98.18%。對照組顯效92例，占27.8%，有效160例，占48.4%，無效78例，占23.6%?？傆行蕿?6.36%。兩組患者治療有效率對比中顯示治療組顯效、有顯及總有效率顯著高于對照組，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效的比較

3 討 論

3.1 腰椎局部解剖及生物力學(xué)特性：腰椎椎管及椎間孔的局部解剖，腰椎椎管前有椎體、椎間盤，兩側(cè)有椎弓根，后面是椎板及黃韌帶，內(nèi)含馬尾神經(jīng)、椎管內(nèi)靜脈叢、疏松的結(jié)蒂組織及少量的脂肪組織，神經(jīng)根離開硬膜囊后向下外走行一段距離進入椎間孔，神經(jīng)根離開硬膜后脊髓的被膜逐漸移行為神經(jīng)外膜，這段稱根袖，移行處位于椎管外口并與椎間孔外口的結(jié)締組織結(jié)合在一起，起到保護神經(jīng)根的作用[4]。但是此處的神經(jīng)根缺少纖維膠原，退讓性與伸展性較差，具有較差的吻合性，容易對牽拉與壓迫產(chǎn)生過激的敏感反應(yīng)[5]?，F(xiàn)在局部精細(xì)解剖把椎間孔分為內(nèi)口、中間管以及外口三部分，神經(jīng)根進入椎間孔后前有椎體、椎間盤，后有關(guān)節(jié)突，上、下是椎弓根，椎間孔內(nèi)除神經(jīng)根、動、靜脈、疏松的結(jié)蒂組組織及少量的脂肪組織外還存在著兩個椎間纖維隔，一個分布于內(nèi)部下段連接椎間纖維與關(guān)節(jié)突；一個分布于外口連接椎間盤與橫突，兩個纖維隔把相應(yīng)椎間孔分為兩部分[6]。通過以上局部解剖，我們認(rèn)識到以下幾個問題：①神經(jīng)根在離開椎間孔之前一直在一個狹窄的骨性管道內(nèi)走行。②在走行過程中與血管、結(jié)蒂組織、脂肪組織、纖維隔等組織共存于骨性管道內(nèi)，它們對神經(jīng)、血管起保護作用，但反過來病理狀態(tài)時限制了神經(jīng)的蠕變甚至成為神經(jīng)根的壓迫物。③當(dāng)走行區(qū)的管腔改變超過神經(jīng)自身通過蠕變、延伸或位移等適應(yīng)方式時，就產(chǎn)生了神經(jīng)根受壓的癥狀，如椎間盤突出、椎間關(guān)節(jié)錯移位等情況發(fā)生時容易造成神經(jīng)根受壓。有學(xué)者做過相關(guān)試驗受到外力時人體的神經(jīng)組織會通過調(diào)節(jié)承載面積，進而適應(yīng)外力。也有學(xué)者做過神經(jīng)根袖應(yīng)力下位移及延伸性的試驗，神經(jīng)根袖的位移大部分只有1～2 cm，延長率僅為原長的10%[7]。骨盆梨狀肌、皮神經(jīng)：腰椎間盤突出癥一般臀部都有1～3個壓痛點，但目前沒有病理解剖學(xué)證據(jù)證實壓痛點的產(chǎn)生與神經(jīng)根受累有直接關(guān)系。

3.2 整體脊椎矯正學(xué)對骨關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)識：A.H.T整體脊椎矯正學(xué)對骨與關(guān)節(jié)的半脫位或者說錯位有一套完整的診斷方法及手法復(fù)位方法。根據(jù)椎管及椎間孔的局部解剖認(rèn)同樣證實，骨關(guān)節(jié)的錯、移位直接造成椎管及椎間孔變窄、容積改變，因骨關(guān)節(jié)錯位相應(yīng)的局部軟組織應(yīng)力與隨之發(fā)生改變，局部發(fā)生增生、攣縮、緊張、嵌頓，以上改變壓迫到脊神經(jīng)時，引起疼痛等一系列的病癥。仔細(xì)研究患者X線片不難發(fā)現(xiàn)幾乎所有是患者都有相應(yīng)的棘突偏一側(cè)、椎間隙變窄、骨質(zhì)增生、椎間小關(guān)不對稱、椎體失穩(wěn)等不同表現(xiàn)。

3.3 針刀松解術(shù)結(jié)合整脊手法治療腰椎間盤突出的機制及意義：根據(jù)以上腰椎間盤突出癥的解剖及力學(xué)認(rèn)識，患者有腰椎間盤突出癥的癥狀時說明患者神經(jīng)根受壓了，而且不能通過自身的蠕變、延伸或位移等來適應(yīng)壓迫。我科在實踐中用三線二區(qū)定位法進行定位針刀松解，其目的就是讓神經(jīng)根周圍的軟組織由緊張變?yōu)樗沙冢故址ǖ哪康木褪亲屽e、移位的骨與關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，從而恢復(fù)其正常的骨性管道的容積。以上兩種方法配合使神經(jīng)根從骨性到軟組織性壓迫都得到了解除，從而實現(xiàn)了對腰椎間盤突出的治療目的。在小針刀松解的基礎(chǔ)上用美式整脊的方法進行脊椎整脊，優(yōu)點就是在軟組織經(jīng)過小針刀松解解除局部緊張，更利于整復(fù)椎間關(guān)節(jié)半脫位；而骨關(guān)節(jié)錯位整復(fù)后相應(yīng)椎間關(guān)節(jié)韌帶、筋膜及相關(guān)肌緊張狀態(tài)得過到進一步的緩解。因此兩種方法結(jié)合治療腰椎間盤突出癥效應(yīng)是相加的。

4 小 結(jié)

綜上所述，采取的小針刀松解結(jié)合整脊的方法，就是在局部軟組織松解的基礎(chǔ)上整復(fù)骨關(guān)節(jié)的錯位，從整體與局部、從軟組織性到骨性對患者的神經(jīng)根進行減壓，解除神經(jīng)根的軟組織性、骨性壓迫，增加神經(jīng)根走行區(qū)的骨性容積從而增大神經(jīng)根的蠕變率及延伸性，從而解除患者的病痛。當(dāng)然不可否認(rèn)的是對于諸如髓核完全脫入椎管、突出伴椎管狹窄等的患者仍需要手術(shù)治療。因此小針刀松解結(jié)合整脊治療腰突癥只要適應(yīng)證選擇適當(dāng)仍然是治療腰突癥的一個好方法，尤其是在基層值得推廣應(yīng)用。

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