李雯睿
(遼寧省錦州市婦嬰醫(yī)院,遼寧 錦州 121000)
宮腔內(nèi)殘留發(fā)生于各種流產(chǎn)(藥流、人流、自然流產(chǎn))、引產(chǎn)和足月產(chǎn)后。包括絨毛、蛻膜、胎盤和凝血塊殘留。因易發(fā)生陰道流血和感染,及時診斷具有重要臨床意義。本文總結(jié)了殘留物的各種圖像特征,旨在提高診斷率。
1.1 一般資料:本組回顧性分析了2014年8月至2016年8月60例婦科門診、住院患者的臨床資料,均經(jīng)刮宮病理證實。年齡20~38歲,其中有多次人流史5例,臨床癥狀是陰道流血和術(shù)后未見絨毛或胎盤排出不全。
1.2 方法:儀器Philip-IU22,探頭頻率3.5 MHz (陰式探頭頻率8 MHz),在下腹部行多方位掃查,必要時用陰式檢查,重點觀察宮腔內(nèi)是否有異?;芈暫捅陂g異常團塊。用CDFI和PW觀察血流分布情況和測量RI,并結(jié)合血尿HCG值及臨床資料進行總結(jié)分析。
2.1 圖像特征與分型:Ⅰ型蛻膜殘留型10例;Ⅱ型絨毛殘留型30例,合并一側(cè)卵巢囊腫8例;Ⅲ型宮頸流產(chǎn)型15例;Ⅳ型部分胎盤殘留型3例;Ⅴ型部分胎盤植入型2例。
Ⅰ型蛻膜殘留:子宮增大,蛻膜增厚>15 mm,邊緣規(guī)則,肌層均勻,肌層血管擴張(圖1)。
Ⅱ型絨毛殘留型合并卵巢囊腫:子宮增大,近宮底的宮腔內(nèi)見變形的妊娠囊,張力低,邊界毛糙,囊內(nèi)結(jié)構(gòu)不清卻與蛻膜相連;卵巢內(nèi)見圓形囊性無回聲區(qū)。,邊界清晰,壁薄光滑。
Ⅲ型宮頸流產(chǎn)型:子宮增大,蛻膜>15 mm,于宮頸內(nèi)口處見皺縮、鈍鋸齒狀的妊娠囊,無胎心搏動,妊娠囊與蛻膜相連,宮頸內(nèi)口擴張(圖2)。
圖1 人工流產(chǎn)后不全流產(chǎn)
圖2 宮頸妊娠,宮頸肥大其內(nèi)見妊娠囊,宮體正常
Ⅳ型胎盤部分殘留型:子宮增大,近宮底宮腔內(nèi)見半圓形較強回聲團,與胎盤組織回聲接近。
Ⅴ型胎盤部分植入型:子宮增大,壁間見較強回聲團,回聲欠均勻,胎盤附著處肌層變薄,胎盤后低回聲帶消失。CDFI:胎盤與子宮壁間見血流信號。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型血尿HCG均陽性或弱陽性,Ⅰ型病理證實為蛻膜;ⅡⅢ型病理證實為變性絨毛和蛻膜;ⅣⅤ型病理證實為胎盤組織。
2.2 CDFI分布情況:Ⅰ型為點狀血流信號。Ⅱ型病灶呈“湖泊征”,RI<0.42。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型血流信號呈稀疏點條狀,RI:0.55。卵巢囊腫周邊可見彩色條狀血流信號。
各種流產(chǎn)引起的蛻膜和絨毛殘留是陰道出血時間延長的主要原因,也是臨床醫(yī)師期待解決的問題。本組有絨毛殘留30例,CDFI顯示殘留物基底部與宮底局部宮壁檢測到“湖泊”形血流信號,PW為類滋養(yǎng)層血流頻譜(低阻,高舒張期血流頻譜)[1],RI:0.42,清宮證實均見絨毛,其原因是殘留絨毛受孕激素影響有一定活力,仍有擴張的血管,仍能繼續(xù)分泌HCG,在血中保持較高濃度,致使尿中HCG陽性和一側(cè)卵巢黃體囊腫不消失。
Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型病灶血流信號少,Ⅲ型是因為脫落的妊娠囊位于宮頸內(nèi)口處,絨毛離開了宮壁,無擴張血管,殘留的絨毛細胞無活力,分泌HCG少;Ⅳ、Ⅴ型部分殘留和植入的胎盤因血管細小,血流緩慢,致使CDFI不能檢出血流信號。本組ⅣⅤ胎盤殘留和植入均有多次刮宮史,造成內(nèi)膜損傷形成瘢痕,使胎盤部分與宮壁粘連或植入宮壁。
胎盤殘留應(yīng)與宮腔息肉、黏膜下肌瘤相鑒別。后二者無流產(chǎn)史,團塊呈乳頭狀和圓形,CDFI呈“彩環(huán)征”,RI>0.55。胎盤植入應(yīng)與惡性葡萄胎和絨癌鑒別,后者HCG值高,宮壁局限性病灶呈蜂窩樣,CDFI呈五彩鑲嵌彩球狀、片狀的血流信號,RI<0.4,其病理是因為惡葡侵蝕宮壁,宮壁出現(xiàn)大量擴張的血管,形成動靜脈瘺、血竇池[2]所致。宮頸流產(chǎn)與宮頸妊娠鑒別,后者宮體正常,內(nèi)膜正常,宮頸膨大呈圓形,宮頸內(nèi)口關(guān)閉,其內(nèi)見偏心的圓形妊娠囊回聲,CDFI囊壁周邊見滋養(yǎng)層血流信號及頻譜。
總之,超聲能清晰顯示宮內(nèi)殘留物的形態(tài)和大小,還能用CDFI提供的異常血流信號對病灶給予準確定位,為臨床醫(yī)師選擇治療方案提供了科學(xué)依據(jù)。陰式超聲因為頻率高,又能直接接近靶器官,使病灶顯示更清晰,可作為首選診斷方法[3]。
[1] 常才,戴晴,謝曉燕.婦產(chǎn)科超聲學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.
[2] 陳常佩,陸兆齡.婦產(chǎn)科彩色多普勒診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.
[3] 唐軍.婦科疾病的超聲診斷與鑒別診斷[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2006.
[4] 馬燕,徐金霞,岳錦春,等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留物的診斷價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2003,19(6):452-454.