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    Chiari畸形Ⅰ型硬腦膜重建術(shù)后腦脊液漏原因及治療策略

    2018-03-23 23:55:16毛劍男梁維邦趙寅濤
    關(guān)鍵詞:硬膜腦膜小腦

    毛劍男,徐 武,金 偉,梁維邦,趙寅濤

    南京鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)外科,江蘇 南京 210000

    Chiari畸形的主要病理特點(diǎn)為小腦扁桃體疝入上段頸椎椎管內(nèi)。患者多伴脊髓空洞癥,Chiari畸形亦是引起脊髓空洞癥的常見原因[1]。根據(jù)小腦扁桃體下疝的不同程度、腦干是否受壓下移、是否合并脊柱裂及小腦是否出現(xiàn)發(fā)育障礙共分為4型[2]。臨床多表現(xiàn)為枕頸部疼痛、視物模糊、肩胛部感覺分離、肌肉萎縮、步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、頭痛、嘔吐等。外科手術(shù)治療針對有明顯臨床癥狀者,其目的主要為后顱窩減壓,同時(shí)行硬腦膜重建,為受擠壓的小腦及腦干釋放部分空間。但此治療方式術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥為腦脊液漏,輕者出現(xiàn)傷口延遲愈合、不愈合,重者有可能進(jìn)一步發(fā)展成假性腦膜腦膨出、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦疝等威脅患者生命;部分患者需二次修補(bǔ)手術(shù)漏口,延長了患者住院時(shí)間,增加治療費(fèi)用,加重患者負(fù)擔(dān),造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。因此,本研究針對可能引起腦脊液漏的原因(包括手術(shù)相關(guān)及術(shù)后康復(fù)過程相關(guān))加以分析并提出可能的應(yīng)對方案?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 回顧性分析南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科自2013年12月至2017年12月收治的25例Chiari畸形Ⅰ型患者的臨床資料,所有患者入院后行后顱窩硬腦膜重建術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。其中,男性11例,女性14例;年齡22~61歲,中位年齡41歲;臨床癥狀包括枕頸部不適9例,頭痛8例,視物模糊2例,肌肉萎縮3例,步態(tài)不穩(wěn)2例,感覺分離1例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者行后顱窩3.0T MRI檢查,矢狀位下小腦扁桃體下端變尖呈舌形突入上位椎管內(nèi);(2)有明顯臨床癥狀,如頸肩部疼痛難忍、雙手肌肉萎縮影響生活、頭痛等。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎疾病、血液病、惡性腫瘤病史者;(2)處在妊娠期者;(3)有嚴(yán)重精神疾病病史者;(4)治療依從性差者;(5)有糖尿病病史者。

    1.2 手術(shù)方法 所有患者行氣管插管全麻,取俯臥位置,頭架將患者頭部固定,使患者頭部盡量前伸。沿患者枕頸部正中縱行切開,逐層切開各層肌肉、筋膜,顯露下項(xiàng)線以下的枕骨鱗部及C1后弓及C2棘突。切除上項(xiàng)線下部分枕骨,擴(kuò)大形成骨窗,使枕大孔兩側(cè)至中線距離約1.5 cm,咬除寰椎后弓2.0~2.5 cm,視小腦扁桃體下陷程度決定是否打開樞椎,松解寰枕筋膜,“Y”形剪開硬膜,小心分離硬膜與蛛網(wǎng)膜的粘連。取皮下自體筋膜或人工硬膜補(bǔ)片用5-0 Prolene線連續(xù)鎖邊嚴(yán)密縫合修補(bǔ)硬膜缺口。查無明顯出血后放置硬膜外引流,依次縫合皮膚、肌肉各層。手術(shù)結(jié)束后,硬膜引流管常規(guī)放置2~3 d,傷口周圍另取切口引出,引流口處預(yù)留縫合線一根,以便拔除引流管后緊閉引流口。術(shù)后抗生素預(yù)防感染約7 d[3]。

    2 結(jié)果

    本組共25例Chiari畸形Ⅰ型硬腦膜重建術(shù)后腦脊液漏患者,其中,滲漏出現(xiàn)時(shí)間1~3 d者10例(40%),4~6 d者8例(32%),7~10 d者6例(24%),11~15 d者1例(4%);滲漏位于枕骨粗隆附近者18例,位于上頸椎附近者7例,本組無引流管口漏者。所有患者臨床表現(xiàn)主要為包扎敷料滲濕,手術(shù)切口或縫線針孔滲出清亮無色或淡紅色液體,傷口附近多次抽出淡紅色液體且每次抽取量未見明顯減少。其中,較嚴(yán)重的6例患者行手術(shù)治療(腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)),預(yù)后較好;其余19例行保守治療(傷口清創(chuàng)換藥、抽取皮下積液、敷料加壓包扎、腰大池置管引流腦脊液、變換體位等),15例獲得較好預(yù)后,另4例保守治療后仍存在少量皮下積液,長期隨訪積液無明顯增多,無明顯臨床癥狀。

