低分子肝素鈣聯(lián)合拜阿司匹林治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床觀察

丁 輝

（大連盛和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116600）

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過(guò)1 h，最長(zhǎng)不超過(guò)24 h[1]。是缺血性卒中最重要的危險(xiǎn)因素，早期對(duì)TIA患者進(jìn)行合理有效的治療可以減少發(fā)展為腦梗死的概率，對(duì)2015年5月至2017年1月收治的64例TIA患者，分別采用低分子肝素鈣和拜阿司匹林的聯(lián)合治療及單用拜阿司匹林治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用低分子肝素鈣聯(lián)合拜阿司匹林治療的觀察組的療效明顯優(yōu)于單用拜阿司匹林的對(duì)照組?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2015年5月至2017年1月收治的住院患者，經(jīng)篩選共有64例患者符合要求，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組共32例，男性19例，女性13例，年齡42～78歲，平均年齡為56.8歲；對(duì)照組共32例，男性18例，女性14例，年齡39～81歲，平均年齡為54.6歲。所有入選TIA患者均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議指定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和磁共振檢查排除腦出血和腦梗死等疾病，凝血四項(xiàng)正常，近期無(wú)活動(dòng)性消化道潰瘍及出血史等抗凝禁忌。

1.2 治療方法：兩組患者均常規(guī)給予調(diào)脂、降壓、改善循環(huán)、調(diào)血糖等對(duì)癥治療。對(duì)照組給予拜阿司匹林片0.2，每天1次，口服。觀察組在此基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣注射液5000 U，每天2次，皮下注射，連用10 d。

1.3 觀察指標(biāo)：①分別于治療前及治療后10 d對(duì)兩組患者的APTT、PT、PLT等凝血指標(biāo)進(jìn)行比較。②觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)判。顯效：治療7 d停止發(fā)作；有效：治療7 d發(fā)作次數(shù)減少，14 d停止發(fā)作；無(wú)效：治療14 d后仍有發(fā)作；惡化：發(fā)展為腦梗死。將顯效率加上有效率視為總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用是SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即為有顯著差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較：觀察組TIA顯效率及總有效率顯著高于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療14 d后臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較：治療前兩組的APTT（活化凝血活酶時(shí)間）、PT（凝血酶原時(shí)間）、PLT（血小板計(jì)數(shù)）三項(xiàng)觀察指標(biāo)之間不存在顯著差異（P＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組的APTT（活化凝血活酶時(shí)間）、PT（凝血酶原時(shí)間）、PLT（血小板計(jì)數(shù)）三項(xiàng)觀察指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較（±s）

注：該組與治療前比較*P＜0.05；與觀察組同時(shí)間段比較，#P＜0.05

組別 時(shí)期 APTT PT PLT(×109)觀察組(32例) 治療前 34.1±1.8 11.4±1.3 220.1±25.3治療后 44.3±2.9* 15.4±1.3* 205.6±27.8對(duì)照組(32例) 治療前 33.8±1.8 11.7±1.2 223.3±27.8治療后 33.5±1.7# 11.9±1.2# 225.1±24.8

2.3 兩組不良反應(yīng)比較：兩組患者均于治療后復(fù)查頭顱CT，均未發(fā)現(xiàn)腦出血；觀察組出現(xiàn)低分子肝素注射部位局部皮下淤血1例，牙齦出血1例。對(duì)照組出現(xiàn)牙齦出血1例。兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是缺血性腦血管疾病中較常見(jiàn)的一種。短暫性腦缺血發(fā)作是由動(dòng)脈狹窄、血流動(dòng)力學(xué)變化、血液成分異常、心臟疾病、動(dòng)脈粥樣硬化等多因素引發(fā)的一種臨床綜合征。該病的發(fā)病機(jī)制主要包括：一是微栓塞學(xué)說(shuō)；二是血液成分改變（血液黏度增高等），如纖維蛋白含量增高；三是顱內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄，此時(shí)血壓波動(dòng)會(huì)對(duì)原有的依靠側(cè)支循環(huán)而維持的腦部區(qū)域出現(xiàn)缺血現(xiàn)象；四是鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈狹窄甚至閉塞導(dǎo)致椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈出現(xiàn)盜血。臨床研究發(fā)現(xiàn)，短暫性腦缺血發(fā)作患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生情況較普通群體普遍升高，其導(dǎo)致的血管腔狹窄甚至閉塞，會(huì)造成易損斑塊或血流血流動(dòng)力性末梢低灌注受血流的沖擊引起栓子破損而脫落，形成微栓塞，進(jìn)而產(chǎn)生短暫性腦缺血發(fā)作疾病[2]。短暫性腦缺血發(fā)作有可能演變?yōu)槟X卒中，當(dāng)TIA發(fā)作后，發(fā)生腦卒中疾病的概率為4%～8%[3]。所以對(duì)TIA患者進(jìn)行積極有效的干預(yù)治療是十分重要和必要的。目前對(duì)于ABCD2≥4分的高危TIA患者，目前較共識(shí)并在指南中給予推薦的治療是阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療；而對(duì)于ABCD2＜4分的中低危的TIA患者多采用抗血小板聚集如阿司匹林或者氯吡格雷的單藥治療，或者一種抗血小板聚集藥物聯(lián)合奧扎格雷鈉治療等，但是對(duì)無(wú)論中、低、高危的TIA患者如何采用更有效的治療方案，目前都在積極臨床探索中?；谏鲜鰧W(xué)術(shù)理論采用抗凝加抗血小板聚集的聯(lián)合治療的探索顯得尤其重要。