    3 結(jié)論

    Chiari畸形Ⅰ型患者硬腦膜重建術(shù)后腦脊液漏臨床較常見,其發(fā)生與多種因素相關(guān)。手術(shù)改變硬腦膜周圍生理解剖結(jié)構(gòu)使硬腦膜完整性遭到破壞,同時(shí),硬腦膜縫合方式、硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)應(yīng)用修補(bǔ)材料種類、手術(shù)顯露時(shí)間、是否逐層致密縫合傷口、術(shù)后傷口敷料包扎松緊度、患者體位是否使傷口一直受壓、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后換藥傷口滲漏是否能早發(fā)現(xiàn)早治療等是Chiari畸形Ⅰ型硬腦膜重建術(shù)后腦脊液漏發(fā)生、發(fā)展最直接影響因素。多數(shù)患者經(jīng)保守治療可獲得較好預(yù)后,少數(shù)患者則需二次手術(shù)修補(bǔ)漏口,極少數(shù)患者長期存在少量皮下積液,但無臨床癥狀,可持續(xù)隨訪觀察。

    目前,Chiari畸形的發(fā)病機(jī)制尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為,其與嬰兒期的發(fā)育障礙有關(guān),脊神經(jīng)發(fā)育異常、顱后窩狹小導(dǎo)致小腦扁桃體下疝至上位頸椎椎管內(nèi),后顱窩容量顯著減小是其主要原因[4-5]。對于有臨床癥狀者,首選治療方法為手術(shù),目的是解除脊髓壓迫,使腦脊液循環(huán)通路得以恢復(fù)正常,但并不能從根本上使已受損傷脊髓功能恢復(fù),只是減緩疾病的進(jìn)展過程。手術(shù)方法主要為后顱窩減壓釋放空間,但對于具體的減壓范圍是有爭議的。大范圍后顱窩減壓手術(shù)效果明顯[6];但也有學(xué)者認(rèn)為小范圍減壓也能達(dá)到治療目的,并且,還減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率[7]。手術(shù)后一旦發(fā)生手術(shù)切口腦脊液滲漏不但影響傷口愈合,更嚴(yán)重的是有可能進(jìn)一步引起顱內(nèi)感染,嚴(yán)重情況下威脅患者生命。理論上,打開硬膜的面積越小,術(shù)后發(fā)生腦脊液滲漏的風(fēng)險(xiǎn)就越低,但減壓面積要適中,不能僅依靠減小打開硬膜的面積來降低術(shù)后腦脊液滲漏概率,這樣有違手術(shù)初衷。

    對于治療方式的選擇,為了降低腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)建議選擇硬膜劈開術(shù),即只去除硬膜外層。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,硬腦膜劈開治療Chiari畸形安全并且有效,影像學(xué)檢查顯示后顱窩減壓效果滿意[8-10]。由于硬膜表面存在血管,術(shù)中進(jìn)行電凝止血會使硬膜皺縮,導(dǎo)致縫合硬膜時(shí)局部張力增大,因此,應(yīng)減少電凝止血次數(shù)或者降低電凝的能量??p合硬膜時(shí)最好采用5-0 Prolene無損傷縫線連續(xù)鎖邊縫合,這樣硬膜受力均勻,降低硬膜撕裂風(fēng)險(xiǎn),在將要縫合結(jié)束時(shí)預(yù)留兩針,向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)沖入生理鹽水,檢查是否有滲漏[11]。對于硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)材料可以選擇自體筋膜,也可選擇生物材料[12]。

    硬膜重建完成后有條件時(shí)可應(yīng)用生物膠進(jìn)一步封閉硬膜,盡可能減少腦脊液滲漏的可能性[13]。對于硬膜外的肌肉、筋膜、皮下各層,應(yīng)致密全層縫合。術(shù)后患者理想狀態(tài)下最好取俯臥位,但此做法不現(xiàn)實(shí),所以,盡量選擇側(cè)臥,使傷口不受壓。如術(shù)后在傷口換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)有腦脊液滲漏征兆,要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,盡早清創(chuàng)縫合皮膚漏口;同時(shí),行腰大池置管引流術(shù),及時(shí)化驗(yàn)?zāi)X脊液,以防顱內(nèi)感染發(fā)生[14]。

    臨床上,Chiari畸形Ⅰ型患者硬腦膜重建術(shù)后發(fā)生腦脊液滲漏的概率不高,但上述多種因素(硬膜修補(bǔ)是否應(yīng)用生物膠、是否致密全層縫合、術(shù)后患者康復(fù)過程中配合程度、能否早發(fā)現(xiàn)早治療等)都可能直接或間接影響硬膜重建術(shù)后腦脊液滲漏的發(fā)生,供同道借鑒。

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    (收稿日期:2018-03-27)

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