目前在臨床中常用的抗血小板聚集藥物是阿司匹林，屬于當(dāng)前研究頗多以及得到較為肯定的藥物，阿司匹林的作用在于對(duì)患者的血小板環(huán)氧化酶-1的抑制，進(jìn)而對(duì)TXA2的合成會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的抑制作用，由于具有阻礙內(nèi)皮細(xì)胞的氧化酶，阻礙了前列環(huán)素的合成，能夠在抗血小板聚集方面發(fā)揮著作用，使血小板聚集得以降低[4-5]。低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類相對(duì)分子質(zhì)量較低的肝素。而且低分子肝素具有注射吸收好、半衰期長(zhǎng)、生物利用度高、出血不良反應(yīng)少，無(wú)需實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)。低分子肝素在治療缺血性疾病中具有如下特點(diǎn)：①由于相對(duì)分子質(zhì)量小，與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）形成復(fù)合物后，與Ⅹa結(jié)合選擇性高，因而選擇性抑制Ⅹa活性（一分子Ⅹa可催化大約1000分子凝血酶生成），而對(duì)Ⅱa及其他凝血因子作用較弱，不影響已形成的凝血酶，殘存的凝血酶足以保證初級(jí)止血功能，所以抗血栓作用強(qiáng)，抗凝作用弱。②還能刺激血管內(nèi)皮釋放纖溶酶原激活物，增強(qiáng)纖維蛋白酶降解，減弱纖維蛋白原對(duì)紅細(xì)胞、血小板的聚集橋聯(lián)作用，從而抑制血液有形成分聚集，減少血液高凝和高黏滯狀態(tài)[6]。而抗血小板藥物與抗凝藥物相互聯(lián)合使用可以有效抑制血栓蔓延，控制短暫性腦缺血發(fā)作疾病的發(fā)作，減少并發(fā)癥發(fā)生。

本文通過(guò)對(duì)64例短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)行臨床療效觀察，通過(guò)觀察兩組治療的總有效率，發(fā)現(xiàn)觀察組（低分子肝素和拜阿司匹林聯(lián)合治療組）治療的總有效率（93.8%）明顯高于對(duì)照組（單用阿司匹林組）治療的總有效率（71.9%），P＜0.05，具有顯著差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；通過(guò)觀察兩組治療前后的APTT（活化凝血活酶時(shí)間）、PT（凝血酶原時(shí)間），發(fā)現(xiàn)治療后觀察組的APTT（44.3±2.9）、PT（15.4±1.3）指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組治療后的APTT（33.5±1.7）、PT（11.9±1.2），P＜0.05，且優(yōu)于治療前觀察組的PT（34.1±1.8）、APTT（11.4±1.3），P＜0.05，上述凝血指標(biāo)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療期間，低分子肝素鈣聯(lián)合拜阿司匹林治療的觀察組未出現(xiàn)腦出血以及過(guò)敏等并發(fā)癥，只出現(xiàn)注射部位局部皮下淤血1例，牙齦出血1例，不良反應(yīng)輕微，提示低分子肝素鈣聯(lián)合拜阿司匹林治療短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）安全、有效，值得臨床應(yīng)用。

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